Чего не стоит делать при коронавирусной инфекции COVID-19 — пять главных ошибок

Основными документами, которыми должны руководствоваться врачи при ведении пациентов с коронавирусной инфекцией, являются протокол лечения и стандарт медицинской помощи при COVID-19. Ввиду получения новых данных в них регулярно вносятся изменения, отменяются одни препараты и вводятся другие. Последнюю редакцию протокол лечения коронавируса претерпел недавно — 11 ноября, приказом Минздрава №2583.

Министр здравоохранения Максим Степанов дал поручение Национальной службе здоровья Украины (НСЗУ) разослать новый протокол на персональный e-mail каждому семейному врачу для ознакомления. Несомненно, в протокол нельзя внести все нюансы, никто не отменял клинического мышления врача, но все же он должен быть основным документом, регламентирующим алгоритм лечения коронавирусной инфекции.

А что происходит на практике? Увы, но вместо симптоматического лечения, сбалансированного питания и достаточного употребления воды даже пациенты с легкой формой коронавируса с первых дней глотают антибиотики (иногда сразу два-три), бегают на КТ, а еще их мучают внутривенным введением различных препаратов.

Ошибка №1 при лечении коронавирусной инфекции: назначение антибиотиков без показаний

Самая частая ошибка при лечении коронавирусной инфекции — необоснованное назначение антибиотиков. Трудно найти человека, который не знает, что COVID-19 — вирусное заболевание и антибиотики на вирусы не действуют. Однако в Украине антибактериальные препараты стали эдаким лекарством от тревоги и средством «профилактики» — как со стороны пациентов, настаивающих на их назначении, так и со стороны врачей. В итоге в 2020 году, по словам главного государственного санитарного врача Виктора Ляшко, потребление антибиотиков у нас выросло в 40 раз.

«Антибиотики не действуют на вирус, не снижают температуру. Для назначения антибиотиков есть четкие показания, — объясняет Сергей Дубров, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А. Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов, член рабочей группы по разработке протокола «Оказание медицинской помощи для лечения COVID-19». — Мы должны думать о ближайшем будущем. Ведь можем оказаться в ситуации, когда не останется эффективных антибиотиков для лечения бактериальных инфекций. Тогда ковид покажется нам сказкой. Миллиарды бактерий, живущих в нашем организме, станут резистентными к этим антибиотикам, они перестанут на них действовать. Летальность от обычных бактериальных пневмоний может подскочить до страшных цифр. А бактериальная ангина спустя полгода с высокой вероятностью может привести к смерти из-за неэффективности антибиотиков, которые вы месяцами принимаете при COVID-19».

Лишь у 10‒15% больных с коронавирусной инфекцией одним из осложнений может стать сопутствующая бактериальная инфекция (бактериальная пневмония, сепсис, инфекция мочевыводящих путей и т. д.). В этом случае антибиотики необходимы. Как врач может заподозрить присоединение бактериальной инфекции? По результатам общего анализа крови и анализа на прокальцитонин.

По словам Дуброва, температурящим ковид-пациентам очень трудно объяснить, что им не нужны антибиотики. «Такие пациенты считают, что их не лечат. Но антибиотики не снижают температуру. Например, при кори врачи не назначают антибиотики, и люди это понимают», — сетует врач. Наверное, здесь и вопрос доверия к своему семейному врачу, и его назначениям.

СРБ — эту аббревиатуру выучили уже не только врачи, но и многие пациенты. Является ли СРБ (С-реактивный белок) маркером для назначения антибиотиков? По мнению Дуброва, на уровень СРБ как на фактор бактериального воспаления ориентироваться в этом случае не стоит. Коронавирусная инфекция имеет свою специфику: практически у 90% пациентов, даже с легким течением заболевания, С-реактивный белок повышен.

Когда лучше сдавать анализы? Четких временных рамок и алгоритмов нет. Зависит от степени тяжести заболевания, входите ли вы в группы риска. Если состояние ухудшается, на 5‒8 сутки держится повышенная температура, анализы стоит сдать. Чаще всего, по наблюдениям врачей, ухудшение состояния происходит на 8‒13 сутки. Поэтому именно в этот период следует быть внимательным к своему самочувствию, а врачам — к пациентам.

COVID-19 влияет на свертываемость крови. Важным показателем для оценки риска венозной тромбоэмболии при коронавирусной инфекции является D-димер и коагулограмма (анализ на свертываемость крови). Исходя из результатов врач решит, назначать ли препараты для профилактики образования тромбов.

«Есть определенные риски возникновения кровотечения у пациентов. Поэтому если врач назначает на амбулаторном этапе низкомолекулярные гепарины, он должен исключить все факторы риска, — предупреждает Сергей Дубров. — В протоколе четко прописаны противопоказания к назначению таких препаратов. Например, одним из них является неконтролируемая артериальная гипертензия, наследственные заболевания (гемофилия), тромбоцитопения. Согласно протоколу, для мониторинга сдается общий анализ крови один раз в 5‒7 дней. Также сдается повторно и D-димер для коррекции дозы».

Ошибка №2. Почему не стоит сразу бежать на КТ, или Обратите внимание на сатурацию

Безусловно, КТ (компьютерная томография) — хороший метод исследования, но с высокой лучевой нагрузкой. Врачи просят: пожалуйста, не делайте КТ в первые дни заболевания. При необходимости вам могут назначить это обследование позже. Пневмония (вирусная, а не бактериальная) развивается у 97% пациентов, даже при легком течении. Воспаление пройдет, иногда для этого понадобится до трех месяцев.

