Медицинские дела: как проглядели инфаркт

Ошибки делают все: мы, люди, — существа несовершенные. Но ошибка врача скорой помощи может стоить человеку жизни. Невнимательность, предвзятость, закостенелость мышления приводят к неправильному диагнозу, а в итоге — смерть пациента, которого могли бы спасти, если бы своевременно оказали адекватную помощь. Чтобы избежать досадных диагностических ошибок, вызванных «человеческим фактором», существуют клинические протоколы. Но не все врачи готовы их соблюдать.

История, о которой пойдет речь, произошла еще в 2015-м, и только в прошлом году Верховный суд Украины поставил в этом деле точку, подтвердив справедливость приговора Винницкого городского суда от 3 октября 2018 года, который признал врача скорой помощи виновным в смерти пациента. Впрочем, врач наказания не отбыл...

...Поздним вечером 3 декабря 2015 года на станцию скорой медицинской помощи позвонила взволнованная женщина и сообщила диспетчеру, что ее 38-летнему мужу очень плохо, у него сильные боли в груди, в области сердца. В 21:10 бригада скорой помощи приехала по указанному адресу. У подъезда врача и фельдшера встретила жена больного.

Что было дальше, можно узнать из показаний этой женщины, врача и фельдшера, которые они давали суду. Но эти показания настолько отличаются, что представить целостную картину событий очень трудно. Рассказы не только не дополняют друг друга, но и вообще выглядят, как совершенно разные истории.

В суде врач (подсудимый) рассказал, что, зайдя в дом больного, увидел его на диване: тот был скован, его сильно тошнило, у него была рвота. Больной сообщил, что сам врач и не хотел никого беспокоить, мол, это жена, испугавшись, вызвала скорую и сказала, что болит сердце, чтобы точно приехали. А на самом деле у него сильные боли в желудке и неукротимая рвота, видимо, из-за того, что вечером 2 декабря (то есть более чем за сутки до происходящего) выпил две стопки коньяка. Врач заполнил карточку вызова, где зарегистрировал этот вызов как не экстренный. Он осмотрел больного, прослушал его фонендоскопом и, услышав какие-то шумы в сердце, сделал больному кардиограмму, измерил давление. Давление было повышено, но не критично. Кардиограмма же вообще не вызывала у врача беспокойства. Он отметил, что не стоило пить спиртные напитки вечером, предложил больному поехать в наркодиспансер «прокапаться», но больной отказался. Врач оказал больному симптоматическое лечение (сделал инъекцию анальгина с димедролом, ввел 20% раствор глюкозы и витамины С и В, поскольку больной более суток ничего не ел) и порекомендовал сходить на УЗИ желудка. Врач пояснил суду, что ничего не знал о хронической болезни пациента и перенесенной им операции (мол, больной лишь вскользь упомянул, что в детстве ему делали какую-то операцию), никаких медицинских документов больного не видел, потому что их не было в наличии. Мол, больной с женой снимали в Виннице квартиру, а их медицинские документы остались дома, в Жмеринке. Сказал, что неоднократно предлагал больному госпитализацию, но тот отказался. Напоследок врач снова измерил больному давление, убедился, что оно снизилось, поставил диагноз: «нейроциркуляторная дистония по смешанному типу (вследствие алкогольной интоксикации)», и бригада скорой уехала.

Что такое нейроциркуляторная дистония? Широкой общественности это заболевание более известно под названием вегетососудистая дистония (ВСД), реже употребляется название вегетативный невроз. Это заболевание довольно неприятное, но отличается доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. То есть не угрожает жизни, в отличие от инфаркта. А у пациента, которому врач легкомысленно поставил диагноз «нейроциркуляторная дистония», был именно инфаркт. Уже второй в его жизни. И, как оказалось, последний. Человек, промучившись всю ночь из-за невыносимых болей, поехал утром по делам — завез препарат в научно-исследовательский институт (был очень ответственным и дорожил своей работой), а затем к приятелю, работавшему в железнодорожной больнице, делать УЗИ желудка. Но так и не доехал, умер по дороге. Вскрытие показало, что мужчина умер от острого повторного инфаркта миокарда в некротической стадии. Если бы больного госпитализировали раньше, в ишемической стадии развития инфаркта (именно в момент приезда скорой помощи), смерти можно было бы избежать.

