Осторожно, коронавирусная инфекция: об особенностях пневмонии и красных флажках — врач-пульмонолог

Наступит время, когда мы снимем маски и наденем на лицо улыбки. А пока карантин продолжается, хотя и смягчается. Люди болеют коронавирусной инфекцией COVID-19 — кто-то легко, а кто-то, к сожалению, не очень — поток пациентов в больницы не уменьшается. Так что бдительность терять не стоит.

О маркерах, которые помогают спрогнозировать тяжесть течения заболевания, коронавирусной пневмонии и многом другом «Ракурс» расспросил пульмонолога, кандидата медицинских наук Марину Корчинскую.

Новая коронавирусная инфекция: тихая пневмония и предикторы тяжелого течения

— Есть данные, что в 80% случаев коронавирусная инфекция имеет легкое течение, некоторые счастливчики ее вообще могут не заметить. Главное, что беспокоит: как не попасть в процент тяжелых больных? Сегодня болеют и дети, и молодые люди. Кто-то, паникуя, при первых симптомах ОРВИ ищет возможность пройти тест на COVID-19, другие делают компьютерную томографию (КТ), чтобы не пропустить воспаление легких. Как лечат коронавирусную пневмонию?

— Вирусная пневмония не имеет специфического лечения. Очень часто такие пациенты бессимптомные. Я это вижу на практическом опыте. Люди из-за повышенной тревожности при першении в горле сами себе назначают и делают компьютерную томограмму, на которой выявляются специфические признаки именно для вирусных пневмоний.

— «Матовое стекло»?

— Да, это участки матового стекла, уплотнения легочной паренхимы по типу узелковых теней. Пока не было описано случаев плевритов при вирусных пневмониях. Бывают одно- и двусторонние изменения (чаще двусторонние). Бессимптомные пациенты, а также с легким течением, не входящие в группы риска (наличие сахарного диабета, онкологических заболеваний, ожирения, сердечно-сосудистой, легочной патологии), не требуют лечения вирусной пневмонии. Им необходимо наблюдение семейного врача.

У нас ПЦР-тест не дает даже 90%. Поэтому нередко бывают случаи, когда есть эпиданамнез, клиническая симптоматика, специфическая картина на компьютерной томограмме, а ПЦР отрицательный.

Что касается диагностики, то КТ — более чувствительный и специфический метод, чем лабораторная диагностика. Во время вспышки коронавирусной инфекции в Китае провели первое исследование о возможностях различных методов диагностики COVID-19, которые показали, что специфичность КТ составляет 97%, в то время как у ПЦР (полимеразной цепной реакции) этот показатель ниже. Быстрые тесты вообще не входили в стандарты диагностики. У нас ПЦР-тест не дает даже 90%. Поэтому нередко бывают случаи, когда есть эпиданамнез, клиническая симптоматика, специфическая картина на компьютерной томограмме, а ПЦР отрицательный. В связи с этим недавно изменили подход к диагностике, внесли изменения в соответствующий приказ Минздрава: если есть клиника, рентгенологические признаки, но выполнить исследования ПЦР невозможно по ряду причин, мы можем ставить диагноз COVID-19.

— В последнее время изменилась стратегия подхода к лечению коронавирусной инфекции. Ведущие врачи отмечают, что нужно разрабатывать эффективные меры терапии, предотвращающие тяжелое течение. Есть маркеры, которые могут указывать на вероятность тяжелых осложнений у больного COVID-19?

Все пациенты с коронавирусной инфекцией COVID-19 требуют особого наблюдения с 8-го по 14-й день болезни. Если пациент входит в группу риска или есть тяжелые симптомы, требуется госпитализация.

— Тяжесть течения коронавирусной инфекции можно спрогнозировать. Американское общество инфекционных болезней совместно с Северо-Американским сообществом радиологов разработали клинико-рентгенологические критерии степени риска тяжелого течения COVID-19 — шкалу Call-Score. Учитывается возраст пациента (младше или старше 60 лет), наличие сопутствующей патологии, показатели общего анализа крови (например, обращают внимание на наличие лимфопении — снижение количества лимфоцитов), уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — фермента, который есть в легких (чем больше уровень ЛДГ, тем больше и тяжелее поражение легких). Что касается рентгенологических данных, то тут важен не сам факт наличия пневмонии. Рентгенологи в заключении пишут, например, «полисегментарная пневмония». К сожалению, в Украине не описывают в процентном отношении объем поражения легочной ткани. Именно это имеет значение для оценки риска тяжелого течения заболевания. Скажем, если поражено 50% легких — это высокий риск тяжелого течения пневмонии.

