Україна: стан здоров’я напередодні медичної реформи

Стан справ у системі охорони здоров'я України давно викликає, м'яко кажучи, занепокоєння як у громадськості, так і в медиків. Тривалість життя в Україні в середньому на 10–12 років менша, ніж у країнах Європи. У 2013 році наша країна вийшла на друге місце у світі за показником смертності (кількість смертей на 1000 осіб). За останні 13 років, що минули з часу проведення всеукраїнського перепису населення (у 2001 році), нас стало менше на 5,5 млн. Сьогодні ми стоїмо на краю прірви, і якщо не вжити невідкладних, продуманих і системних заходів з реформування охорони здоров'я, ця тенденція триватиме.

Чим є українська медицина сьогодні і що привело до настільки нікчемних результатів? Систему охорони здоров'я нашої країни побудовано за моделлю Семашка. В принципі, можна сказати, що нарком охорони здоров'я Микола Семашко розробив практично геніальну модель для свого часу. У країні, зруйнованій війною, де вирували епідемії інфекційних хвороб, гостро бракувало кадрів, ліків, обладнання, ця система досить швидко дала позитивні результати.

Централізоване планування й розподіл коштів стали порятунком: все було кинуто на вирішення найгостріших потреб — боротьбу з інфекційними хворобами та покращення породільної допомоги. Було збудовано систему медичних установ, яка дала змогу створити єдині принципи організації охорони здоров'я для всього населення країни: фельдшерсько-акушерський пункт — дільнична поліклініка — районна лікарня — обласна лікарня — спеціалізовані інститути. Для дітей створювалися лікувальні установи, що в цілому повторюють систему для дорослих — від поліклініки до наукових інститутів. Поза цієї системою залишалися медустанови, що належать, наприклад, армії, залізничникам та іншим відомствам. Унаслідок такої реорганізації охорони здоров'я значно зменшилася материнська й дитяча смертність, певною мірою було подолано інфекційні захворювання.

До заслуг системи Семашка можна віднести й те, що медичне обслуговування населення (хай не високотехнологічні, а елементарні послуги) здійснювалося безкоштовно й було доступним усім громадянам країни. Особливу роль відводили не лише лікуванню хвороб, а й профілактиці. Так, для попередження хвороб (венеричних, туберкульозу тощо), які були радше наслідком несприятливих соціальних умов чи певного способу життя, було створено систему профільних диспансерів.

Величезну увагу приділяли санітарно-гігієнічній пропаганді як одному з засобів попередження епідемій, а також формуванню в молодого покоління здорового способу життя. Пам'ятаєте відомий нам з дитинства «Мийдодір»? Ці рядки з'явилися не просто з любові Корнія Чуковського до чистоти...

Важливим засобом профілактики стала обов'язкова вакцинація. Серед населення були організовані обов'язкові медогляди у школах, на виробництві. Таким чином, загальний рівень захворювань вдавалося утримувати на досить низькому рівні. Про смерть дітей на шкільних уроках фізкультури тоді й не чули...

Принципи фінансування системи Семашка були націлені на нарощування потужностей. Насамперед — на розширення мережі лікарень, ліжкового фонду, тоді справді в цьому відчували дефіцит. Відповідно, форма фінансування «під ліжко» в ті часи була виправданою: що більше закладів, ліжок, лікарів, то більше коштів виділяла держава. Ця система була дорогою, витратною.

Одного разу межу достатності потужностей було досягнуто, однак процес тривав. Як наслідок, ми отримали величезну, роздуту кількість лікувальних установ. Кількість не перейшла в якість. У медустановах пацієнти повинні не лежати, а лікуватися. Нині в нашій країні близько 400 тис. ліжок, з яких, за статистикою, завантажено відсотків 30. Адже якщо в лікарні протягом року проводиться менше 2000 операцій, то оперуватися там ризиковано, оскільки кваліфікований фахівець — це «продукт» практики, і без щоденної практики кваліфікація втрачається.