Согласно показаниям потерпевшей — жены покойного, она сразу же рассказала медикам, что у ее мужа больное сердце, он перенес сложную операцию и имеет искусственный митральный клапан. Она все время присутствовала при общении своего мужа с бригадой скорой помощи и слышала, как муж рассказывал, что имеет проблемы с сердцем и пожизненно принимает препарат «Синкумар». Кардиограмму медикам удалось сделать лишь со второй попытки, потому что кардиограф плохо работал: по словам врача, замерз из-за сильного мороза на улице. Врач расшифровал кардиограмму и сообщил, что у больного с сердцем все хорошо, наверное, это желудочные боли. Порекомендовал сделать УЗИ желудка. Потерпевшая сказала, что в квартире была медицинская карточка мужа, но ее никто не просил. Больному вкололи магнезию, чтобы сбить артериальное давление, никаких других препаратов у медиков не было. Спросили о наличии обезболивающих в домашней аптечке и вкололи анальгин с димедролом, которые дала женщина. Потерпевшая заверила суд, что больному не предлагали госпитализацию, они от нее не отказывались и никаких документов об этом не подписывали.

Фельдшер, вместе с врачом приехавший на вызов, в суде поддерживал своего коллегу, мол, госпитализацию предлагали дважды, но больной ехать отказался. Что именно кололи больному, забыл, как делали кардиограмму — тоже. Но точно помнит, что больной — сам врач, поэтому к нему отнеслись снисходительно и не написали в карточке, что он был пьян. Мол, больной сказал, что нарушил диету и выпил рюмку, потому что нашел хорошую работу и надо было отметить. А еще фельдшер помнит, что больной что-то говорил о перенесенной операции, но о какой именно, он не помнит, как не помнит, что у больного был искусственный клапан...

Если бы врач внимательно отнесся к пациенту и расспросил его о хронических болезнях, то узнал бы, что у пациента порок сердца, хронический ревматизм, поразивший митральный клапан, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность средней степени тяжести, и он уже пережил острый инфаркт миокарда. А еще больной перенес сложное оперативное вмешательство: десять лет назад ему поставили искусственный митральный клапан и сделали пластику трикуспидального клапана сердца. Думаю, этого было бы достаточно, чтобы заподозрить инфаркт и вызвать специализированную кардиологическую бригаду или самостоятельно отвезти больного в кардиологическое отделение.

На тот момент уже почти полтора года действовал унифицированный клинический протокол оказания экстренной помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST, принятый приказом Министерства здравоохранения Украины №455 от 02.07.2014 года. Соответствующий локальный клинический протокол был принят и Винницкой городской станцией скорой медицинской помощи Винницкого областного совета. Согласно пункту 3.1.2.4 этого протокола, все пациенты с подозрением на острый инфаркт миокарда, независимо от пола, возраста и других факторов, подлежат срочной госпитализации.

Протокол Минздрава дает очень подробный алгоритм действий врача на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи. Первое, что должен сделать врач, — собрать полный анамнез заболевания и жизни пациента. Для этого врачу нужно задать больному ряд конкретных вопросов. Далее провести обзор и физически обследовать пациента, затем оценить состояние его сердечно-сосудистой и дыхательной систем. И только после этого проводить инструментальное обследование, то есть ЭКГ. Подробные алгоритмы всех этапов взаимодействия врача с пациентом четко прописаны в протоколе. В приложениях к нему есть даже готовые формы для заполнения.

Но врач, вопреки протоколу, не поинтересовался анамнезом жизни и болезни пациента, не запросил его медицинскую карту, не осмотрел как следует, а сразу же решил, что болезнь не экстренная и вообще несерьезная. Мол, человек напился и его тошнит. Отсюда и менторское замечание, что нельзя пить спиртное на ночь, и издевательское предложение поехать «прокапаться» в наркодиспансер. Почему врач решил, что имеет дело с алкоголиком? Возможно, потому, что сердечная недостаточность вызывает отеки на лице? Человек, имевший на тот момент 39 лет врачебного стажа, этого не знал?

Странно также, что опытный врач скорой помощи не знал, что в 20–25% случаев острый инфаркт миокарда имеет атипичное течение и может напоминать другие болезни. Абдоминальная форма острого инфаркта миокарда, проявившаяся в этом случае, характеризуется такими симптомами, как боли в верхней части живота, икота, вздутие живота, тошнота и рвота. При абдоминальной форме симптомы инфаркта напоминают симптомы острого панкреатита. Но даже если бы врач перепутал схожие симптомы, разве пациент с довольно опасным заболеванием — острым панкреатитом не требует госпитализации? К тому же вызов к пациенту с «острым животом», то есть с сильными болями в брюшной полости, тоже классифицируется как экстренный.

