До пандемии мы не могли представить, что антибиотики не подействуют в этом случае — о супербактериях и получении лекарств по-новому

Все большее число заболеваний, в частности респираторные инфекции и инфекции мочеполовой системы, не поддаются антибиотикотерапии. От заболеваний, на которые не действуют антимикробные препараты, в мире каждый год умирают 700 тысяч человек (представьте, это почти город Львов). В ВОЗ подсчитали: к 2050 году устойчивые к антибиотикам инфекции будут уносить ежегодно 10 миллионов жизней.

Почему так получилось, что антибиотики, с открытием которых продолжительность жизни человечества увеличилась примерно на десять лет, перестают работать? Украинские врачи бьют тревогу: во время пандемии коронавируса проблема устойчивости бактерий к антибиотикам особенно обострилась. Приведу пример, о котором рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМУ им. А.Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов Украины Сергей Дубров. Недавно врача пригласили на консультацию в одну из больниц, где лежал мальчик. Все началось с гайморита, который, как положено, лечили антибиотиками. К моменту консультации ребенок был без сознания, начался сепсис, возникли судороги, развилась полиорганная недостаточность. «О чем это говорит? Могли бы мы в доковидную эпоху подумать о том, что внебольничный гайморит будет вызван бактериями, резистентными к цефалоспорину третьего поколения? Это все следствия необоснованного назначения антибиотиков. Что мы увидим через полгода-год?» — предостерегает врач.

Антибактериальный кризис: почему антибиотики не работают?

С момента появления антибиотиков бактерии были вынуждены приспосабливаться. Они оказались замечательными учениками, ведь с каждым годом эффективность механизмов устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам растет. Антибиотикорезистентность — это устойчивость бактерий к определенным антимикробным препаратам. Лекарство перестает действовать при заболеваниях, вызванных этими бактериями.

Причин антибиотикорезистентности немало. В первую очередь это неразумное применение препаратов. По словам заведующего кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, президента ОО «Украинская ассоциация за целесообразное использование антибиотиков» Игоря Березнякова, прежде всего это применение при вирусных инфекциях (антибиотики на вирусы не действуют). Антибиотики часто применяют для устранения жалоб, которые могут быть связаны с инфекциями. То есть их принимают для устранения повышенной температуры, кашля... Но антибиотики — это не симптоматическая терапия, — отмечает эксперт.

«Иногда после антибиотикотерапии симптомы болезни остаются, поэтому пациенты настаивают на дальнейшем применении антибиотиков. Врачи идут навстречу. Надо понимать, что на месте бактериального остается септическое воспаление, потребуется время, чтобы пациент полностью выздоровел», — говорит врач.

Чрезмерное использование антибиотиков с целью предупреждения присоединения бактериальных инфекций, а также в животноводстве как стимуляторов роста также вносит свой вклад со знаком минус в проблему появления супербактерий.

«Разве нельзя разработать новые антибиотики?» — спросите вы. Конечно, это было бы выходом, но, к сожалению, не все так просто. В течение многих лет производству этих препаратов не уделялось надлежащее внимание. Красноречивый факт: почти все новые антибиотики, появившиеся на рынке в последние десятилетия, — это лишь разновидности тех классов противомикробных препаратов, которые были открыты до 1980-х годов.

Антибиотики как средство от страха

Страх перед новой болезнью COVID-19 привел к еще более нецелесообразному использованию антибиотиков. Не только у людей, далеких от медицины, но и у медиков диагноз пневмония ассоциируется именно с бактериальным воспалением и необходимостью назначения антибиотиков. Врачи забывают, что ковид — это вирусное заболевание, при котором развивается обычно вирусная пневмония. «Возможно, следовало бы заменить слово «пневмония» при COVID-19. Слова ведь имеют значение. Когда больному ОРВИ вместо простуды диагностируют бронхит, вероятность назначения антибиотиков повышается в несколько раз», — отмечает Игорь Березняков.

Объемы продаж антибиотиков особенно растут во время волн пандемии. «Схемы лечения ковида очень быстро менялись и базировались не на доказательных, а на быстрых эмпирических предположениях. В первую волну на слуху была информация об использовании азитромицина. Во время последней волны пришла «мода» на использование цефоперазона. Его много заказывают и аптеки, и медицинские учреждения», — рассказывает доктор фармацевтических наук, директор «Артериум ЛТД» Сергей Сур.

Любимые антибиотики украинцев, или Идите за рецептом!

Именно так может ответить провизор, если вы захотите купить антибиотик в аптеке в следующем году. Интересно, что уже сегодня антибактериальные препараты (около тысячи торговых наименований в Украине) согласно классификации являются рецептурными лекарственными средствами. Но это работает по-прежнему только на бумаге. В Министерстве здравоохранения решили исправить ситуацию путем введения электронного рецепта. Как это будет работать? Пациент должен обратиться к врачу, который при необходимости выпишет электронный рецепт, а провизор в аптеке по специальному коду продаст антибиотик. Точная дата введения е-рецепта на антибиотики пока неизвестна, ориентировочно с 1 апреля 2022 года.