Порівняно з ефективними (за результатами) системами охорони здоров'я, у нашій країні вдвічі більше лікарень, але водночас у багато разів менше точок доступу до профілактичної медицини, тобто первинної медичної допомоги. Адже сьогодні на передній план вийшли нові проблеми: поширення неінфекційних хвороб, які, власне, і є одними з головних причин смертності українців. Серцево-судинні, онкологічні захворювання, на відміну від інфекційних, потребують, насамперед, профілактики, високотехнологічних лікувальних втручань у стаціонарі.

Система Семашка як система фінансування та планування почала буксувати ще в радянський час, оскільки вона не змогла вчасно й адекватно відреагувати на зміни можливостей держави та потреб населення в сучасній медичній допомозі.

Ви можете заперечити, що на Кубі, у Білорусі «застаріла» система Семашка працює, притому досить успішно. Секрет тут простий: наприклад, на Кубі систему модифікували відповідно до сучасних вимог, зорієнтували на профілактику неінфекційних захворювань. У цій країні вдалося досягти того, що первинна ланка, тобто сімейний лікар — шанований фахівець, якому довіряють. До того ж держава, забезпечивши сімейного лікаря автомобілем (що на Кубі є величезним привілеєм), зменшила його навантаження. Якщо говорити про білоруську медицину, то зараз там проводять децентралізацію первинної медичної допомоги, розширюють мережу амбулаторій (у тому числі й у містах), впроваджують сімейну медицину. До того ж, у Білорусі на охорону здоров'я виділяють набагато більше коштів, ніж в Україні, тому там розвивається високотехнологічна медицина.

Якщо врахувати, що Україна витрачає на охорону здоров'я набагато менше, ніж передбачено нормами ООН та ВООЗ (згідно з рекомендаціями ВООЗ, ефективна робота системи охорони здоров'я може бути забезпечена, якщо витрати на неї становлять не менше 5% ВВП. В Україні цей показник ніколи не був вище 3,5%), а при МОЗ діє давно відпрацьована ефективна схема розкрадання бюджетних коштів, що виділяються на медицину в сфері дитячої та дорослої онкології, розсіяного склерозу, ВІЛ/СНІД, гепатиту, гемофілії та ін., ми розуміємо, наскільки мізерним виглядає справжнє фінансування.

Уважна людина помітить і таку диспропорцію: на загальному тлі зубожіння медичної допомоги фармацевтична галузь, яка в Україні, на відміну від інших країн, щільно інтегрована в медицину, стає тільки багатшою. Наприклад, одна з найбагатших жінок України — голова провідного фармацевтичного підприємства «Фармак» Філя Жебровська. Журнал Forbes оцінює її статок у 80 млн дол. і вона посідає 86-те місце в сотні найбагатших українців.

А от запитання на засипку: в якій країні світу, з якою системою охорони здоров'я міг з'явитися Андрій Слюсарчук, більше відомий як «доктор Пі»? Наскільки повинна була деградувати система, щоб людина без спеціальної освіти могла працювати не просто, скажімо, терапевтом, а нейрохірургом? Адже складніших операцій, ніж нейрохірургічні, придумати складно. «Доктор Пі» не тільки лікував людей, але й став лауреатом Державної премії України, йому було присвоєно звання професора. Це питання, напевно, варто було б поставити людям, що лобіювали самозванця та навіть планували створити під нього інститут мозку. Але якщо «доктор Пі» поніс покарання у вигляді позбавлення волі на вісім років, то всі «хрещені батьки», що дали йому протекцію, навіть не покаялися — медична громадськість воліє про цю історію сором'язливо не згадувати.

«Доктор Пі» — це вирок усій українській медицині. У будь-якій державі, що себе поважає, історія Слюсарчука стала б приводом для великого розслідування всієї медицини, а не тільки полюванням за однією «відьмою».