Теперь об ЭКГ, которую врач расшифровал по своему усмотрению. Большинство экспертов, которые затем исследовали кардиограмму, сделанную во время визита скорой помощи, увидели в ней признаки острого коронарного синдрома. Некоторые специалисты были крайне осторожны и отмечали, что кардиограмма очень сложная, потому что делалась пациенту с искусственным клапаном и пороком сердца, разобраться в ней сложно, если не видишь другие кардиограммы пациента и не исследуешь его состояние в динамике. Однако ни один из экспертов не подтвердил слова врача скорой, что согласно кардиограмме с сердцем все в порядке. Может, врач просто не умеет читать кардиограммы? Нет! За полгода до описываемых событий он удачно сдал дифференцированный зачет по ЭКГ-диагностике на догоспитальном этапе с оценкой «хорошо».

А как объяснить, что, слушая больного фонендоскопом и делая ему кардиограмму, ни врач, ни фельдшер не увидели характерный послеоперационный шрам на его груди? В этом случае медики проявили некомпетентность, а еще оказались слепыми и глухими. Искусственный клапан у пациента был старого образца, он характерно постукивал, и это было слышно даже на значительном расстоянии от пациента, о чем рассказала суду эксперт — заместитель директора департамента здравоохранения Винницкой облгосадминистрации, которая была председателем комиссии клинико-экспертной оценки при указанном департаменте.

Она сообщила суду выводы комиссии, которые были неутешительными для подсудимого. Комиссия выяснила, что в соответствии с картой выезда скорой медицинской помощи причиной вызова была боль за грудиной, которую можно отнести к категории экстренных. В данном случае причина вызова обязывала врача провести диагностический алгоритм, прописанный в протоколе оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме, чего не сделали. Это привело к невыполнению требований протокола о срочной госпитализации больного с подозрением на острый коронарный синдром. По заключению комиссии, врач должен был надлежащим образом оформить информированный отказ от госпитализации с подписью пациента или свидетеля. Письменного подтверждения отказа пациента от предложенной госпитализации в предоставленных документах нет. Даже графа «отказ» врачом не заполнена.

О том, был ли больной пьян, как утверждал врач. При судебно-токсикологической экспертизе в крови покойного не был обнаружен ни этиловый спирт, ни даже его изомеры. Все свидетели, знавшие покойного и работавшие вместе с ним, рассказывали на суде, что он вообще не употреблял спиртное и из-за больного сердца, и из-за работы: мужчина работал медицинским представителем фармкомпании, и ему приходилось ежедневно много времени проводить за рулем служебного автомобиля. Но даже если предположить, что больной таки выпил две стопки коньяка (это 40–50 граммов) за сутки до вызова скорой, то эта доза никак не могла вызвать алкогольную интоксикацию с неукротимой рвотой сутки спустя. Врач должен был бы понять, что одно никак не связано с другим. Это очень важно для близких покойного, для которых диагноз врача стал стигмой и причинил нравственные страдания.

2 октября 2018 года Винницким городским судом Винницкой области врач скорой помощи был осужден по части 1 статьи 140 УК Украины к лишению свободы на срок два года. Этим же приговором был частично удовлетворен гражданский иск потерпевшей — жены покойного: в ее пользу были взысканы с осужденного 100 000 грн для возмещение морального ущерба.

Не согласившийся с таким решением врач подал апелляционную жалобу. Постановлением Винницкого апелляционного суда от 4 февраля 2019 года приговор Винницкого городского суда Винницкой области от 2 октября 2018 года был изменен на основании части 5 статьи 74 УК Украины, и осужденный был освобожден от отбывания назначенного по этому приговору наказания в связи с истечением сроков давности, предусмотренных статьей 49 УК Украины. Верховный суд согласился с обоими судебными решениями: врач, конечно, виноват в смерти пациента, но срок давности привлечения его к уголовной ответственности уже истек, и он свободен.

Читая судебное дело, я все время себя спрашивала: «Почему же пациент, который сам имел высшее медицинское образование, не заподозрил у себя инфаркт?». А потом поняла: больной был не в том состоянии, чтобы мыслить критически, он физически страдал и доверился врачу, который был значительно старше его, следовательно, более опытным. Этот врач дал больному надежду, исключив страшный диагноз, которого тот боялся, и этим усыпил бдительность мужчины по поводу его сердечной болезни.

Несмотря на все представленные суду экспертные заключения, врач так и не признал себя виновным...