Медичні справи: проґавлений інфаркт

Помилки роблять усі: ми, люди, — істоти недосконалі. Але помилка лікаря швидкої допомоги може коштувати людині життя. Неуважність, упередженість, зашкарублість мислення призводять до неправильного діагнозу, а в результаті — смерть пацієнта, якого могли б урятувати, якби своєчасно надали адекватну допомогу. Щоб уникнути прикрих діагностичних помилок, спричинених «людським фактором», існують клінічні протоколи. Але не всі лікарі ладні їх дотримуватися.

Історія, про яку йтиметься далі, сталася ще 2015 року, і лише торік Верховний суд України поставив у цій справі крапку, підтвердивши справедливість вироку Вінницького міського суду від 3 жовтня 2018 року, що визнав лікаря швидкої допомоги винним у смерті пацієнта. Втім, лікар покарання не відбув…

…Пізно ввечері 3 грудня 2015 року на станцію швидкої медичної допомоги зателефонувала схвильована жінка та повідомила диспетчеру, що її 38-річному чоловіку зле, в нього сильний біль у грудях, у ділянці серця. О 21:10 бригада швидкої допомоги під’їхала за вказаною адресою. Біля під’їзду лікаря та фельдшера зустріла дружина хворого.

Що було далі, можна дізнатися із свідчень тієї жінки, лікаря та фельдшера, які вони надавали суду. Але ці свідчення настільки різняться, що уявити цілісну картину подій дуже важко. Розповіді не лише не доповнюють одна одної, а й узагалі виглядають, як зовсім різні історії.

У суді лікар (підсудний) розповів, що, зайшовши до оселі хворого, побачив того на дивані: він був скутий, його сильно нудило, він блював. Хворий повідомив, що сам є лікарем і не хотів нікого турбувати, мовляв, то дружина з переляку викликала швидку і сказала, що болить серце, щоб точно приїхали. А насправді в нього сильний біль у шлунку і нестримне блювання, мабуть, через те, що ввечері 2 грудня (тобто більш як за добу до цього) випив дві стопки коньяку. Лікар заповнив картку виклику, де зареєстрував цей виклик як не екстрений. Він оглянув хворого, прослухав його фонендоскопом і, почувши якісь шуми в серці, зробив хворому кардіограму, виміряв тиск. Тиск був підвищений, але не критично. Кардіограма ж узагалі не викликала у лікаря занепокоєння. Він зауважив, що не варто було пити спиртні напої ввечері, запропонував хворому поїхати в наркодиспансер «прокапатися», але хворий відмовився. Лікар надав хворому симптоматичне лікування (зробив ін’єкцію анальгіну з димедролом, ввів 20% розчин глюкози та вітаміни С і В, оскільки хворий понад добу нічого не їв) і порекомендував сходити на УЗД шлунку. Лікар пояснив суду, що нічого не знав про хронічну хворобу пацієнта та перенесену ним операцію (мовляв, хворий лише побіжно обмовився, що у дитинстві йому робили якусь операцію), ніяких медичних документів хворого не бачив, бо їх не було в наявності. Мовляв, хворий із дружиною винаймали у Вінниці квартиру, а їхні медичні документи залишилися вдома, у Жмеринці. Сказав, що неодноразово пропонував хворому госпіталізацію, але той відмовився. Наостанок лікар знову виміряв хворому тиск, переконався, що він знизився, поставив діагноз: «нейроциркуляторна дистонія по змішаному типу (внаслідок алкогольної інтоксикації)», і бригада швидкої поїхала.

Що таке нейроциркуляторна дистонія? Широкому загалу це захворювання більш відоме під назвою вегето-судинна дистонія (ВСД), рідше вживається назва вегетативний невроз. Це захворювання досить неприємне, але вирізняється доброякісним перебігом і сприятливим прогнозом. Тобто не загрожує життю, на відміну від інфаркту. А у пацієнта, якому лікар легковажно поставив діагноз «нейроциркуляторна дистонія», був саме інфаркт. Уже другий у його житті. І, як виявилося, останній. Чоловік, промучившись усю ніч через нестерпний біль, поїхав зранку у справах — завіз препарат у науково-дослідний інститут (був дуже відповідальним і дорожив своєю роботою), а потім до приятеля, що працював у залізничній лікарні, робити УЗД шлунку. Але так і не доїхав, помер дорогою. Розтин показав, що чоловік помер від гострого повторного інфаркту міокарда у некротичній стадії. Якби хворого госпіталізували раніше, на ішемічній стадії розвитку інфаркту (саме у момент приїзду швидкої допомоги), смерті можна було б уникнути.