Відомий лікар-психіатр Семен Глузман так сказав з цього приводу: «Знаєте, я мрію не тільки про те, щоб суд засудив Слюсарчука, а й про те, щоб він виніс загальну превенцію по нашій медицині. Тому що все це жахливо, і це могло статися тільки у нас. У нас, де є сотні професорів, які ніколи в житті пацієнтів не бачили. Або лікарів з дипломами, яких ніяк не можна допускати до лікування. Торік такі не надто просунуті країни, як Іран і Маврикій, відмовилися від послуг наших лікарів через їхню низьку кваліфікацію. То чим гірші українські пацієнти, яких вони лікують?».

Реформувати систему охорони здоров'я України намагалися не один раз. Під реформи були виділені чималі кошти грантів. Залишимо питання про гроші. Де напрацьовані матеріали? Найбільшою нашою проблемою є те, що кожен міністр, приходячи на зміну попередньому, починав критикувати свого попередника й відмітав те, що було зроблено.

Останню реформу МОЗ запустив у пілотних регіонах, не маючи чіткої моделі реформування системи охорони здоров'я. Не було дано відповіді на головне питання: що будуємо? А відсутність інформаційної кампанії напередодні та під час реформи посилила опір змінам як з боку медичних працівників, які не розуміють, що на них чекає завтра, так і з боку громадян, що з побоюванням очікують від реформи подальшого погіршення доступу до медичної допомоги.

Коли поїзд реформи вже набирав швидкість, «раптом» з'ясувалося, що в нас існує проблема з кадрами. Адже наріжним каменем медичної реформи було поставлено інститут сімейної медицини, а сьогодні медиків з дипломом лікаря загальної практики сімейної медицини мізерно мало. До того ж підготовка сімейного лікаря у виші займає не менше восьми років. Ось і знайшли вихід: перевчати дільничних педіатрів і терапевтів на сімейних лікарів на короткострокових шестимісячних курсах. Мабуть, це навчання було розраховано на винятково талановитих людей: наприклад, на лор-захворювання виділялося чотири дні, а для того, щоб освоїти премудрість допомоги вагітній жінці чи навчитися приймати пологи — два тижні. Якщо врахувати, що більшість (60%) таких медиків передпенсійного віку, а деякі й зовсім переступили цей рубіж, ідея виглядає, м'яко кажучи, наївною, та й узагалі виникає питання про доцільність подібного навчання. Медикам пояснили, що більша частина їх роботи як сімейних лікарів полягає в профілактиці. Але наші медпрацівники абсолютно не розуміють суті профілактичних підходів: «Я що, буду бігати по пацієнтах і говорити, що курити шкідливо?».

Соціологічні опитування підтверджують, що українці «за» зміни в медицині. Кожному з нас хотілося б, щоб медицина була доступною, ефективною та адекватною нашим доходам. Так, відповідно до опитування Державної служби статистики, 16% респондентів зазначили, що члени їхніх сімей не змогли отримати медичну допомогу або купити ліки саме через високу вартість «безкоштовної» медицини.

На жаль, наші надії на те, що після Революції гідності відбудуться довгоочікувані зміни в системі охорони здоров'я, виявилися марними. МОЗ традиційно займає передову позицію як одне з найбільш корумпованих міністерств: минулі місяці показали, що хронічна корупція розрослася, немов ракова пухлина.

Призначення грузина Олександра Квіташвілі на посаду міністра охорони здоров'я України багато хто сприйняв неоднозначно: навіщо запрошувати експата, невже серед 43 мільйонів українців не знайшлося гідного кандидата? Можливо, гідні й знайшлися б. Але О. Квіташвілі — представник команди, якій вдалося реформувати медичну галузь у Грузії. Україна ж сьогодні відчуває дефіцит людей, що володіють не просто реформаторським досвідом, а успішним реформаторським досвідом. До того ж, як висловився прем'єр-міністр Арсеній Яценюк: «Олександр Квіташвілі повинен провести радикальні реформи у сфері охорони здоров'я, адже в нього немає зв'язків з українською фармацевтичною мафією».

