Оновлений протокол лікування COVID-19 — не ведіться на фуфломіцини

11 листопада було оновлено український протокол лікування COVID-19. Нагадаю, протокол лікування та стандарт медичної допомоги при COVID-19 — основні документи, якими мають керуватися лікарі під час ведення пацієнтів із коронавірусною інфекцією. Зважаючи на отримання нових даних, до них регулярно вносяться зміни: скасовуються одні лікарські препарати та додаються інші. Однак написати протокол — це половина справи, необхідно, щоб лікарі його уважно читали. «Ракурс» неодноразово писав про помилки медиків під час лікування ковіду. Пацієнтам із легкою формою захворювання замість симптоматичного лікування відразу призначають важку артилерію — антибіотики (іноді відразу два-три) та інші серйозні, але не потрібні на цьому етапі препарати. Про новели протоколу лікування ковіду слід знати не лише медикам, це корисно і пацієнтам.

Від турботи про здоров’я до масового експерименту

Мало який документ викликав такий шквал розбіжностей у медичних колах і нечасто через документ ламалося стільки копій, як у випадку з протоколом лікування COVID-19. Наприклад, перший протокол, прийнятий в Україні, одні назвали «масовим експериментом» над українцями, інші вважають турботою про здоров’я. Як з’ясувалося, під час пандемії між цими поняттями — хитка межа. У світі тривають клінічні випробування різних медичних технологій для лікування коронавірусної інфекції, але рятувати пацієнтів потрібно вже сьогодні. Безперечно, спираючись на головний принцип медичної етики — не нашкодь.

Пам’ятаєте пристрасті навколо «плаквенілу»? Забули? Але ж ця історія дуже добре відображає ситуацію, в якій опинився весь світ. Препарат гідроксихлорохін, що продається в Україні під торговою назвою «плаквеніл», добре відомий хворим на ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, а також застосовується для лікування малярії. Нагадаю: гідроксихлорохін на початку пандемії COVID-19 розрекламував тодішній президент США Дональд Трамп, назвавши його «проривом у медицині». Після приголомшливого піару народ кинувся скуповувати препарат, а з українських аптек «плаквеніл» буквально змітали. Як наслідок, пацієнти, які приймають засіб за призначенням, залишилися без ліків.

Як препарат потрапив до протоколів лікування ковіда? Пандемія коронавірусної інфекції COVID-19 — надзвичайна ситуація, що потребує оперативних рішень. Авторитетне регуляторне агентство FDA (Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів, США) дало згоду на застосування off label (поза інструкцією) деяких лікарських препаратів, у тому числі хлорохіну та гідроксихлорохіну, під час епідемії. Препарат також було включено і до українського протоколу, оскільки фахівці робочої групи орієнтувалися на протоколи лікування коронавірусної інфекції інших країн, у тому числі ЄС і Китаю. Ну а потім «плаквеніл», який досить тривалий час вважали ефективним у терапії коронавірусної хвороби, вибув із цих перегонів. За заявою Всесвітньої організації охорони здоров’я, він виявився для цього, м’яко кажучи, некорисним.

Деякі препарати спіткала протилежна доля — їх ігнорували. На думку докторки медичних наук, завідувачки кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.Богомольця Ольги Голубовської, на початку пандемії багатьох смертей можна було б уникнути, якби перші кілька місяців протоколи ВООЗ не забороняли призначати ковід-хворим гормони.

Хороший протокол, але можливі маніпуляції

Повернімося до оновленого протоколу лікування COVID-19 (з яким кожен може ознайомитися на сайті МОЗ). У документі є фраза «розгляньте призначення противірусних препаратів прямої дії для груп ризику» (починаючи з легкої форми захворювання). Однак не уточнюється, яких препаратів. Про це можна дізнатися, лише дочитавши документ до кінця. На думку експертів, така неточність є приводом для маніпуляцій. Дехто з лікарів тут же вирішив, що Міністерство охорони здоров’я дало зелене світло, і тепер можна призначати противірусні препарати на свій розсуд (тут уже хто до чого здатний). А нечисті на руку ділки задоволені: зручне формулювання дає можливість штовхати нашим співгромадянам усілякі фуфломіцини. Обманюватися раді й тривожні пацієнти, перетворюючи непрацюючі препарати на засіб для лікування від тривоги.

