Чого не варто робити при коронавірусній інфекції COVID-19 — п’ять головних помилок

Основними документами, якими мають керуватися лікарі при веденні пацієнтів з коронавірусною інфекцією, є протокол лікування і стандарт медичної допомоги при COVID-19. З огляду на отримання нових даних до них регулярно вносяться зміни, скасовуються одні препарати і вводяться інші. Останньої редакції протокол лікування коронавірусу зазнав нещодавно — 11 листопада, наказом МОЗ №2583.

Міністр охорони здоров'я Максим Степанов дав доручення Національній службі здоров'я України (НСЗУ) розіслати новий протокол на персональний e-mail кожному сімейному лікареві для ознайомлення. Безсумнівно, до протоколу не можна внести всі нюанси, ніхто не скасовував клінічного мислення лікаря, але все ж він має бути основним документом, який регламентує алгоритм лікування коронавірусної інфекції.

А що відбувається на практиці? На жаль, замість симптоматичного лікування, збалансованого харчування і достатнього вживання води навіть пацієнти з легкою формою коронавірусу з перших днів ковтають антибіотики (іноді відразу два-три), бігають на КТ, а ще їх мучать внутрішньовенним введенням різних препаратів.

Помилка №1 при лікуванні коронавірусної інфекції: призначення антибіотиків без показань

Найчастіша помилка при лікуванні коронавірусної інфекції — необґрунтоване призначення антибіотиків. Важко знайти людину, яка не знає, що COVID-19 — вірусне захворювання й антибіотики на віруси не діють. Однак в Україні антибактеріальні препарати стали такими собі ліками проти тривоги і засобом «профілактики» — як з боку пацієнтів, які наполягають на їх призначенні, так і з боку лікарів. Зрештою у 2020 році, за словами головного державного санітарного лікаря Віктора Ляшка, споживання антибіотиків у нас виросло в 40 разів.

«Антибіотики не діють на вірус, не знижують температуру. Для призначення антибіотиків є чіткі показання, — пояснює Сергій Дубров, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів, член робочої групи з розробки протоколу «Надання медичної допомоги для лікування COVID-19». — Ми маємо думати про найближче майбутнє. Адже можемо опинитися в ситуації, коли не залишиться ефективних антибіотиків для лікування бактеріальних інфекцій. Тоді ковід здасться нам казкою. Мільярди бактерій, які живуть у нашому організмі, стануть резистентними до цих антибіотиків, вони перестануть на них діяти. Летальність від звичайних бактеріальних пневмоній може підскочити до страшних цифр. А бактеріальна ангіна через півроку з високою ймовірністю може призвести до смерті через неефективність антибіотиків, які ви місяцями приймаєте при COVID-19».

Лише у 10‒15% хворих з коронавірусною інфекцією одним з ускладнень може стати супутня бактеріальна інфекція (бактеріальна пневмонія, сепсис, інфекція сечовивідних шляхів тощо). В цьому разі антибіотики необхідні. Як лікар може запідозрити приєднання бактеріальної інфекції? За результатами загального аналізу крові та аналізу на прокальцитонін.

За словами Дуброва, ковід-пацієнтам з температурою дуже важко пояснити, що їм не потрібні антибіотики. «Такі пацієнти вважають, що їх не лікують. Але ж антибіотики не знижують температуру. Наприклад, при кору лікарі не призначають антибіотики, і люди це розуміють», — обурюється лікар. Напевно, тут і питання довіри до свого сімейного лікаря, і його призначень.

СРБ — цю абревіатуру вивчили вже не лише лікарі, а й багато пацієнтів. Чи є СРБ (С-реактивний білок) маркером для призначення антибіотиків? На думку Дуброва, на рівень СРБ як на фактор бактеріального запалення орієнтуватися в цьому випадку не варто. Коронавірусна інфекція має свою специфіку: практично у 90% пацієнтів, навіть з легким перебігом захворювання, С-реактивний білок підвищений.