По словам заведующего отделом антимикробной резистентности и инфекционного контроля Центра общественного здоровья (ЦОЗ) Романа Колесника, с 2022 года в Украине заработает система мониторинга потребления антимикробных препаратов. У нашей страны есть свои особенности, поэтому нельзя внедрять все мероприятия, основываясь на мировых данных. Если сравнивать с европейскими странами, то в целом уровень потребления антибиотиков в Украине не так высок.

«Но в нашей стране любят принимать антибиотики определенных групп. Цефалоспорины третьего поколения — в основном цефтриаксон. Макролиды — в основном азитромицин. Респираторные фторхинолоны — левофлоксацин и ципрофлоксацин. Этих антибиотиков в Украине потребляется гораздо больше, чем рекомендовано. Упоминая о макролидах, надо говорить о детях: Украина на последних местах по рациональному применению именно этих антибиотиков именно у детей», — отмечает Роман Колесник.

Итак, как заявляют в ЦОЗ, уже утверждена и с 2022 года начнет работать инструкция по администрированию антимикробных препаратов для стационаров. Врач не сможет назначить антибиотики в больнице, когда ему вздумается, а должен соблюдать утвержденные протоколы в учреждении здравоохранения. Прежде всего это касается антибиотиков резерва. Таких антибиотиков немного, но это наша последняя надежда, и мы должны ее сохранить.

С 2022 года должна заработать также система мониторинга потребления антимикробных препаратов на первичном звене. Как объясняют в Центре общественного здоровья, каждый врач при назначении антибиотика в амбулаторной карте больного должен будет указать действующее вещество, дозировку, кратность приема и причину назначения. «Таким образом, мы увидим пробелы в контексте назначения антибиотиков на первичке. Чего у нас не хватает? Возможно, обучения, протоколов или определенных групп препаратов», — говорят в ЦОЗ.

Большая проблема в нашей стране — невысокий процент лекарств, закупаемых за государственные средства и средства местных бюджетов. Много лет это было 12–14%, во время пандемии показатель вырос до 16%. Сравните с европейскими странами: 60–70% лекарственных средств закупаются за государственные средства и пациенты получают за счет медицинского страхования. То есть европейский пациент тратит 20–30% от стоимости лекарств. В Беларуси и Казахстане 30–40% стоимости лекарств возмещает государство. В Украине о реимбурсации (возмещении) антибиотиков пока не слышно.

Электронный рецепт на антибиотики: что думают врачи

«Электронный рецепт добавит работы семейным врачам. Учитывая, как работает электронная система здравоохранения, поначалу это может быть тяжело воспринято, — говорит семейный врач Анастасия Ходан. — В конце концов, это необходимый шаг, без которого мы не можем двигаться дальше. Глядя на опыт других стран, когда внедряются программы по предотвращению антибиотикорезистентности, показатели антибиотикорезистентности падают».

Какова правильная методология назначения антибиотиков? Нужно ли делать бакпосев? «Антибиотики должны назначаться только по показаниям. Иногда действительно приходится делать бакпосев, — говорит семейный врач. — Очень помогают быстрые тесты (прямо у семейного врача). Например, если мы говорим о стрептококковой ангине. Помогают дополнительные исследования. Семейная медицина — это в большей степени разговорный жанр, поэтому пытаюсь говорить с пациентами и объяснять, что антибиотик не сбивает температуру, не лечит кашель... Скажем, в 98% случаев бронхиты вызваны вирусом, антибиотик не влияет на вирус. У антибиотиков также большое количество побочных эффектов, поэтому самостоятельное назначение может навредить».

Эксперты отмечают: если бороться с антибиотикорезистентностью, то следует больше внимания уделять вакцинации. Профилактировать заболевание. Потому что если нет болезни, то и не нужно назначать антибиотикотерапию. Яркий пример — пневмококковая пневмония. В Украине доступна вакцинация от пневмококка. К сожалению, пока не бесплатная, поскольку не входит в календарь прививок.

Что надо знать пациентам

Конечно, в мире продолжают разрабатывать новые антибиотики. Но однажды бактерии перехитрят и их, поэтому лекарство может оказаться на фармацевтической свалке, как и его предшественники. Мы никогда не выиграем эту «гонку вооружений», но очень надеемся на то, что не пополним ряды проигравших.

Чтобы не проиграть, каждый человек должен соблюдать определенные правила (советы президента ОО «Украинская ассоциация за целесообразное использование антибиотиков» Игоря Березнякова):

• • Принимать антибиотики только в том случае, если их назначил врач.
• • Соблюдать назначенную врачом схему лечения (продолжительность курса зависит от многих факторов).
• • Не использовать самостоятельно антибиотики, которые помогли в прошлый раз или при подобной инфекции.
• • Не предлагать антибиотики другим людям.
• • Не принимать антибиотики, срок годности которых истек.

Самолечение является для Украины больной темой. По данным Министерства здравоохранения, более половины украинцев предпочитают лечиться самостоятельно, обращаясь за помощью только в крайнем случае. И эта привычка медлить с походом к врачу обходится дорого. С любой простудой пациент идет в аптеку, где часто покупает именно антибиотик. Конечно, украинцев можно понять, ведь оперативно попасть к семейным врачам пока непросто. Но это уже тема другой статьи.