Украина: состояние здоровья в преддверии медицинской реформы

Состояние дел в системе здравоохранения Украины давно вызывает, мягко говоря, обеспокоенность как у общественности, так и у медиков. Продолжительность жизни в Украине в среднем на 10–12 лет меньше, чем в странах Европы. В 2013 г. наша страна вышла на второе место в мире по показателю смертности (количество смертей на 1000 человек). За последние 13 лет, прошедшие со времени проведения всеукраинской переписи населения (в 2001 году), нас стало меньше на 5,5 млн. Сегодня мы стоим у края пропасти, и если не предпринять неотложных, продуманных и системных мер по реформированию здравоохранения, эта тенденция продолжится.

Что представляет собой украинская медицина сегодня и что привело к столь плачевным результатам? Система здравоохранения нашей страны построена по модели Семашко. В принципе, можно сказать, что нарком здравоохранения Николай Семашко разработал практически гениальную модель для своего времени. В стране, разрушенной войной, где бушевали эпидемии инфекционных болезней, отмечался острый дефицит кадров, лекарств, оборудования, эта система довольно быстро принесла положительные результаты.

Централизованное планирование и распределение средств стало спасением: все было брошено на решение самых острых потребностей — борьбу с инфекционными болезнями и улучшение родовспомогательной помощи. Была выстроена система медицинских учреждений, которая позволила создать единые принципы организации здравоохранения для всего населения страны: фельдшерско-акушерский пункт — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Для детей создавались лечебные учреждения, в целом повторяющие систему для взрослых — от поликлиники до научных институтов. Вне этой системы оставались медучреждения, принадлежащие, например, армии, железнодорожникам и другим ведомствам. В результате такой реорганизации здравоохранения значительно уменьшилась материнская и детская смертности, в определенной степени были преодолены инфекционные заболевания.

К заслугам системы Семашко можно отнести и то, что медицинское обслуживание населения (пусть не высокотехнологичные, а элементарные услуги) осуществлялось бесплатно и были доступны всем гражданам страны. Особая роль отводилась не только лечению болезней, но и профилактике. Так, для предупреждения болезней (венерических, туберкулеза и т. п.), которые являлись скорее следствием неблагоприятных социальных условий или определенного образа жизни, была создана система профильных диспансеров.

Огромное внимание уделялось санитарно-гигиенической пропаганде как одному из средств предупреждения эпидемий, а также формированию у подрастающего поколения здорового образа жизни. Помните известный нам с детства «Мойдодыр»? Эти строчки появились не просто от любви Корнея Чуковского к чистоте...

Важной мерой профилактики стала обязательная вакцинация. Среди населения были организованы обязательные медосмотры в школах, на производстве. Таким образом общий уровень заболеваний удавалось удерживать на достаточно низком уровне. О смертях детей на школьных уроках физкультуры тогда и не слышали...

Принципы финансирования системы Семашко были нацелены на наращивание мощностей. Прежде всего — на расширение сети больниц, коечного фонда, и тогда действительно в этом испытывали дефицит. Соответственно, форма финансирования «под койку» в те времена была оправданной: чем больше заведений, коек, врачей — тем больше средств выделяло государство. Эта система была дорогой, затратной.

Однажды рубеж достаточности мощностей был достигнут, однако процесс продолжался. В итоге мы получили огромное, раздутое количество лечебных учреждений. Количество не перешло в качество. В медучреждениях пациенты должны не лежать, а лечиться. Нынче в нашей стране около 400 тыс. коек, из которых, по статистике, загружены процентов 30. А ведь если в больнице в течение года проводится менее 2000 операций, то оперироваться там рискованно, поскольку квалифицированный специалист — это «продукт» практики, и без ежедневной практики квалификация теряется.

По сравнению с эффективными (по результатам) системами здравоохранения, в нашей стране вдвое больше больниц, но в то же время, во много раз меньше точек доступа к профилактической медицине, то есть первичной медицинской помощи. А ведь сегодня на передний план вышли новые проблемы: распространение неинфекционных болезней, которые и являются одной из главных причин смертности украинцев. Сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, в отличие от инфекционных, нуждаются, прежде всего, в профилактике, высокотехнологичных лечебных вмешательствах в стационаре.

Система Семашко как система финансирования и планирования начала буксировать еще в советское время, поскольку она не смогла вовремя и адекватно отреагировать на изменения возможностей государства и потребностей населения в современной медицинской помощи.

Вы можете возразить, что на Кубе, в Беларуси «устаревшая» система Семашко работает, притом довольно успешно. Секрет здесь прост: например, на Кубе систему модифицировали согласно современным требованиям, сориентировали на профилактику неинфекционных заболеваний. В этой стране удалось достичь того, что первичное звено, то есть семейный врач — уважаемый специалист, которому доверяют. К тому же государство, обеспечив семейного врача автомобилем (что является на Кубе огромной привилегией), уменьшило его нагрузку. Если говорить о белорусской медицине, то сейчас там проводят децентрализацию первичной медицинской помощи, расширяют сеть амбулаторий (в том числе и в городах), внедряют семейную медицину. К тому же, в Беларуси на здравоохранение выделяют гораздо больше средств, чем в Украине, поэтому там также развивается высокотехнологичная медицина.

