Вспышка ботулизма в Украине: «инфекционисты-пожарные» и спасение утопающих

Ботулизм в последние дни стал одной из самых горячих медицинских тем. Несмотря на то, что случаи этого тяжелого инфекционного заболевания в Украине регистрировались ежегодно, нынешняя вспышка особенно настораживает медицинское сообщество. Обратимся к цифрам. Согласно статистике Центра общественного здоровья Минздрава, с начала 2017 года ботулизмом заболел 71 украинец, было зарегистрировано 8 летальных случаев. Для сравнения: за весь прошлый год диагноз ботулизм был поставлен 115 раз, 12 человек спасти не удалось.

Сегодняшняя ситуация осложняется тем, что причиной почти половины летальных случаев стала рыба промышленного производства. Как говорят инфекционисты, заражение продуктами, приобретенными в официальных торговых сетях, — это ЧП для любой страны, ведь в таком случае подразумевается массовость заболевания. Если учесть отсутствие в стране главного противоядия — противоботулинической сыворотки, то ситуация выглядит еще более пессимистической.

«С сывороткой против ботулизма суперпроблема, — констатирует замминистра здравоохранения Украины по вопросам европейской интеграции Оксана Сивак (которой пришлось отвечать на множество вопросов «не по теме» во время пресс-конференции о вспышке кори). — Мы можем использовать только зарегистрированные препараты. По состоянию на сегодняшний день ни одной зарегистрированной сыворотки от ботулизма нет. Регистрация российской закончилась в 2014 году. Все наши переговоры с производителями успеха не дали: им финансово это невыгодно, и заставить их регистрироваться (даже по упрощенной процедуре) мы пока не смогли».

По словам чиновницы, есть договоренности с Международным комитетом Красного Креста и ПРООН на получение в ближайшее время гуманитарной помощи. Однако пока ни количество доз сыворотки от ботулизма, ни точные даты поставки неизвестны.

«Еще одна из проблем — у нас мораторий на проверки бизнеса до конца года, — добавляет О. Сивак. — Минздрав не имеет права ни на какие проверки, это ответственность Госпотребслужбы». Однако, по словам замминистра, сегодня служба имеет право проверять только тогда, когда зафиксирован случай отравления каким-либо продуктом из супермаркета. Такая продукция должна быть отозвана и уничтожена по всей стране. «Быстро это не происходит, поэтому имеем случаи заражения по всей Украине», — уточняет чиновница.

По факту вспышки ботулизма в нашей стране прокуратура открыла уголовное производство. Вероятной причиной заболевания нескольких человек в Киевской и Херсонской областях стала продукция одного из предприятий г. Светловодска. Продукцию сняли с реализации, ее производство приостановлено до выяснения обстоятельств, а органами контроля отобраны образцы для лабораторных исследований.

Назад в 90-е

Как отмечают инфекционисты, не нужно быть провидцем, чтобы спрогнозировать подобную вспышку ботулизма. Есть постулат: чем ниже уровень жизни людей, тем выше уровень инфекционных заболеваний. Многие украинцы вновь возвращаются к подзабытому консервированию. Ситуация схожа с девяностыми годами, тогда количество случаев ботулизма также выросло. Однако есть и существенные отличия: в 90-е годы ботулизм подхватывали из продуктов домашнего приготовления, а дефицита сывороток не было.

В те годы в каждом инфекционном отделении (как областных, так и районных) были стратегические запасы сывороток — противостолбнячной, противоботулинической, противодифтерийной. Это был один из самых жестких параметров работы инфекционных стационаров. Сейчас официально зарегистрированных сывороток нет. Достают кто как может: помогают волонтеры, кому-то повезет купить через интернет российскую по более-менее приемлемой цене, кто-то разоряется на польскую — по заоблачной.

Приходит беда, а драгоценное время уходит на поиски спасительной сыворотки. Дело в том, что при ботулизме больному нужно оказывать помощь в первые минуты после установления диагноза: ботулотоксин циркулирует в крови и оказывает свое нейропатологическое действие. Антитоксическая сыворотка нейтрализует действие токсина только в случае, если он находится в крови. Если время упущено и токсин связался с тканями, нейтрализовать его уже нельзя даже сывороткой.

В сложившейся ситуации в непростое положение попадают и врачи. С одной стороны, им нужно спасать человека, балансирующего на грани жизни и смерти, с другой — идти на риск.

«Сейчас в ужасном состоянии также и медперсонал, — сетует Ольга Голубовская, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А. Богомольца. — Если используется незарегистрированный иммунобиологический препарат, мы должны быть уверены, что он правильно хранился. Такой уверенности нет. Где люди достают сыворотку — кто его знает. Медперсонал несет юридическую ответственность. Например, человек может погибнуть из-за анафилактического шока после введения сыворотки. В дальнейшем врача могут обвинить в том, что он использовал сыворотку, которая хранилась непонятно где, был нарушен температурный режим».

Инфекционисты также замечают, что в Украине нет и противодифтерийной сыворотки. Если в случае с ботулизмом это все же единичные случаи заболевания, то дифтерия передается воздушно-капельным путем — как грипп. И вспоминают эпидемию 1993–1994 годов, когда смертность достигала 10%. Притом что тогда дефицита сыворотки от дифтерии не наблюдалось.

Спасение утопающих, или Все, что нужно знать о ботулизме

Возбудитель ботулизма — палочка Clostridium botulinum — находится везде и всюду, много ее в почве. При малейшей концентрации кислорода клостридии переходят в споровую форму, которая не может синтезировать самый сильный из всех известных в природе ядов. В анаэробных (без кислорода) условиях споры прорастают в вегетативную форму, которая и продуцирует токсин. Ботулотоксин в 325 тыс. раз сильнее яда гремучей змеи. Заражающая доза идет на молекулы, 1 мг этого вещества способен убить 2 млн человек.

