Психиатрическая помощь в структуре госпитальных округов

Согласно Европейскому плану действий по охране психического здоровья Украина взяла обязательство создать специализированные службы, деятельность которых направлена на охрану психического здоровья уязвимых слоев населения; развивать партнерское сотрудничество между министерствами и ведомствами и бороться с препятствиями, мешающими совместной работе; принять стратегии развития кадровых ресурсов по обеспечению достаточного количества квалифицированного персонала в службах охраны психического здоровья; прекратить использование негуманных и унижающих достоинство методов лечения и надзора; повысить уровень социальной интеграции лиц с проблемами психического здоровья; обеспечить возможность пациентам и лицам, ухаживающим за ними, участвовать в планировании, предоставлении услуг и проверке деятельности служб охраны психического здоровья.

Суть системы психиатрической помощи состоит в новой идеологии, направленной на дестигматизацию и интеграцию этой помощи в первичное медико-санитарное звено; новой методологии, предусматривающей использование биопсихосоциальной модели с акцентом на психосоциальной терапии и реабилитации, а также расширение ряда профилактических мероприятий и обеспечение соответственно подготовленного кадрового потенциала, а именно мультидисциплинарной командой (семейный врач, психиатр (детский психиатр, нарколог), психолог (психотерапевт), медицинская сестра, социальный работник/сотрудник).

Сегодня Министерство здравоохранения Украины определяет основные организационные основы предоставления вторичной (специализированной) медицинской помощи пациентам в случае необходимости в интенсивном лечении в условиях стационара, а также координации деятельности учреждений здравоохранения, расположенных в пределах госпитальных округов. Целью формирования вторичной (специализированной) медицинской помощи является повышение уровня безопасности и качества медицинской помощи населению на основе доказательной медицины и менеджмента, доступность необходимой медицинской помощи для пациентов, эффективность использования ресурсов здравоохранения. Порядок формирования госпитальных округов и координации деятельности учреждений здравоохранения, расположенных в пределах госпитального округа, определяются во исполнение ст. 35-2 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» от 19 ноября 1992 года №2801-XII.

Согласно проекту постановления Кабинета министров, госпитальный округ — это территория, в пределах которой обеспечивается гарантия своевременной доставки пациентов в учреждение здравоохранения, обеспечивающее предоставление вторичной (специализированной) медицинской помощи в случае необходимости в интенсивном лечении в условиях стационара.

Госпитальный округ определяет территорию, на которой расположена одна больница интенсивного лечения II типа, а также могут быть расположены одна или несколько больниц интенсивного лечения I типа и другие учреждения здравоохранения, обеспечивающие предоставление вторичной (специализированной) медицинской помощи разных профилей и специализации. Госпитальные округа и их границы формируются в пределах области.

Учитывая нормы проекта КМУ о порядке формирования госпитальных округов, считаем целесообразным предложить модель интеграции системы психиатрической помощи (как одного из специализированных видов помощи) в общую систему реформирования здравоохранения, в частности госпитальных округов.

Психиатрическая помощь — это комплекс специальных мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление (в том числе путем проведения профилактических осмотров), диагностику психических расстройств, лечение, наблюдение, уход, медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Пациенты с проблемами психического здоровья должны получать помощь на трех уровнях оказания медицинской помощи, однако эта помощь будет отличаться объемом предоставляемых услуг, сроком предоставления и профессиональным уровнем специалистов, которые ее предоставляют.

На первичном уровне (рис. 1) компетенция семейного врача в вопросах оказания психиатрической помощи — это проведение комплекса профилактических мероприятий; раннее выявление проблем психического здоровья; своевременная организация консультации врача-психиатра; курирование определенных групп пациентов под руководством врачей-психиатров. Компетенция семейного врача в вопросах оказания психиатрической помощи определена клиническими протоколами, утвержденными Минздравом Украины (МЗ).

Второй уровень оказания психиатрической помощи — основной. Он должен оказывать специализированную психиатрическую помощь всему населению госпитального округа во всех ее видах. Организационная структура амбулаторной психиатрической помощи в госпитальном округе может быть представлена психиатрическими кабинетами, диспансерными отделениями в структуре психиатрических и соматических больниц и самостоятельными диспансерами, а также дневными стационарами и выездными бригадами охраны психического здоровья, которые оказывают помощь в громаде. Предлагаем три организационные модели оказания специализированной психиатрической помощи в госпитальном округе.

