Обновленный протокол лечения COVID-19 — не ведитесь на фуфломицины

11 ноября был обновлен украинский протокол лечения COVID-19. Напомню, протокол лечения и стандарт медицинской помощи при COVID-19 — основные документы, которыми должны руководствоваться врачи при ведении пациентов с коронавирусной инфекцией. Ввиду получения новых данных в них регулярно вносятся изменения: отменяются одни лекарственные препараты и вводятся другие. Однако написать протокол — это полдела, необходимо, чтобы врачи его внимательно читали. «Ракурс» не единожды писал об ошибках медиков при лечении ковида. Пациентам с легкой формой заболевания вместо симптоматического лечения сходу назначают тяжелую артиллерию — антибиотики (иногда сразу два-три) и другие серьезные, но совершенно не нужные на этом этапе препараты. О новеллах протокола лечения ковида следует знать не только медикам, это также полезно и пациентам.

От заботы о здоровье до массового эксперимента

Мало какой документ вызывал такой шквал разногласий в медицинских кругах и нечасто из-за документа ломалось столько копий, как в случае с протоколом лечения COVID-19. Например, первый протокол, принятый в Украине, одни окрестили «массовым экспериментом» над украинцами, другие посчитали заботой о здоровье. Как оказалось, во время пандемии между этими понятиями — зыбкая грань. В мире продолжаются клинические испытания различных медицинских технологий для лечения коронавирусной инфекции, но спасать пациентов нужно-то сегодня. Безусловно, опираясь на главный принцип медицинской этики — не навреди.

Помните страсти вокруг «плаквенила»? Забыли? А ведь эта история очень хорошо отражает ситуацию, в которой оказался весь мир. Препарат гидроксихлорохин, продающийся в Украине под торговым названием «плаквенил», хорошо известен больным ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, а также применяется для лечения малярии. Напомню: гидроксихлорохин в начале пандемии COVID-19 разрекламировал тогдашний президент США Дональд Трамп, назвав его «прорывом в медицине». После оглушительного пиара народ бросился скупать препарат, а из украинских аптек «плаквенил» буквально смели. Как итог, пациенты, принимающие средство по назначению, остались без лекарств.

Как препарат попал в протоколы лечения ковида? Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 — чрезвычайная ситуация, требующая оперативных решений. Авторитетное регуляторное агентство FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) дало согласие на применение off label (вне инструкции) некоторых лекарственных препаратов, в том числе хлорохина и гидроксихлорохина,во время эпидемии. Препарат также был включен и в украинский протокол, поскольку специалисты рабочей группы ориентировались на протоколы лечения коронавирусной инфекции других стран, в том числе ЕС и Китая. Ну а потом «плаквенил», довольно длительное время считавшийся эффективным в терапии коронавирусной болезни, выбыл из этой гонки. По заявлению Всемирной организации здравоохранения, он оказался для этого, мягко говоря, бесполезным.

Некоторые препараты постигла противоположная участь — их игнорировали. По мнению доктора медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.Богомольца Ольги Голубовской, в начале пандемии многих смертей можно было бы избежать, если бы первые несколько месяцев протоколы ВОЗ не запрещали назначать ковид-заболевшим гормоны.

Хороший протокол, но возможны манипуляции

Вернемся к обновленному протоколу лечения COVID-19 (с которым каждый может ознакомиться на сайте Минздрава). В документе есть фраза «рассмотрите назначение противовирусных препаратов прямого действия для групп риска» (начиная с легкой формы заболевания). Однако не уточняется, каких именно препаратов. Об этом можно узнать, лишь дочитав документ до конца. По мнению экспертов, такая неточность — повод для манипуляций. Некоторые врачи тут же решили, что Минздрав дал зеленый свет, и теперь можно назначать противовирусные препараты по своему разумению (тут уж кто во что горазд). А нечистые на руку дельцы довольны: удобная формулировка позволяет толкать нашим согражданам всяческие фуфломицины. Обманываться рады и тревожные пациенты, превращая неработающие препараты в средство для лечения от тревоги.

Итак, в Украине противовирусными препаратами прямого действия против SARS-CoV-2 на сегодняшний день являются ремдесивир и фавипиравир. Ремдесивир разработан Медицинским исследовательским институтом инфекционных заболеваний США и американской компанией Gilead Sciences. Использовался в 2015 году для борьбы с вирусами Эбола и Марбург. Через некоторое время показал эффективность в отношении других РНК-вирусов, в том числе и коронавирусов.

Согласно протоколу, ремдесивир лучше назначать на раннем этапе — в первые пять дней после появления симптомов COVID-19. Таким образом можно снизить риск утяжеления ковида. Однако есть важный нюанс: препарат вводится внутривенно, что создает огромную проблему для лечения амбулаторных (находящихся дома) пациентов. Согласно документу, ремдесивир показан в первую очередь для пациентов из групп риска. Это возраст более 65 лет, наличие тяжелых сопутствующих патологий в стадии декомпенсации — декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая хроническая патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, иммуносупрессивные состояния, почечная недостаточность. Закупает ли государство протокольные препараты? Исходя из данных Минздрава, в сентябре этого года за бюджетные деньги было закуплено 14 346 флаконов ремдесивира. Как вы думаете, этого достаточно? Знаю много историй, когда родственникам приходилось искать ремдесивир по аптечным сетям. Загуглите цену одного флакона.

Фавипиравир был разработан в Японии, зарегистрирован в 2014 году как средство от гриппа, затем использовался в лечении лихорадки Эбола, а позже показал также эффективность против РНК-вирусов. Согласно клиническим данным, препарат ослабляет симптомы и сокращает время заболевания COVID-19. Фавипиравир все еще довольно широко применяется при лечении ковида в мире, однако согласно другим данным клинический эффект препарата не был обнаружен. Например, проводившая исследование канадская компания Appili Therapeutics, ранее вступившая в консорциум производителей фавипиравира, опубликовала заявление, где признала ошибочность своих надежд на эффективность этого препарата, пообещав сосредоточиться на разработке других лекарств против COVID-19.

Согласно протоколу, средство рекомендуется назначать как можно раньше — в течение пяти дней после появления первых симптомов заболевания, исходя из данных эпидемиологического наблюдения. В первую очередь также показан группам риска. Минусы — фавипиравир может вызывать серьезные побочные эффекты. Лекарство противопоказано при беременности, так как может нанести вред ребенку, а также при лактации и гиперчувствительности к компонентам лекарственного средства. Фавипиравир нельзя назначать как женщинам, так и мужчинам без применения средств контрацепции. Надежные контрацептивы рекомендуется принимать еще минимум семь дней после последнего приема препарата.

В марте этого года Минздрав зарегистрировал украинский генерик — «фавипиравир-Микрохим». В аптеках цена за упаковку украинского аналога колеблется в пределах 2 тысяч гривен.

* * *

Клинический протокол государственного уровня — это инструкция, являющаяся обязательной для исполнения и позволяющая контролировать качество оказания медицинской помощи. К сожалению, почти за два года пандемии ковида в Украине все так же лечат по-разному.

По словам Ольги Голубовской, участвовавшей в разработке протокола, самое главное — имплементировать документ.

«Прошло полтора года, но до сих пор на местах не знают или недочитывают какие-то нюансы, — говорит инфекционист. — То есть любой нормативный документ мало написать, его надо объяснить. Мы тратили на это огромные силы: читали много лекций, выезжали в регионы, работали с докторами, консультировали. Даже сейчас, честно говоря, в очередной раз ситуация тяжелейшая, однако, тем не менее, уже легче, так как врачи все же подготовлены».