Отже, в Україні противірусними препаратами прямої дії проти SARS-CoV-2 на сьогодні є ремдесивір і фавіпіравір. Ремдесивір розроблено Медичним дослідним інститутом інфекційних захворювань США та американською компанією Gilead Sciences. Використовувався 2015 року для боротьби з вірусами Ебола та Марбург. Через якийсь час показав ефективність щодо інших РНК-вірусів, у тому числі коронавірусів.

Згідно з протоколом, ремдесивір краще призначати на ранньому етапі — у перші п’ять днів після появи симптомів COVID-19. У такий спосіб можна знизити ризик того, що перебіг ковіду стане тяжчим. Однак є важливий нюанс: препарат вводиться внутрішньовенно, що створює величезну проблему для лікування амбулаторних (які перебувають удома) пацієнтів. Згідно з документом, ремдесивір показаний насамперед для пацієнтів із груп ризику. Це вік понад 65 років, наявність тяжких супутніх патологій у стадії декомпенсації — декомпенсований цукровий діабет, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, імуносупресивні стани, ниркова недостатність. Чи закуповує держава протокольні препарати? Виходячи з даних МОЗ, у вересні цього року за бюджетні кошти було закуплено 14 346 флаконів ремдесивіру. Як ви вважаєте, цього достатньо? Знаю багато історій, коли родичам доводилося шукати ремдесивір в аптечних мережах. Загугліть ціну одного флакона.

Фавіпіравір був розроблений у Японії, зареєстрований 2014 року як засіб від грипу, потім використовувався в лікуванні лихоманки Ебола, а пізніше показав також ефективність проти РНК-вірусів. Згідно з клінічними даними, препарат послаблює симптоми та скорочує час захворювання на COVID-19. Фавіпіравір усе ще досить широко застосовується при лікуванні ковіду у світі, проте, згідно з іншими даними, клінічний ефект препарату не було виявлено. Наприклад, канадська компанія Appili Therapeutics, яка проводила дослідження, а раніше вступила до консорціуму виробників фавіпіравіру, опублікувала заяву, де визнала помилковість своїх надій на ефективність цього препарату, пообіцявши зосередитися на розробці інших ліків проти COVID-19.

Згідно з протоколом, засіб рекомендується призначати якомога раніше — протягом п’яти днів після появи перших симптомів захворювання, виходячи з даних епідеміологічного спостереження. Перш за все також показаний групам ризику. Мінуси — фавіпіравір може викликати серйозні побічні ефекти. Ліки протипоказані при вагітності, оскільки можуть завдати шкоди дитині, а також при лактації та гіперчутливості до компонентів лікарського засобу. Фавіпіравір не можна призначати як жінкам, так і чоловікам без застосування засобів контрацепції. Надійні контрацептиви рекомендується приймати щонайменше сім днів після останнього прийому препарату.

У березні цього року МОЗ зареєструвало український генерик — «фавіпіравір-Мікрохім». В аптеках ціна за упаковку українського аналога коливається в межах 2 тисяч гривень.

* * *

Клінічний протокол державного рівня — це інструкція, яка є обов’язковою для виконання та дає змогу контролювати якість надання медичної допомоги. На жаль, майже за два роки пандемії ковіду в Україні так само лікують по-різному.

За словами Ольги Голубовської, яка брала участь у розробці протоколу, найголовніше — імплементувати документ.

«Минуло півтора року, але досі на місцях не знають чи не дочитують якихось нюансів, — каже інфекціоністка. — Тобто будь-який нормативний документ мало написати, його треба пояснити. Ми витрачали на це величезні сили: читали багато лекцій, виїжджали до регіонів, працювали з лікарями, консультували. Навіть зараз, чесно кажучи, в черговий раз ситуація надто важка, проте вже легша, бо лікарі все ж таки підготовлені».