Первая организационная модель (рис. 2) представлена специализированным медицинским центром психического здоровья, обслуживающим все население госпитального округа, в состав которого входит психиатрическая больница с диспансерным отделением, дневным стационаром, выездными бригадами охраны психического здоровья, которые оказывают помощь в громаде..

Психиатрическая больница (120–180 коек на 300 тыс. населения) оказывает специализированную психиатрическую, в том числе вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) стационарную помощь населению госпитального округа .

В состав диспансерного отделения, являющегося структурным подразделением психиатрического учреждения, входят участковые врачи-психиатры, оказывающие амбулаторную помощь закрепленному населению, в соответствии с приказом МЗ Украины от 23 февраля 2000 года №33 «О Штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения», а именно, приложение №17 к приказу — 1,0 ставка участкового врача-психиатра на 30 тыс. взрослого населения (10 ставок на 300 тыс. населения) и приложение №22 к приказу — должности участковых врачей-наркологов устанавливаются в зависимости от количества больных под наблюдением.

Численность населения сообщества для оказания помощи выездной бригадой охраны психического здоровья составляет 100–150 тыс. населения на одну бригаду (2–3 бригады на 300 тыс. населения).

Кроме того, психиатрическая больница обеспечивает оказание консультативной помощи всем лечебным учреждениям госпитального округа.

Вторая организационная модель (рис. 3) представлена диспансерным отделением, дневным стационаром, выездными бригадами охраны психического здоровья, которые являются структурным подразделением больницы планового лечения. Участковые врачи-психиатры, которые оказывают амбулаторную помощь закрепленному населению, в соответствии с приказом МЗ Украины от 23 февраля 2000 года №33 «О Штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения», а именно, приложение №17 к приказу — 1,0 ставка участкового врача-психиатра на 30 тыс. взрослого населения (10 ставок на 300 тыс. населения) и приложение №22 к приказу — должности участковых врачей-наркологов устанавливаются в зависимости от количества больных под наблюдением.

Численность населения сообщества для оказания помощи выездной бригадой охраны психического здоровья составляет 100–150 тыс. населения на одну бригаду (2–3 бригады на 300 тыс. населения).

Кроме того, специалисты диспансерного отделения обеспечивают оказание консультативной помощи всем лечебным учреждениям госпитального округа.

Стационарную психиатрическую помощь населению госпитального округа могут оказывать или психиатрическое отделение, расположенное в структуре многопрофильной больницы, или межгоспитальная психиатрическая больница.

Третья организационная модель (рис. 4) представлена межгоспитальным специализированным центром психического здоровья, обслуживающим население двух или трех госпитальных округов, в состав которого входит психиатрическая больница с диспансерным отделением, дневным стационаром, выездными бригадами охраны психического здоровья, которые оказывают помощь в громаде.

Психиатрическая больница (количество коек зависит от количества обслуживаемого населения) оказывает специализированную психиатрическую стационарную помощь населению двух или трех госпитальных округов.

В состав диспансерного отделения, которое является структурным подразделением межгоспитального психиатрического учреждения, входят участковые врачи-психиатры, оказывающие амбулаторную помощь закрепленному населению, в соответствии с приказом МЗ Украины от 23 февраля 2000 года №33 «О Штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения», а именно, приложение №17 к приказу — 1,0 ставка участкового врача-психиатра на 30 тыс. взрослого населения и приложение №22 к приказу — должности участковых врачей-наркологов устанавливаются в зависимости от количества больных под наблюдением.

Численность населения сообщества для оказания помощи выездной бригадой охраны психического здоровья составляет 100–150 тыс. населения на одну бригаду.

Кроме того, межгоспитальная психиатрическая больница обеспечивает оказание консультативной помощи всем лечебным учреждениям этих госпитальных округов.

Следует обратить внимание, что, учитывая совокупность правового, финансово-экономического и лечебного аспектов при реформировании системы оказания психиатрической помощи, ни первичный, ни третичный уровень не может заниматься вопросами оказания амбулаторной помощи и выполнять функции участковых врачей-психиатров.