За свідченнями потерпілої — дружини покійного, вона одразу ж розповіла медикам, що в її чоловіка хворе серце, він переніс складну операцію і має штучний мітральний клапан. Вона весь час була присутня при спілкуванні свого чоловіка з бригадою швидкої допомоги і чула, як чоловік розповідав, що має проблеми із серцем і пожиттєво приймає препарат «Синкумар». Кардіограму медикам удалося зробити лише з другої спроби, бо кардіограф погано працював: зі слів лікаря, замерз через сильний мороз на вулиці. Лікар розшифрував кардіограму та повідомив, що у хворого з серцем усе добре, напевне, це шлункові болі. Порекомендував зробити УЗД шлунку. Потерпіла сказала, що в квартирі була медична картка чоловіка, але її ніхто не просив. Хворому вкололи магнезію, щоб збити артеріальний тиск, ніяких інших препаратів у медиків не було. Спитали про наявність знеболювальних у домашній аптечці та вкололи анальгін з димедролом, що їх дала жінка. Потерпіла запевнила суд, що хворому не пропонували госпіталізації, вони від неї не відмовлялися і ніяких документів про це не підписували.

Фельдшер, що разом із лікарем приїхав на виклик, у суді підтримував свого колегу, мовляв, госпіталізацію пропонували двічі, але хворий відмовився їхати. Що саме кололи хворому, забув, як робили кардіограму — теж. Але точно пам’ятає, що хворий — сам лікар, тому до нього поставилися поблажливо і не написали у картці, що він був напідпитку. Мовляв, хворий сказав, що порушив дієту і хильнув чарку, бо знайшов хорошу роботу і треба було відмітити. А ще фельдшер пам’ятає, що хворий щось говорив про перенесену операцію, але про яку саме, він не пам’ятає, як не пам’ятає, що у хворого був штучний клапан…

Якби лікар уважно поставився до пацієнта і розпитав його про хронічні хвороби, то дізнався б, що пацієнт страждає на ваду серця, хронічний ревматизм, який вразив мітральний клапан, на ішемічну хворобу серця, хронічну серцеву недостатність середнього ступеня важкості та вже пережив гострий інфаркт міокарда. А ще хворий переніс складне оперативне втручання: десять років тому йому поставили штучний мітральний клапан і зробили пластику трикуспідального клапана серця. Думаю, цього було б достатньо, щоб запідозрити інфаркт і викликати спеціалізовану кардіологічну бригаду або самостійно відвезти хворого до кардіологічного відділення.

На той момент уже майже півтора року діяв уніфікований клінічний протокол надання екстреної допомоги при гострому коронарному синдромі із елевацією сегмента ST, прийнятий наказом Міністерства охорони здоров’я України №455 від 02.07.2014 року. Відповідний локальний клінічний протокол було прийнято і Вінницькою міською станцією швидкої медичної допомоги Вінницької обласної ради. Згідно з пунктом 3.1.2.4 цього протоколу, всі пацієнти з підозрою на гострий інфаркт міокарда, незалежно від статі, віку та інших факторів, підлягають терміновій госпіталізації.

Протокол МОЗ дає дуже детальний алгоритм дій лікаря на догоспітальному етапі в умовах швидкої медичної допомоги. Перше, що повинен зробити лікар, — зібрати повний анамнез захворювання і життя пацієнта. Для цього лікареві потрібно поставити хворому низку конкретних запитань. Далі провести огляд і фізично обстежити пацієнта, потім оцінити стан його серцево-судинної та дихальної систем. І лише після цього проводити інструментальне обстеження, тобто ЕКГ. Детальні алгоритми всіх етапів взаємодії лікаря з пацієнтом чітко прописані в протоколі. У додатках до нього є навіть готові форми для заповнювання.

Однак лікар, усупереч протоколу, не поцікавився анамнезом життя і хвороби пацієнта, не запитав його медичної картки, не оглянув як слід, а одразу ж вирішив, що недуга не екстрена і взагалі несерйозна. Мовляв, чоловік напився і його нудить. Звідти і менторське зауваження, що не можна пити спиртне на ніч, і знущальна пропозиція поїхати «прокапатися» у наркодиспансер. Чому лікар вирішив, що має справу з пияком? Можливо, тому, що серцева недостатність викликає набряки на обличчі? Людина, яка мала на той момент 39 років лікарського стажу, цього не знала?

Дивно також, що досвідчений лікар швидкої допомоги не знав, що у 20–25% випадків гострий інфаркт міокарда має атиповий перебіг і може нагадувати інші хвороби. Абдомінальна форма гострого інфаркту міокарда, що мала місце у цьому випадку, характеризується такими симптомами, як болі у верхній частині живота, гикавка, здуття живота, нудота і блювота. При абдомінальній формі симптоми інфаркту нагадують симптоми гострого панкреатиту. Та навіть якби лікар переплутав схожі симптоми, то хіба пацієнт із доволі небезпечним захворюванням — гострим панкреатитом не потребує госпіталізації? До того ж виклик до пацієнта з «гострим животом», тобто з сильними болями у черевній порожнині, теж класифікується як екстрений.