Коли краще здавати аналізи? Чітких часових рамок та алгоритмів немає. Залежить від ступеня тяжкості захворювання, чи входите ви до групи ризику. Якщо стан погіршується, на 5‒8 добу тримається підвищена температура, аналізи варто здати. Найчастіше, за спостереженнями лікарів, погіршення стану відбувається на 8‒13 добу. Тому саме в цей період варто бути уважним до свого самопочуття, а лікарям — до пацієнтів.

COVID-19 впливає на згортання крові. Важливим показником для оцінки ризику венозної тромбоемболії при коронавірусній інфекції є D-димер і коагулограма (аналіз на згортання крові). Виходячи з результатів лікар вирішить, чи призначати препарати для профілактики утворення тромбів.

«Є певні ризики виникнення кровотечі у пацієнтів. Тож якщо лікар призначає на амбулаторному етапі низькомолекулярні гепарини, він має виключити всі фактори ризику, — попереджає Сергій Дубров. — У протоколі чітко прописані протипоказання до призначення таких препаратів. Наприклад, одним із них є неконтрольована артеріальна гіпертензія, спадкові захворювання (гемофілія), тромбоцитопенія. Згідно з протоколом, для моніторингу здається загальний аналіз крові один раз на 5‒7 днів. Так само здається повторно і D-димер для корекції дози».

Помилка №2. Чому не варто відразу бігти на КТ, або Зверніть увагу на сатурацію

Безумовно, КТ (комп'ютерна томографія) — хороший метод дослідження, але з високим променевим навантаженням. Лікарі просять: будь ласка, не робіть КТ в перші дні захворювання. За потреби вам можуть призначити це обстеження пізніше. Пневмонія (вірусна, а не бактеріальна) розвивається у 97% пацієнтів, навіть за легкого перебігу. Запалення мине, іноді для цього знадобиться до трьох місяців.

«Основним критерієм тяжкості стану при коронавірусній інфекції є сатурація — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Які б зміни на КТ не були, тактика лікування при цьому не змінюється — ні за українським протоколом лікування COVID-19, ні за протоколами провідних країн. На моїй практиці було чимало пацієнтів з ураженням 60‒70% легень, але вони мали сатурацію 95‒98% (норма — 95% і вище). Є й інші пацієнти, у тому числі з тяжким перебігом, які мають ураження легень 15%, але при цьому потребують жорсткої респіраторної підтримки», — пояснює Дубров.

В Україні навколо КТ склалася абсурдна ситуація: трапляється, пацієнти за тиждень проходять комп'ютерну томографію по два-три рази. Це не впливає на тактику лікування, несе шкоду пацієнтові, б'є по кишені й підвищує потенційні ризики онкологічних захворювань. Виражені зміни на КТ, як правило, зберігаються тривалий час — до трьох місяців, і йдуть поступово.

Моніторити сатурацію — насичення крові киснем — допоможе пульсоксиметр. Цей прилад не зайвим буде мати у своїй аптечці. Згідно з українським протоколом, пацієнти з сатурацією 92% і нижче повинні лікуватися у стаціонарі. Ефективний метод підвищення сатурації — застосування так званої прон-позиції (лежання на животі). На жаль, такий простий рецепт, попри те, що про це чітко написано у протоколі, ще повсюдно не прижився. Трапляється, швидка відмовляє в госпіталізації хворого з не дуже хорошою сатурацією (у лікарнях дефіцит місць), але лікарі нічого не кажуть про те, як її підвищити.

«Бувають випадки, коли телефонують пацієнти з сатурацією 91%. Я раджу лягти на живіт. За деякий час сатурація у них підіймається до 95%. У пацієнтів із кисневою підтримкою сатурація при лежанні на животі підіймається на 10‒15%. Це ефективний метод, який не потребує фінансових затрат, але суттєво покращує насичення крові киснем», — пояснює лікар.

Помилка №3. Кашель — а чи потрібні відхаркувальні препарати?

