Обережно, коронавірусна інфекція: про особливості пневмонії та червоні прапорці — лікар-пульмонолог

Настане час, коли ми знімемо маски і вдягнемо на обличчя усмішки. А поки що карантин триває, хоча і пом'якшується. Люди продовжують хворіти на коронавірусну інфекцію COVID-19 — хтось легко, а дехто, на жаль, не дуже — потік пацієнтів до лікарень не зменшується. Отже, пильність втрачати не варто.

Про маркери, які допомагають спрогнозувати важкість перебігу захворювання, коронавірусну пневмонію та багато іншого «Ракурс» розпитав пульмонологиню, кандидатку медичних наук Марину Корчинську.

Нова коронавірусна інфекція: тиха пневмонія і предиктори важкого перебігу

— Є дані, що у 80% випадків коронавірусна інфекція має легкий перебіг, деякі щасливчики її взагалі можуть не помітити. Головне, що непокоїть: як не потрапити у відсоток важких хворих? Сьогодні хворіють і діти, і молоді люди. Хтось, панікуючи, при перших симптомах ГРВІ шукає можливість пройти тест на COVID-19, інші роблять комп'ютерну томографію (КТ), щоб не проґавити запалення легень. Як лікують коронавірусну пневмонію?

— Вірусна пневмонія не має специфічного лікування. Дуже часто такі пацієнти безсимптомні. Я це бачу на практичному досвіді. Люди через підвищену тривожність при першінні у горлі самі собі призначають та роблять комп'ютерну томограму, на якій виявляються специфічні ознаки саме для вірусних пневмоній.

— «Матове скло»?

— Так, це ділянки матового скла, ущільнення легеневої паренхіми по типу вузликових тіней. Поки не було описано випадків плевритів при вірусних пневмоніях. Бувають одно- і двобічні зміни (частіше двобічні). Безсимптомні пацієнти, а також з легким перебігом, які не входять до груп ризику (наявність цукрового діабету, онкологічних захворювань, ожиріння, серцево-судинної, легеневої патології), не потребують лікування вірусної пневмонії. Їм потрібне спостереження сімейного лікаря.

У нас ПЛР-тест не дає навіть 90%. Тож нерідко бувають випадки, коли є епіданамнез, клінічна симптоматика, специфічна картина на комп'ютерній томограмі, а ПЛР негативний.

Що стосується діагностики, то КТ — більш чутливий та специфічний метод, ніж лабораторна діагностика. Під час спалаху коронавірусної інфекції в Китаї провели перше дослідження щодо можливостей різних методів діагностики COVID-19, які показали, що специфічність КТ становить 97%, в той час як у ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) цей показник нижчий. Швидкі тести взагалі не входили у стандарти діагностики. У нас ПЛР-тест не дає навіть 90%. Тож нерідко бувають випадки, коли є епіданамнез, клінічна симптоматика, специфічна картина на комп'ютерній томограмі, а ПЛР негативний. У зв'язку з цим нещодавно змінили підхід до діагностики, внесли зміни до відповідного наказу МОЗ: якщо є клініка, рентгенологічні ознаки, але виконати дослідження ПЛР неможливо з певних причин, ми також можемо ставити діагноз COVID-19.

— Останнім часом змінилася стратегія підходу до лікування коронавірусної інфекції. Провідні лікарі наголошують, що потрібно розробляти ефективні заходи терапії, які запобігають важкому перебігу. Чи є маркери, які можуть вказувати на ймовірність важких ускладнень у хворого на COVID-19?

Всі пацієнти з коронавірусною інфекцією COVID-19 потребують особливого спостереження з 8-го по 14-й день хвороби. Якщо пацієнт входить до групи ризику або має важкі симптоми, потрібна госпіталізація.

— Важкість перебігу коронавірусної інфекції можна спрогнозувати. Американське товариство інфекційних хвороб спільно з Північно-американською спільнотою радіологів розробили клініко-рентгенологічні критерії ступеня ризику важкого перебігу COVID-19 — шкалу Call-Score. Враховується вік пацієнта (молодше чи старше 60 років), наявність супутньої патології, показники загального аналізу крові (наприклад, звертають увагу на наявність лімфопенії — зниження кількості лімфоцитів), рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) — ферменту, який є в легенях (чим більше рівень ЛДГ, тим більше і важче ураження легень). Щодо рентгенологічних даних, то тут важливий не сам факт наявності пневмонії. Рентгенологи у висновку пишуть, наприклад, «полісегментарна пневмонія». На жаль, в Україні не описують у відсотковому відношенні об'єм ураження легеневої тканини. Саме це має значення для оцінки ризику важкого перебігу захворювання. Скажімо, якщо уражено 50% легень — це високий ризик важкого перебігу пневмонії.