Попадая в организм, ботулотоксин вызывает тяжелое поражение нервной системы, прогрессирующий паралич, острую дыхательную недостаточность и смерть. Летальность в случае несвоевременного начала лечения составляет 60%. В том случае, если диагноз поставлен вовремя и начата адекватная терапия, вероятность летального исхода падает ниже 5%.

Многие из нас ошибочно полагают, что возбудитель ботулизма прячется лишь в консервированных продуктах. Каким образом он развивается в вяленой рыбе? В рыбе гипотетически возможно создание анаэробных условий. Даже если одна клостридия начнет прорастать из спор — этого достаточно для заражения. Палочки ботулизма находятся в кишечнике, а оттуда диффундируют в мясо.

Учитывая отсутствие специфических сывороток, этим летом врачи настоятельно не рекомендуют употреблять вяленую, соленую рыбу, в том числе купленную в магазинах. Если все же вы не можете удержаться от покупки вяленой рыбы, берите только потрошеную. Не ешьте ребрышки, отдайте предпочтение спинке — вероятность заражения меньше. Палочки ботулизма прекрасно могут себя чувствовать также в колбасах, в продуктах в вакуумной упаковке — особенно опасны домашняя колбаса, кровянка. Уничтожить споры можно только автоклавированием.

Вряд ли хозяйки откажутся от консервации огурцов, помидоров, тушенки и т. п. Но есть простые правила, которые спасают жизнь. Ботулотоксин, как и любой белок, разрушается при нагревании. Поэтому, открыв банку с домашней консервацией, прокипятите содержимое минут 10–15. Часто заражаются консервированными грибами, так как смыть споры с грибов нелегко. Если же грибы прокипятить перед подачей на стол, сколько бы там ни было ботулотоксина, он полностью инактивируется.

Немногие знают, что ботулизм есть даже у грудных детей. Однако в Украине ни один случай зарегистрирован не был. Например, в США допускают, что ботулизм является основной причиной синдрома внезапной смерти детей до года. Считается, что у детей, в отличие от взрослых, спора палочки ботулизма может прорастать в кишечнике в вегетативную форму.

Для детей источником заражения может быть также мед. Педиатры запрещают давать малышам до года мед не потому, что это сильный аллерген, а потому, что он может быть источником ботулизма.

Симптомы, которые должны насторожить. Инкубационный период составляет от нескольких часов до нескольких недель. Коварность ботулизма в том, что, как правило, нет ни температуры, ни выраженной рвоты. Главные настораживающие симптомы — нарушение зрения, перед глазами появляется сетка, вуаль, нарушается зрение вблизи. Показательный тест: человек не может прочитать текст, вначале мелкие буквы, а позже и крупные. Далее нарушается акт глотания, появляется гнусавость голоса. Самое грозное — нарушение дыхания. Вы должны обязательно обратиться к врачу, если вдруг заметили нарушение зрения, комок в горле, изменение голоса.

Диагностика. В настоящее время стандартным методом диагностики ботулизма является тест на лабораторных мышах (занимающий несколько дней), когда присутствие токсина в сыворотке крови больного выявляют, вводя ее в организм животных. Если у грызунов развиваются симптомы заболевания и они погибают, тест считается положительным. Однако этот метод, помимо излишней длительности, часто бывает неточным при относительно низкой концентрации яда в крови. Не так давно появились экспресс-тесты на ботулизм.

Лечение. Основным методом терапии является введение противоботулинической сыворотки. Вначале берется кровь для анализа на самые распространенные типы токсинов ботулизма — А, В и Е. После этого, не дожидаясь результатов (они делаются в течение нескольких дней), вводится поливалентная сыворотка. В дальнейшем (при необходимости введения повторных доз) вводится нужный тип сыворотки по результатам исследования.

Что делать?

Пока Минздрав говорит, что ищет варианты выхода из сложившейся ситуации, хочется напомнить, что в 2015 году, когда была аналогичная проблема с сыворотками от укусов змей, пауков, столбняка и ботулизма, было выдано разовое разрешение на ввоз незарегистрированных препаратов из Польши. То есть несертифицированные препараты все же могут попадать и использоваться в Украине абсолютно легально. Все ли завезенные сыворотки были использованы, как распределены — узнать не удалось.

-->-->

Интересно, что, например, в Одесской области проблем с сывороткой от ботулизма нет. «У нас есть свои запасы, которые сохранились с прошлых лет», — говорит начальник управления здравоохранения Одесской облгосадминистрации Вячеслав Полясный. По словам чиновника, в 2015 году, принимая во внимание проблемы с централизованными поставками ботулинистического антитоксина (сыворотки), по инициативе департамента здравоохранения Одесского городского совета было закуплено и передано в городскую клиническую инфекционную больницу 50 доз сыворотки от ботулизма польского производства со сроком годности до апреля 2018 года.

В заключение хотелось бы отметить, что вспышки ботулизма наблюдаются во многих странах. Важно не количество вспышек, а способность их контролировать. Развитые страны благополучны в плане инфекций не потому, что их там нет априори, а потому, что государство выделяет огромные деньги на их сдерживание. Сейчас это особенно важно помнить при реформировании многострадальной украинской медицины, ведь инфекционные болезни — это дотационная сфера медицины. Инфекционистов часто сравнивают с пожарными. И если пожарным платить только за потушенные пожары, боюсь, мы останемся на пепелище.