У більшості пацієнтів з коронавірусною інфекцією є сухий кашель, іноді дуже виснажливий. Лікарі часто-густо призначають муколітики (препарати, які розріджують мокротиння, полегшуючи його відхаркування), відхаркувальні засоби.

«Кашель сухий. Якщо немає в'язкої гнійної мокроти, муколітики давати необґрунтовано. Таким чином ми лише стимулюємо секрецію слизу, збільшуємо кашель», — зазначає Дубров.

Помилка №4. Дексаметазон недоречний

Ще одна помилка — раннє призначення ГКС (глюкокортикостероїдів). За словами Ольги Голубовської, докторки медичних наук, завідувачки кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. Богомольця, це сприяє реплікації вірусу, пролонгуючи час його життя і подовжуючи захворювання. Гормони й інфекційні захворювання — діаметрально протилежні поняття, за винятком невідкладних станів. Тому будь-якими імуносупресивними гормональними засобами пролонгується розмноження вірусу.

«Чому в усьому світі включили ГКС до протоколів ведення ковід-пацієнтів? У дослідженні Recovery Trail вивчали невеликі дози дексаметазону, вони показали переваги для пацієнтів, які залежали від кисню (незалежно від того, чи це киснева маска, неінвазивна вентиляція чи ШВЛ). Користі від ГКС у хворих, які дихали самостійно, без кисню, не було помічено. ГКС призначаються лише тим пацієнтам, які перебувають на кисні», — зазначає Сергій Дубров.

Помилка №5. Крапельниці, гепатопротектори, інгаляції...

Любов українців до крапельниць і детоксикаційної терапії — тобто очищення організму — з коронавірусною інфекцією не канула в Лету. Нерідко навіть пацієнтам з легким перебігом призначаються «коктейлі» для внутрішньовенного введення. І ось хворий, який має бути на самоізоляції, регулярно ходить у поліклініку. Якщо казати про біодоступність препаратів (відсоток всмоктування), то внутрішньом'язове і внутрішньовенне введення часто рівноцінне пероральному прийому.

Специфічний показник для коронавірусної інфекції — підвищення трансаміназ, тобто АЛТ, АСТ (печінкові проби, два найважливіших показники пошкодження печінки) — у багатьох хворих високі. Лікарі, які не знають цю особливість, за результатами аналізів широко призначають гепатопротектори.

Якщо людина може харчуватися перорально, пити рідину через рот, їй не потрібні крапельниці. «При ковід є враження легенів. Коли ми внутрішньовенно вводимо рідини, ми лише погіршуємо перфузію (проходження крові або лімфи крізь тканини організму. — Ред.). Ця рідина через систему малого кола кровообігу проходить крізь вражені легені, дифузія лише погіршується. Є таке поняття — синдром вологих легень. Навіть у здорової людини після таких процедур можна побачити інфільтративні зміни в легенях. Людину можуть госпіталізувати після такого лікування зі зниженою сатурацією», — застерігає Дубров.

Ще одне призначення — інгаляції через небулайзер (компресійний інгалятор). Робити цього не варто. При інгаляціях у повітря виділяється аерозоль, а значить, і вірусні частинки. Це в рази підвищує ризик зараження для оточення. Якщо є обструкція, то варто застосовувати спейсери (маленькі балончики з дозованою кількістю ліків). Такий варіант безпечний для інших людей.

* * *

Протокол надання медичної допомоги — це також юридичний документ, який регламентує лікування хворого. На жаль, пацієнти з коронавірусною інфекцією іноді отримують важкі ускладнення і вмирають.

«Є непоодинокі випадки, коли на тлі прийняття антибіотиків пацієнти помирають не від ковіду, а через два місяці від псевдомембранозного коліту. Якщо родичі будуть звертатися до правоохоронних органів з судовими позовами щодо ускладнень, то слідчі керуватимуться юридичними документами, які чинні в Україні», — каже Сергій Дубров.