Если учесть, что Украина тратит на здравоохранение намного меньше, чем предусмотрено нормами ООН и ВОЗ (согласно рекомендациям ВОЗ, эффективная работа системы здравоохранения может быть обеспечена, если расходы на нее составляют не менее 5% ВВП. В Украине этот показатель никогда не был выше 3,5%), а при Минздраве действует давно отработанная эффективная схема хищения бюджетных средств, выделяемых на медицину в сфере детской и взрослой онкологии, рассеянного склероза, ВИЧ/СПИД, гепатита, гемофилии и др., мы понимаем, насколько мизерным выглядит истинное финансирование.

Внимательный человек заметит и такую диспропорцию: на общем фоне обнищания медицинской помощи фармацевтическая отрасль, которая в Украине, в отличие от других стран, плотно интегрирована в медицину, становится только богаче. Например, одна из самых богатых женщин Украины — глава ведущего фармацевтического предприятия «Фармак» Филя Жебровская. Журнал Forbes оценивает ее состояние в 80 млн долл. и она занимает 86-е место в сотне богатейших украинцев.

А вот вопрос на засыпку: в какой стране мира, с какой системой здравоохранения мог появиться Андрей Слюсарчук, более известный как «доктор Пи»? Насколько должна была деградировать система, чтобы человек без специального образования мог работать не просто, скажем, терапевтом, а нейрохирургом? А ведь более сложных операций, чем нейрохирургические, придумать сложно. «Доктор Пи» не только лечил людей, но и стал лауреатом Государственной премии Украины, ему было присвоено звание профессора. Этот вопрос, наверное, стоило бы задать людям, лоббировавшим самозванца и даже планировавшим создать под него институт мозга. Но если «доктор Пи» понес наказание в виде лишения свободы на восемь лет, то все «крестные отцы», давшие ему протекцию, даже не покаялись — медицинская общественность предпочитает об этой истории стыдливо не вспоминать.

«Доктор Пи» — это приговор всей украинской медицине. В любом уважающем себя государстве история Слюсарчука стала бы поводом для большого расследования всей медицины, а не только охотой за одной «ведьмой».

Известный врач-психиатр Семен Глузман так сказал по этому поводу: «Знаете, я мечтаю не только о том, чтобы суд приговорил Слюсарчука, но и о том, чтобы он вынес общую превенцию по нашей медицине. Потому что все это ужасно, и это могло произойти только у нас. У нас, где есть сотни профессоров, которые никогда в жизни пациентов не видели. Или врачей с дипломами, которых никак нельзя допускать к лечению. В прошлом году такие не слишком продвинутые страны, как Иран и Маврикий, отказались от услуг наших врачей из-за их низкой квалификации. Так а чем хуже украинские пациенты, которых они лечат?».

Реформировать систему здравоохранения Украины пытались не единожды. Под реформы были выделены немалые деньги грантов. Оставим вопрос о деньгах. Где наработанные материалы? Самой большой нашей проблемой является то, что каждый министр, приходя на смену предыдущему, начинал критиковать своего предшественника и отметал то, что было сделано.

Последнюю реформу Минздрав запустил в пилотных регионах, не имея четкой модели реформирования системы здравоохранения. Не был дан ответ на главный вопрос: что строим? А отсутствие информационной кампании накануне и в ходе реформы усилило сопротивление переменам как со стороны медицинских работников, которые не понимают, что их ждет завтра, так и со стороны граждан, с опаской ожидающих от реформы дальнейшего ухудшения доступа к медицинской помощи.

Когда поезд реформы уже набирал скорость, «вдруг» выяснилось, что у нас существует проблема с кадрами. Ведь во главу угла медицинской реформы был поставлен институт семейной медицины, а сегодня медиков с дипломом врача общей практики семейной медицины ничтожно мало. К тому же подготовка семейного врача в вузе занимает не менее восьми лет. Вот и нашли выход: переучивать участковых педиатров и терапевтов в семейных врачей на краткосрочных шестимесячных курсах. Видимо, это обучение было рассчитано на исключительно талантливых людей: например, на лор-заболевания выделялось четыре дня, а для того, чтобы освоить премудрость помощи беременной женщине или научиться принимать роды — две недели. Если учесть, что большинство (60%) таких медиков предпенсионного возраста, а некоторые и вовсе перешагнули этот рубеж, идея выглядит, мягко говоря, наивной, да и вообще возникает вопрос о целесообразности подобной учебы. Медикам объяснили, что большая часть их работы как семейных врачей состоит в профилактике. Но наши медработники совершенно не понимают сути профилактических подходов: «Я что, буду бегать по пациентам и говорить, что курить вредно?».