Всі пацієнти з коронавірусною інфекцією COVID-19 потребують особливого спостереження з 8-го по 14-й день хвороби (саме в цей період можливе прогресування захворювання).

Пацієнти середнього ризику з легкими симптомами, об'ємом ураження легень по КТ менш як 50% і за відсутності серйозної супутньої патології можуть спостерігатися вдома. Якщо пацієнт входить до групи ризику або має важкі симптоми, потрібна госпіталізація. Всі пацієнти з високим ризиком потребують стаціонарного лікування.

«Профілактично» антибіотики при коронавірусній інфекції COVID-19 не приймаються. Лише після ознак бактеріальної інфекції, що підтверджені відповідними лабораторними аналізами.

— На що хворому на коронавірусну інфекцію ще варто звертати увагу?

— Рахувати частоту дихання. Самостійно людина це зробити не може. Тож поряд сідає хтось із близьких, хворий розмовляє, а родич слідкує. Видно, як людина дихає, чи є задишка. Якщо частота дихання за хвилину до 20 — це норма. Понад 20 — з'явилася задишка. Загрозливий стан — втрата свідомості, кровохаркання, порушення сечовипускання, висока температура, яка не збивається.

Варто слідкувати за пульсом. Високий пульс може свідчити про ураження серцевого м'яза. При лихоманці пульс також підвищується, але якщо є невідповідність частоти пульсу та температури, то потрібно виключати пневмонію, міокардит, перикардит.

Якщо є можливість, міряйте тиск: насторожити мають високі або низькі показники. Якщо є зниження тиску, скажімо, нижче за 90/60 — це загрозливий знак.

До речі, «профілактично» антибіотики при коронавірусній інфекції COVID-19 не приймаються. Лише після ознак бактеріальної інфекції, що підтверджені відповідними лабораторними аналізами.

ШВЛ не дорівнює порятунок

З аналізу хвороб померлих від коронавірусної інфекції COVID-19 бачимо подекуди невчасну інтубацію та переведення хворого на апарат ШВЛ.

— В Україні на початку пандемії коронавірусної інфекції майже вся увага була прикута до апаратів штучної вентиляції легень. У ЗМІ писали, що небідні люди кинулися їх купувати для себе і про всяк випадок зберігали в гаражах. Як з'ясувалося пізніше, смертність серед тих, хто потрапив на ШВЛ, висока навіть у заможних країнах. В Україні ситуація ще гірша?

— Якщо людина потрапляє на ШВЛ, це не завжди закінчується порятунком. Наприклад, у Німеччині, де більше можливостей, більше апаратів ШВЛ, ЕКМО (екстракорпоральна мембранна оксигенація — штучні легені і серце, які використовуються для тимчасової підтримки організму пацієнта. — Ред.), також висока смертність. Ті, хто виживає, часто стають інвалідами. У Німеччині для цієї категорії навіть є спеціальні заклади, по типу пансіонатів для літніх людей.

За кордоном у звичайній лікарні є бокси, куди можна помістити пацієнтів з інфекційними захворюваннями. В Україні немає. Тому поки немає альтернативи, не можна скорочувати інфекційні відділення.

У наших реаліях все гірше, адже в реанімаціях немає належного інфекційного контролю, тобто існує високий ризик внутрішньолікарняної інфекції. Також з аналізу хвороб померлих від коронавірусної інфекції COVID-19 бачимо подекуди невчасну інтубацію та переведення хворого на апарат ШВЛ.

Найфаховішої допомоги важким пацієнтам можна очікувати в умовах інфекційної реанімації, які, на щастя, ще існують в інфекційних лікарнях. Реформатори заявляли, що, мовляв, у світі ніде немає інфекційних стаціонарів. Правильно, немає, адже за кордоном і у звичайній лікарні є бокси, куди можна помістити пацієнтів з інфекційними захворюваннями. В Україні немає. Тому поки немає альтернативи, не можна скорочувати інфекційні відділення.

Поза інструкцією, або Пристрасті навколо лікування коронавірусної інфекції COVID-19

— Навколо українського протоколу лікування коронавірусної інфекції, ухваленого ще на початку квітня, ламають списи і досі. Специфічного лікування не існує, всі ліки — від малярії, ревматоїдного артриту, моноклональні антитіла тощо — призначаються off-label, тобто поза інструкцією. Пандемія — це надзвичайна ситуація, яка потребує оперативних рішень. Протокол не зобов'язує, а дозволяє лікарям використовувати препарати, якими лікують в усьому світі. Що ви думаєте про цей документ?