Тепер щодо ЕКГ, яку лікар розшифрував на свій розсуд. Більшість експертів, які потім досліджували кардіограму, зроблену під час візиту швидкої допомоги, побачили в ній ознаки гострого коронарного синдрому. Деякі спеціалісти були вкрай обережні та зауважували, що кардіограма дуже непроста, бо робилася пацієнтові зі штучним клапаном і вадою серця, розібратися в ній складно, якщо не бачиш інших кардіограм пацієнта та не досліджуєш його стану у динаміці. Проте жоден з експертів не підтвердив слів лікаря швидкої, що згідно з кардіограмою із серцем усе гаразд. То, може, лікар просто не вміє читати кардіограми? Ні! За півроку до описаних подій він вдало склав диференційований залік з ЕКГ-діагностики на догоспітальному етапі з оцінкою «добре».

А як пояснити, що, слухаючи хворого фонендоскопом і роблячи йому кардіограму, ані лікар, ані фельдшер не побачили характерного післяопераційного шраму на його грудях? У цьому випадку медики проявили некомпетентність, а ще виявилися сліпими і глухими. Штучний клапан у пацієнта був старого зразка, він характерно постукував, і це було чутно навіть на значній відстані від пацієнта, про що розповіла суду експертка — заступниця директора департаменту охорони здоров’я Вінницької облдержадміністрації, яка була головою комісії клініко-експертної оцінки при зазначеному департаменті.

Вона повідомила суду висновки комісії, які були невтішними для підсудного. Комісія з’ясувала, що відповідно до карти виїзду швидкої медичної допомоги причиною виклику був біль за грудиною, що можна віднести до категорії екстрених. У даному випадку причина виклику зобов’язувала лікаря провести діагностичний алгоритм, що прописаний у протоколі надання медичної допомоги при гострому коронарному синдромі, чого зроблено не було. Це призвело до невиконання вимог протоколу щодо термінової госпіталізації хворого з підозрою на гострий коронарний синдром. За висновками комісії, лікар повинен був належним чином оформити інформовану відмову від госпіталізації з підписом пацієнта або свідка. Письмового підтвердження відмови пацієнта від запропонованої госпіталізації в наданих документах немає. Навіть графа «відмова» лікарем не заповнена.

Щодо того, чи був хворий п’яним, як стверджував лікар. При судово-токсикологічній експертизі у крові покійного не було виявлено ані етилового спирту, ані навіть його ізомерів. Усі свідки, які знали покійного і працювали разом із ним, розповідали на суді, що він узагалі не вживав спиртного і через хворе серце, і через роботу: чоловік працював медичним представником фармкомпанії, і йому доводилося щодня багато часу проводити за кермом службового автомобіля. Та навіть якщо припустити, що хворий таки випив дві стопки коньяку (це 40–50 грамів) за добу до виклику швидкої, то ця доза аж ніяк не могла спричинити алкогольну інтоксикацію із нестримною блювотою добу по тому. Лікар мав би зрозуміти, що одне ніяк не пов’язане з іншим. Це дуже важливо для близьких покійного, для яких діагноз лікаря став стигмою і завдав моральних страждань.

2 жовтня 2018 року Вінницьким міським судом Вінницької області лікаря швидкої допомоги було засуджено за частиною 1 статті 140 КК України до позбавлення волі на строк два роки. Цим же вироком був частково задоволений цивільний позов потерпілої — дружини покійного: на її користь було стягнуто із засудженого 100 000 грн на відшкодування моральної шкоди.

Незгодний із таким рішенням лікар подав апеляційну скаргу. Ухвалою Вінницького апеляційного суду від 4 лютого 2019 року вирок Вінницького міського суду Вінницької області від 2 жовтня 2018 року було змінено на підставі частини 5 статті 74 КК України, і засудженого було звільнено від відбування призначеного за цим вироком покарання у зв`язку із закінченням строків давності, передбачених статтею 49 КК України. Верховний суд погодився із обома судовими рішеннями: лікар, звісно, винуватий у смерті пацієнта, але строк давності притягнення його до кримінальної відповідальності вже закінчився, тож він вільний.

Читаючи судову справу, я весь час себе запитувала: «Чому ж пацієнт, який сам мав вищу медичну освіту, не запідозрив у себе інфаркту?». А потім зрозуміла: хворий був не у тому стані, щоб мислити критично, він фізично страждав і довірився лікареві, який був значно старшим за нього, отже, більш досвідченим. Цей лікар дав хворому надію, виключивши страшний діагноз, якого той боявся, і цим приспав пильність чоловіка щодо його серцевої недуги.

Незважаючи на всі представлені суду експертні висновки, лікар так і не визнав себе винним…