Участковая служба действующим приказом МЗ Украины от 23 февраля 2000 года №33 «О Штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения», кроме участковых врачей-терапевтов и участковых врачей-педиатров, предусмотрена: в фтизиатрической помощи (приложение №18 к приказу) — 0,5 ставки на 10 тыс. взрослого и 0,5 ставки на 10 тыс. детского населения; в психиатрической помощи (приложение №17 к приказу) — 1,0 ставка участкового врача-психиатра на 30 тыс. взрослого населения и 1,0 ставка участкового врача-психиатра на 15 тыс. детского населения; в наркологической помощи (приложение №22 к приказу) — должности устанавливаются в зависимости от количества больных под наблюдением.

Психиатрическая помощь имеет особенности, отличающие ее от оказания помощи другими специалистами. Будучи специализированной помощью (что теоретически относит ее к вторичному и третичному уровням), имеет в своем составе участковых врачей-психиатров (участковых врачей-наркологов), что возлагает на нее функции первичного уровня оказания помощи для пациентов с психическими расстройствами, в том чиссле и вследствие употребления ПАВ. Кроме того, Законом Украины «О психиатрической помощи», ст. 6 «Конфиденциальность сведений о состоянии психического здоровья лица и оказании психиатрической помощи», ограничивается предоставление информации о состоянии психического здоровья больных и оказании им психиатрической помощи, что не может не учитываться при реформировании системы здравоохранения в целом и системы оказания психиатрической помощи в частности. Функции участковых врачей-психиатров выходят за рамки оказания медицинской помощи в обычном ее понимании.

Функции второго уровня оказания психиатрической помощи — диспансеризация пациентов с проблемами психического здоровья; обеспечение лекарствами льготной категории пациентов с проблемами психического здоровья; проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, консультаций; диагностика и лечение психических расстройств; профилактика общественно опасных действий пациентов с проблемами психического здоровья; обеспечение всех видов принудительных мер медицинского характера (амбулаторная психиатрическая помощь в принудительном порядке — АПППП, обычное, усиленное, строгое наблюдение); работа с правоохранительными структурами и судами по вопросам оказания психиатрической помощи пациентам с тяжелыми психическими расстройствами; защита прав и интересов пациентов (защита права на жилье, опека, трудоустройство, разрешение конфликтных ситуаций в семье и т. п.); проведение медикаментозного лечения вместе с комплексом реабилитационных мероприятий с целью ресоциализации пациентов; взаимодействие со структурами социальной защиты для решения вопросов социальной помощи; активное наблюдение, контроль за лечением в амбулаторных условиях с целью профилактики обострения заболевания, при условии принципа добровольности при оказании помощи; своевременные осмотры, систематическая оценка психического состояния пациентов и коррекция лечения; совместный с родственниками контроль над поведением пациентов и выполнением рекомендаций врача, в условиях, когда большинство пациентов с тяжелыми психическими расстройствами уклоняются от самостоятельного обращения за помощью, и выполнения рекомендаций врача при обострении психического состояния и снижении критического отношения к своему психическому состоянию; проведение предварительных и периодических психиатрических осмотров; проведение медицинского осмотра призывников и допризывников; выдача справок различного значения, как физическим так и юридическим лицам; оформление медицинской документации первичного и очередного прохождения медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) и направление пациентов в дома-интернаты психоневрологического профиля (как в амбулаторных, так и в стационарных условиях).

Сегодня еще окончательно не решен вопрос об учреждениях третичного уровня оказания помощи. Этот вопрос будет более понятен после определения источника финансирования. При финансировании учреждений вторичного и третичного уровня из одного источника (областной бюджет) необходимо четкое разграничение функций вторичного и третичного уровней и исключение дублирования этих функций с целью рационального использования ресурсов.

Оказание высокоспециализированной психиатрической помощи на третичном уровне будет обеспечиваться высокоспециализированными психиатрическими отделениями, консультативно-диагностическими центрами научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины, МЗ, университетских клиник, а также многопрофильных учреждений системы здравоохранения с целью оказания консультативной и стационарной помощи в сложных диагностических случаях.

Функции третичного уровня оказания психиатрической помощи: консультативная и стационарная помощь в сложных диагностических случаях с использованием высокотехнологичного оборудования и/или высокоспециализированных медицинских процедур высокой сложности; изучение, апробация, оценка эффективности лечения новых методов; оказание психиатрической помощи некурабельным пациентам; внедрение новых технологий и клинические испытания новых методов лечения, медицинского оборудования; внедрение новых психотерапевтических методов при предоставлении высокоспециализированной помощи; разработка научных методов и подходов к лечению и реабилитации пациентов с проблемами психического здоровья.