— Протокол — це не константа. Його постійно треба коригувати відповідно до отриманих даних, що відповідають критеріям доказової медицини. Фактично протокол написано для стаціонарного лікування, а там, де йдеться про первинну ланку, амбулаторне лікування, лише фраза — нагляд сімейного лікаря. Немає алгоритму. А що саме має робити сімейний лікар? Наприклад, часто сімейники не знають, на якій підставі видавати лікарняний. У них є пацієнти, виписані зі стаціонару з позитивною клініко-рентгенологічною динамікою, але вони продовжують бути ПЛР-позитивними. По строках лікарняний виходить за місяць. Лікарі побоюються соцстраху, який потім може накласти на них штраф через неправильне оформлення.

Ще один момент. Раніше кожна поліклініка мала власну лабораторію, де проводилися елементарні дослідження. Але у зв'язку з оптимізацією і медреформою подекуди залишили одну лабораторію на декілька медзакладів. Наразі транспорт не ходить, до лабораторії не завжди можна дійти пішки. Як пацієнтові виконати елементарний загальний аналіз крові, не кажучи вже про необхідну для спостереження та ведення пацієнта низку біохімічних показників?

Ось такий хаос. Скільки ще треба часу, щоб у цьому розібратися, незрозуміло. Зараз ввели ще одну норму — тестування медиків, які працюють із коронавірусною інфекцією, кожні п’ять днів. Однак тестування проходять ті лікарі, що безпосередньо залучені в роботу «ковідних відділень», а решта не тестуються до виникнення відповідних симптомів хвороби або спалаху у відділенні. До чого це призводить, бачимо по високих показниках захворюваності на COVID-19 серед усіх медичних працівників, незалежно від їхнього фаху.

— Нещодавно у протокол лікування COVID-19 внесли гепарин. В МОЗ пояснили, що під час коронавірусної хвороби вражаються судини, спостерігається велика кількість тромбоемболій.

— Стосовно антикоагулянтів є також різні думки. Зрозуміло, що всім підряд не варто призначати. Є показник згортаємості крові — D-димер, якщо він високий, можливо, треба призначати антикоагулянти. Є також шкали оцінки ризику тромбоутворення. З іншого боку, якщо людина потрапляє в реанімацію, можна ніякі шкали не застосовувати, адже пацієнт знерухомлений — це вже фактор ризику тромбоутворення. Явно виражена дихальна недостатність — це передумова для утворення тромбів. Вік та супутні захворювання також підвищують ризики. При таких станах антикоагулянти призначалися і для лікування не коронавірусної пневмонії.

Щодо гормонів у лікуванні коронавірусної інфекції — спірне питання. При бактеріальних пневмоніях гормони застосовували для зменшення утворення сполучної тканини (фіброзу, рубцювання), але при вірусних вони не показані, оскільки системні кортикостероїди пригнічують імунну відповідь. Специфічного лікування коронавірусної інфекції немає — тільки наша імунна система, тому створювати надлишкове навантаження не потрібно. Проте з огляду на наслідки для частини пацієнтів, які одужали від коронавірусної пневмонії, у вигляді значних фіброзних змін у легенях, не виключаю, що і цей підхід переглянуть з часом.

Чому в Україні стопориться використання плазми тих, хто перехворів, як ліків, — невідомо. Це якийсь нонсенс.

— Україна стала п'ятою країною у світі, де були розроблені тести ІФА (імуноферментного аналізу) для кількісного визначення антитіл до нової коронавірусної інфекції. Своєю чергою це відкриває дорогу для використання плазми тих, хто перехворів, як ліків. Так вже лікують важкохворих пацієнтів у інших країнах. В Україні справа чомусь не рухається з місця.

— Чому це стопориться — невідомо. Це якийсь нонсенс. Лікарі, які це запропонували, навіть розробили протокол. Можливості отримувати донорську плазму у нас також є. В Україні багато центрів переливання крові, є необхідна апаратура. Тим більше що вже є імуноферментний аналіз. Можливо, заважають чинні вимоги перевірки для застосування імунобіологічних препаратів, до яких відносять компоненти крові та плазми.

* * *

У другій частині інтерв’ю читайте про віддалені наслідки для здоров'я, парадокси карантину та другу хвилю пандемії коронавірусної інфекції.