Все пациенты с коронавирусной инфекцией COVID-19 требуют особого наблюдения с 8-го по 14-й день болезни (именно в этот период возможно прогрессирование заболевания).

Пациенты среднего риска с легкими симптомами, объемом поражения легких по КТ менее 50% и при отсутствии серьезной сопутствующей патологии могут наблюдаться дома. Если пациент входит в группу риска или есть тяжелые симптомы, требуется госпитализация. Все пациенты с высоким риском нуждаются в стационарном лечении.

«Профилактически» антибиотики при коронавирусной инфекции COVID-19 не принимаются. Лишь после признаков бактериальной инфекции, подтвержденных соответствующими лабораторными анализами.

— На что больному коронавирусной инфекцией еще стоит обращать внимание?

— Считать частоту дыхания. Самостоятельно человек это сделать не может. Поэтому рядом садится кто-то из близких, больной говорит, а родственник следит. Видно, как человек дышит, есть ли одышка. Если частота дыхания в минуту до 20 — это норма. Более 20 — появилась одышка. Угрожающее состояние — потеря сознания, кровохарканье, нарушение мочеиспускания, высокая температура, которая не сбивается.

Стоит следить за пульсом. Высокий пульс может свидетельствовать о поражении сердечной мышцы. При лихорадке пульс также повышается, но если есть несоответствие частоты пульса и температуры, то нужно исключать пневмонию, миокардит, перикардит.

Если есть возможность, меряйте давление: насторожить должны высокие или низкие показатели. Если есть снижение давления, скажем, ниже 90/60 — это угрожающий знак.

Кстати, «профилактически» антибиотики при коронавирусной инфекции COVID-19 не принимаются. Лишь после признаков бактериальной инфекции, подтвержденных соответствующими лабораторными анализами.

ИВЛ не равно спасение

Из анализа болезней умерших от коронавирусной инфекции COVID-19 видим местами несвоевременную интубацию и перевод больного на аппарат ИВЛ.

— В Украине в начале пандемии коронавирусной инфекции почти все внимание было приковано к аппаратам искусственной вентиляции легких. В СМИ писали, что небедные люди бросились их покупать для себя и на всякий случай хранили в гаражах. Как выяснилось позже, смертность среди тех, кто попал на ИВЛ, высокая даже в богатых странах. В Украине ситуация еще хуже?

— Если человек попадает на ИВЛ, это не всегда заканчивается спасением. Например, в Германии, где больше возможностей, больше аппаратов ИВЛ, ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация — искусственные легкие и сердце, которые используются для временной поддержки организма пациента. — Ред.), тоже высокая смертность. Те, кто выживает, часто становятся инвалидами. В Германии для этой категории даже есть специальные учреждения, по типу пансионатов для пожилых людей.

За границей в обычной больнице есть боксы, куда можно поместить пациентов с инфекционными заболеваниями. В Украине нет. Поэтому пока нет альтернативы, нельзя сокращать инфекционные отделения.

В наших реалиях все хуже, ведь в реанимации нет должного инфекционного контроля, то есть существует высокий риск внутрибольничной инфекции. Также из анализа болезней умерших от коронавирусной инфекции COVID-19 видим местами несвоевременную интубацию и перевод больного на аппарат ИВЛ.

Наиболее профессиональной помощи тяжелым пациентам можно ожидать в условиях инфекционной реанимации, которые, к счастью, еще существуют в инфекционных больницах. Реформаторы заявляли, что, мол, в мире нигде нет инфекционных стационаров. Правильно, нет, ведь за границей и в обычной больнице есть боксы, куда можно поместить пациентов с инфекционными заболеваниями. В Украине нет. Поэтому пока нет альтернативы, нельзя сокращать инфекционные отделения.

Вне инструкции, или Страсти вокруг лечения коронавирусной инфекции COVID-19

— Вокруг украинского протокола лечения коронавирусной инфекции, принятого еще в начале апреля, ломают копья до сих пор. Специфического лечения не существует, все лекарства — от малярии, ревматоидного артрита, моноклональные антитела и т. д. — назначаются off-label, то есть вне инструкции. Пандемия — это чрезвычайная ситуация, требующая оперативных решений. Протокол не обязывает, а позволяет врачам использовать препараты, которыми лечат во всем мире. Что вы думаете об этом документе?