«Основным критерием тяжести состояния при коронавирусной инфекции является сатурация — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Какие бы изменения на КТ ни были, тактика лечения при этом не меняется — ни по украинскому протоколу лечения COVID-19, ни по протоколам ведущих стран. На моей практике было немало пациентов с поражением 60‒70% легких, но они имели сатурацию 95‒98% (норма — 95% и выше). Есть и другие пациенты, в том числе с тяжелым течением, которые имеют поражение легких 15%, но при этом нуждаются в жесткой респираторной поддержке», — объясняет Дубров.

В Украине вокруг КТ сложилась абсурдная ситуация: случается, пациенты за неделю проходят компьютерную томографию по два-три раза. Это не влияет на тактику лечения, несет вред пациенту, бьет по карману и повышает потенциальные риски онкологических заболеваний. Выраженные изменения на КТ, как правило, сохраняются длительное время — до трех месяцев, и уходят постепенно.

Мониторить сатурацию — насыщение крови кислородом — поможет пульсоксиметр. Этот прибор не лишним будет иметь в своей аптечке. Согласно украинскому протоколу, пациенты с сатурацией 92% и ниже должны лечиться в стационаре. Эффективный метод повышения сатурации — применение так называемой прон-позиции (лежание на животе). К сожалению, такой простой рецепт, несмотря на то, что об этом четко написано в протоколе, еще повсеместно не прижился. Случается, скорая отказывает в госпитализации больному с не очень хорошей сатурацией (в больницах дефицит мест), но врачи ничего не говорят о том, как ее повысить.

«Бывают случаи, когда звонят пациенты с сатурацией 91%. Я советую лечь на живот. Спустя некоторое время сатурация у них поднимается до 95%. У пациентов с кислородной поддержкой сатурация при лежании на животе поднимается на 10‒15%. Это эффективный метод, не требующий финансовых затрат, но существенно улучшающий насыщение крови кислородом», — объясняет врач.

Ошибка №3. Кашель — а нужны ли отхаркивающие препараты?

У большинства пациентов с коронавирусной инфекцией есть сухой кашель, иногда очень изнуряющий. Врачи сплошь и рядом назначают муколитики (препараты, которые разжижают мокроту, облегчая ее отхаркивание), отхаркивающие средства.

«Кашель сухой. Если нет вязкой гнойной мокроты, муколитики давать необоснованно. Таким образом мы только стимулируем секрецию слизи, усиливаем кашель», — отмечает Дубров.

Ошибка №4. Дексаметазон не к месту

Еще одна ошибка — раннее назначение ГКС (глюкокортикостероидов). По словам Ольги Голубовской, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А. Богомольца, это способствует репликации вируса, пролонгируя время его жизни и удлиняя заболевание. Гормоны и инфекционные заболевания — диаметрально противоположные понятия, за исключением неотложных состояний. Поэтому любыми иммуносупрессивными гормональными средствами пролонгируется размножение вируса.

«Почему во всем мире включили ГКС в протоколы ведения ковид-пациентов? В исследовании Recovery Trail изучали небольшие дозы дексаметазона, они показали преимущества для пациентов, которые зависели от кислорода (независимо от того, кислородная ли это маска, неинвазивная вентиляция или ИВЛ). Пользы от ГКС у больных, которые дышали самостоятельно, без кислорода, не было замечено. ГКС назначаются тем пациентам, которые находятся на кислороде», — отмечает Сергей Дубров.

Ошибка №5. Капельницы, гепатопротекторы, ингаляции...

Любовь украинцев к капельницам и детоксикационной терапии — то бишь очищению организма — с коронавирусной инфекцией не канула в Лету. Нередко даже пациентам с легким течением назначаются «коктейли» для внутривенного введения. И вот больной, который должен быть на самоизоляции, регулярно ходит в поликлинику. Если говорить о биодоступности препаратов (процент всасывания), то внутримышечное и внутривенное введение зачастую равноценно пероральному приему.

Специфический показатель для коронавирусной инфекции — повышение трансаминаз, то есть АЛТ, АСТ (печеночные пробы, два наиболее важных показателя повреждения печени) — у многих больных высокие. Врачи, не знающие этой особенности, по результатам анализов широко назначают гепатопротекторы.

Если человек может питаться перорально, пить жидкость через рот, ему не нужны капельницы. «При ковид есть поражение легких. Когда мы внутривенно вводим жидкости, мы только усугубляем перфузию (прохождение крови или лимфы через ткани организма. — Ред.). Эта жидкость через систему малого круга кровообращения проходит сквозь поражены легкие, диффузия только ухудшается. Есть такое понятие — синдром влажных легких. Даже у здорового человека после таких процедур можно увидеть инфильтративные изменения в легких. Человека могут госпитализировать после такого лечения с пониженной сатурацией», — предостерегает Дубров.

Еще одно назначение — ингаляции через небулайзер (компрессионный ингалятор). Делать этого не стоит. При ингаляциях в воздух выделяется аэрозоль, а значит, и вирусные частицы. Это в разы повышает риск заражения для окружающих. Если есть обструкция, то следует применять спейсеры (маленькие баллончики с дозированным количеством лекарств). Такой вариант безопасен для других людей.

* * *

Протокол оказания медицинской помощи — это также юридический документ, регламентирующий лечение больного. К сожалению, пациенты с коронавирусной инфекцией иногда получают тяжелые осложнения и умирают.

«Есть ряд случаев, когда на фоне принятия антибиотиков пациенты умирают не от ковида, а спустя два месяца от псевдомембранозного колита. Если родственники будут обращаться в правоохранительные органы с судебными исками насчет осложнений, то следователи будут руководствоваться юридическими документами, действующими в Украине», — говорит Сергей Дубров.