Социологические опросы подтверждают, что украинцы «за» изменения в медицине. Каждому из нас хотелось бы, чтобы медицина была доступной, эффективной и адекватной нашим доходам. Так, в соответствии с опросом Государственной службы статистики, 16% респондентов отметили, что члены их семей не смогли получить медицинскую помощь или купить лекарства именно по причине высокой стоимости «бесплатной» медицины.

К сожалению, наши надежды на то, что после Революции достоинства произойдут долгожданные перемены в системе здравоохранения, оказались тщетными. Минздрав традиционно занимает лидирующую позицию как одно из самых коррумпированных министерств: прошедшие месяцы показали, что хроническая коррупция разрослась, словно раковая опухоль.

Назначение грузина Александра Квиташвили на должность министра здравоохранения Украины многие восприняли неоднозначно: зачем приглашать экспата, неужели среди 43 миллионов украинцев не нашлось достойного кандидата? Возможно, достойные и нашлись бы. Но А. Квиташвили — представитель команды, которой удалось реформировать медицинскую отрасль в Грузии. Украина же сегодня испытывает дефицит людей, обладающих не просто реформаторским опытом, а успешным реформаторским опытом. К тому же, как выразился премьер-министр Арсений Яценюк: «Александр Квиташвили должен провести радикальные реформы в сфере здравоохранения, ведь у него нет связей с украинской фармацевтической мафией».

Будем надеяться, что новому министру-варягу хватит своего опыта реформирования здравоохранения на родине, с учетом ошибок и промахов. Ведь Грузия получила в наследство от СССР то же, что и Украина: громоздкую полуразрушенную инфраструктуру, неэффективную систему управления, тотальный дефицит лекарств и койки с пациентами в коридорах, несмотря на огромное количество больниц. К тому же, здравоохранение в Грузии являлось одним из самых коррумпированных секторов экономики — более 80% платежей были нелегальными. При этом толерантность к коррупции в медицине была очень высокой: пациенты считали, что это компенсирует нищенскую зарплату медиков.

Новому министру придется сделать поправку на то, что население Украины больше, чем в Грузии, в 10 раз. Неплохо бы учесть менталитет не только украинцев, но и жителей отдельных областей. Ведь врач во Львове и в Донецке — это, как говорят в Одессе, две большие разницы. Существует множество особенностей, обусловленных конкретным регионом. Если люди на Западе Украины более щепетильно относятся к своему здоровью, то на Востоке нередко намного больше переживают, например, за автомобиль, многие традиционно не лечили зубы. В Закарпатье мало людей, страдающих лишним весом. Они живут в горах, где чистый воздух, поэтому меньше страдают от легочных заболеваний. Если обратиться к проблеме туберкулеза — это в первую очередь Херсон, где были тюрьмы. Онкология — частый спутник промышленных городов. От понимания этих особенностей зависит, каким образом и в каком количестве специализированные центры нужно распределять по стране. И эти местные особенности следует привести к единому знаменателю, который устроил бы всех.

Еще одной тенденцией нашей медицины является то, что многие медицинские работники с радостью готовы поддержать реформу в медицине, они хотят иметь официальную достойную оплату своего труда. В то же время огромное количество главврачей больниц, особенно профильных, в реформе не заинтересованы и будут всячески ей препятствовать. По сути они являются хозяевами своих клиник, имеют высокий доход и де-факто их приватизировали. Как сделать их союзниками — вопрос.

Кстати, с проблемами сферы здравоохранения Украины г-н Квиташвили знаком не понаслышке: он — один из 12 членов экспертной группы по разработке проекта Национальной стратегии построения новой системы здравоохранения в Украине на период 2015–2025 годов. Именно эта стратегия и легла в основу видения будущей реформы здравоохранения, которое нашло свое отражение в Коалиционном соглашении. Первоочередной задачей реформы станет борьба с теневыми тендерами по госзакупке лекарств, развитие первичной медико-санитарной помощи и реформирование системы финансирования медицинской сферы.

Часто можно услышать, что война — не время для реформ. Грузия, пережившая агрессию, доказала обратное. Показательная история: несмотря на войну, инвестор начал строительство больницы стоимостью 25 млн долл. Он заметил, что люди, которые жили возле стройплощадки, с замиранием сердца следили, остановится или нет кран на стройке. Если замрет — значит все, надо бежать. Кран продолжал работать, и это было сигналом, что Грузия сопротивляется, работает и продолжает реформы. Это был, возможно, очень скромный, но все же ответ медицинского сектора на агрессию и сигнал о готовности сопротивляться.

Мы, украинцы, большие оптимисты и верим в хорошее. Надеемся, что кресло министра здравоохранения, которое в последнее время стали называть проклятым, вскоре получит более позитивный эпитет. Сможет ли справиться с украинской реформой здравоохранения грузин Александр Квиташвили? Естественно, одному человеку это не по силам. Важна команда. Сегодня коллектив Министерства здравоохранения — это 270 человек, часть из которых умеют жить только в коррупционных схемах. Кто будет в команде министра? По каким принципам будут назначаться замы? Какие вопросы они будут курировать? Первые шаги нового министра здравоохранения расскажут о многом, искренне надеюсь, что они нас не разочаруют.