Будемо сподіватися, що новому міністру-варягові вистачить власного досвіду реформування охорони здоров'я на батьківщині, врахуються помилки. Адже Грузія отримала у спадок від СРСР те саме, що й Україна: громіздку напівзруйновану інфраструктуру, неефективну систему управління, тотальний дефіцит ліків і ліжка з пацієнтами в коридорах, незважаючи на величезну кількість лікарень. До того ж, охорона здоров'я в Грузії була одним із найкорумпованіших секторів економіки — понад 80% платежів були нелегальними. При цьому толерантність до корупції в медицині була дуже високою: пацієнти вважали, що це компенсує жебрацьку зарплатню медиків.

Новому міністру доведеться зробити поправку на те, що населення України більше, ніж у Грузії, в 10 разів. Непогано було б урахувати менталітет не тільки українців, а й жителів окремих областей. Адже лікар у Львові та в Донецьку — це, як кажуть в Одесі, дві великі різниці. Існує безліч особливостей, зумовлених конкретним регіоном. Якщо люди на Заході України більш педантично ставляться до свого здоров'я, то на Сході нерідко набагато більше переживають, наприклад, за своє авто. До речі, там багато хто традиційно не лікували зуби. На Закарпатті мало людей, які страждають від зайвої ваги. Вони живуть у горах, де чисте повітря, тому менше потерпають і від легеневих захворювань. Якщо звернутися до проблеми туберкульозу — це в першу чергу Херсон, де були в'язниці. Онкологія —  супутник промислових міст. Від розуміння цих особливостей залежить, яким чином і в якій кількості спеціалізовані центри потрібно розподіляти по країні. І ці місцеві особливості слід привести до єдиного знаменника, який влаштував би всіх.

Ще однією тенденцією нашої медицини є те, що багато медичних працівників з радістю готові підтримати реформу в медицині, вони хочуть мати офіційну гідну оплату своєї праці. Водночас величезна кількість головлікарів лікарень, особливо профільних, у реформі не зацікавлені та всіляко їй перешкоджатимуть. По суті, вони є господарями своїх клінік, мають високий дохід і де-факто їх приватизували. Як зробити їх союзниками — питання.

До речі, з проблемами сфери охорони здоров'я України пан Квіташвілі знайомий не з чуток: він — один із 12 членів експертної групи з розробки проекту Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров'я в Україні на період 2015–2025 років. Саме ця стратегія й лягла в основу бачення майбутньої реформи охорони здоров'я, яке знайшло своє відображення в коаліційній угоді. Першочерговим завданням реформи стане боротьба з тіньовими тендерами із держзакупівлі ліків, розвиток первинної медико-санітарної допомоги й реформування системи фінансування медичної сфери.

Часто можна почути, що війна — не час для реформ. Грузія, яка пережила агресію, довела протилежне. Показова історія: незважаючи на війну, інвестор почав будівництво лікарні вартістю 25 млн дол. Він зауважив, що люди, які жили біля будмайданчика, із завмиранням стежили, зупиниться чи ні кран на будівництві. Якщо зупиниться — це означає все, треба бігти. Кран і далі працював, і це було сигналом, що Грузія пручається, працює і продовжує реформи. Це була, можливо, дуже скромна, але все ж відповідь медичного сектора на агресію й сигнал про готовність чинити опір.

Ми, українці, великі оптимісти і віримо в хороше. Сподіваємося, що крісло міністра охорони здоров'я, яке останнім часом стали називати проклятим, отримає більш позитивний епітет. Чи зможе впоратися з українською реформою охорони здоров'я грузин Олександр Квіташвілі? Природно, одній людині це не під силу. Важлива команда. Сьогодні колектив Міністерства охорони здоров'я — це 270 осіб, частина з яких вміють жити тільки в корупційних схемах. Хто буде в команді міністра? За якими принципами будуть призначатися заступники? Якими питаннями вони будуть опікуватися? Перші кроки нового міністра охорони здоров'я розкажуть багато про що, щиро сподіваюся, що вони будуть правильними.