Требования к учреждениям третичного уровня оказания психиатрической помощи: они должны предоставлять высокоспециализированную психиатрическую помощь населению по всей территории региона без закрепления населения (иметь определенный показатель обеспеченности койками на 100 тыс. населения); четкое разграничение функций вторичного и третичного уровней и исключение дублирования этих функций с целью рационального использования ресурсов; в структуру должны входить только центры, отделения реанимации, оснащенные современным диагностическим оборудованием; проводить научную работу (клиническая кафедра, университетская клиника); иметь высокий профессиональный уровень специалистов (категория врача — не менее первой).

Если говорить о реформе, то сегодня создается впечатление, что специализированных служб она еще не коснулась, особенно психиатрической. Но первые практические шаги реформы мы уже почувствовали.

При проведении реформирования системы здравоохранения в пилотных регионах Украины (Донецкая, Днепропетровская, Винницкая области и г. Киев) возник ряд проблемных вопросов при анализе оказания психиатрической помощи на пути реформирования системы здравоохранения в Украине.

В соответствии с приказом МЗ Украины от 20 мая 2011 года №304 «Об утверждении Временных методических рекомендаций по определению объемов финансирования учреждений здравоохранения по видам оказания медицинской помощи в пилотных регионах», п. 3, II раздел «Определение объемов расходов на первичную медицинскую помощь осуществляется по коду экономической классификации расходов бюджета (КЭКР) 1132 путем прямого расчета, исходя из количества посещений. К расходам по этому КЭКР также относятся расходы на бесплатный или льготный отпуск лекарственных средств по рецептам врачей в случае амбулаторного лечения, которые рассчитываются как средние затраты на количество граждан, имеющих право на бесплатное или льготное приобретение лекарств...», финансирование льготной категории пациентов с психическими расстройствами было включено в финансирование центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСД). В дальнейшем, после определения объемов финансирования, этот приказ МЗ Украины был отменен приказом от 25 октября 2011 года №689 «Об отмене некоторых приказов Министерства здравоохранения Украины».

В результате изучения двухмесячного опыта работы психиатрической службы Донецкой области (январь-февраль 2012 года) передача фонда на бесплатное обеспечение медикаментами льготных категорий пациентов с психическими расстройствами в ЦПМСД имела негативные последствия:

1. Полное отсутствие медикаментов или значительное уменьшение ассигнований в некоторых регионах области для льготной категории пациентов с психическими расстройствами вследствие преобладания приоритетов для других льготных категорий пациентов.

2. Осложнение маршрута пациента с тяжелым психическим расстройством, а именно, в абсолютном большинстве случаев необходимость обращения пациента за рекомендациями для медикаментозного лечения сначала к участковому врачу-психиатру, а потом для выписки рецепта — к семейному врачу и в конечном итоге — поиск аптеки, где можно получить данные препараты. Это привело к необоснованному увеличению кратности обращений пациента для получения медикаментов, повышению нагрузки семейных врачей, отказу части пациентов с тяжелыми психическими расстройствами пройти долгий путь получения медикаментов, связанный еще и с расширением числа лиц, которым станет известно о состоянии их психического здоровья, и прерыванию лечения.

3. Нарушение ст. 6 Закона Украины «О психиатрической помощи» об ограничении предоставления информации о психическом состоянии пациентов и оказании им психиатрической помощи.

4. В условиях крайне недостаточного финансирования на бесплатное обеспечение медикаментами льготной категории пациентов с психическими расстройствами дробление фонда между ЦПМСД ограничило возможности маневра ассигнованиями в зависимости от динамики изменения потребности в них на территории деятельности психиатрических диспансерных отделений и привело к ухудшению обеспечения больных медикаментами.

5. Разрушение функции участкового врача-психиатра.

В процессе проведения реформирования системы здравоохранения в Украине необходимо изменение акцентов при оказании психиатрической помощи, предусматривающее интеграцию психиатрической помощи в первичное медико-санитарное звено, переход на оказание специализированной психиатрической и медико-социальной помощи по месту жительства пациентов мультидисциплинарными бригадами, что позволит повысить качество ранней диагностики и лечения, не оставлять пациента вне его социального окружения, активнее привлекать общественность к оказанию помощи и повысить качество жизни пациентов с проблемами психического здоровья.