— Протокол — это не константа. Его постоянно надо корректировать в соответствии с полученными данными, которые отвечают критериям доказательной медицины. Фактически протокол написан для стационарного лечения, а там, где речь идет о первичном звене, амбулаторном лечении, только фраза — надзор семейного врача. Нет алгоритма. А что именно должен делать семейный врач? Например, часто семейники не знают, на каком основании выдавать больничный. У них есть пациенты, выписанные из стационара с положительной клинико-рентгенологической динамикой, но они продолжают быть ПЦР-положительными. По срокам больничный выходит за месяц. Врачи опасаются соцстраха, который потом может наложить на них штраф из-за неправильного оформления.

Еще один момент. Раньше каждая поликлиника имела собственную лабораторию, где проводились элементарные исследования. Но в связи с оптимизацией и медреформой местами оставили одну лабораторию на несколько медучреждений. Сейчас транспорт не ходит, в лабораторию не всегда можно дойти пешком. Как пациенту выполнить элементарный общий анализ крови, не говоря уже о необходимом для наблюдения и ведения пациента ряде биохимических показателей?

Вот такой хаос. Сколько еще нужно времени, чтобы в этом разобраться, непонятно. Сейчас ввели еще одну норму — тестирование медиков, работающих с коронавирусной инфекцией, каждые пять дней. Однако тестирование проходят врачи, непосредственно привлеченные к работе «ковидных отделений», а остальные не тестируются до возникновения соответствующих симптомов болезни или вспышки в отделении. К чему это приводит, мы видим по высоким показателям заболеваемости COVID-19 среди всех медицинских работников, независимо от их профессии.

— Недавно в протокол лечения COVID-19 внесли гепарин. В Минздраве объяснили, что во время коронавирусной болезни поражаются сосуды, наблюдается большое количество тромбоэмболии.

— В отношении антикоагулянтов тоже различные мнения. Понятно, что всем подряд не стоит назначать. Есть показатель свертываемости крови — D-димер, если он высокий, возможно, следует назначать антикоагулянты. Есть также шкалы оценки риска тромбообразования. С другой стороны, если человек попадает в реанимацию, можно никакие шкалы не применять, ведь пациент обездвижен — это уже фактор риска тромбообразования. Явно выраженная дыхательная недостаточность — это предпосылка для образования тромбов. Возраст и сопутствующие заболевания также повышают риски. При таких состояниях антикоагулянты предназначались и для лечения не коронавирусной пневмонии.

Касательно гормонов в лечении коронавирусной инфекции — спорный вопрос. При бактериальных пневмониях гормоны применяли для уменьшения образования соединительной ткани (фиброза, рубцевания), но при вирусных они не показаны, поскольку системные кортикостероиды подавляют иммунный ответ. Специфического лечения коронавирусной инфекции нет — только наша иммунная система, поэтому создавать избыточную нагрузку не требуется. Однако учитывая последствия для части пациентов, выздоровевших от коронавирусной пневмонии, в виде значительных фиброзных изменений в легких, не исключаю, что и этот подход пересмотрят со временем.

Почему в Украине стопорится использование плазмы переболевших в качестве лекарства — неизвестно. Это какой-то нонсенс.

— Украина стала пятой страной в мире, где были разработаны тесты ИФА (иммуноферментный анализ) для количественного определения антител к новой коронавирусной инфекции. В свою очередь это открывает дорогу для использования плазмы переболевших в качестве лекарства. Так уже лечат тяжелобольных пациентов в других странах. В Украине дело почему-то не двигается с места.

— Почему стопорится — неизвестно. Это какой-то нонсенс. Врачи, которые это предложили, даже разработали протокол. Возможности получать донорскую плазму у нас тоже есть. В Украине много центров переливания крови, есть необходимая аппаратура. Тем более что уже есть иммуноферментный анализ. Возможно, мешают существующие требования проверки для применения иммунобиологических препаратов, к которым относят компоненты крови и плазмы.

* * *

Во второй части интервью читайте об отдаленных последствиях для здоровья, парадоксах карантина и второй волне пандемии коронавирусной инфекции.