Смертельні пологи

Акушерське насильство — всесвітня проблема

Дівчат змалечку готують до материнства. Різноманітні пупси, ляльки baby born і колясочки — улюблені іграшки маленької дівчинки, яка ще донедавна й говорити не вміла. Дівчинка дорослішає з усвідомленням того, що народження бажаної дитини — найбільша радість для жінки та всієї сім’ї. Поки не потрапляє до пологового будинку, де її романтичне уявлення про таїнство народження вщент розбивається об жорстоку дійсність, бо часто їй доводиться стикнутися не лише з нестерпним фізичним болем, а й із жорстокістю і зневажливим ставленням медичного персоналу. Особисто я це пережила за радянських часів, у далекому 1986 році. Моя сестра, яка нещодавно згадувала народження моєї старшої доньки, сказала, що жахнулася мого вигляду, коли мене забрали з пологового будинку, бо я нагадувала і поводилася, як жертва катівень НКВС. Тоді я сприймала усе, що зі мною трапилося у пологовому, як елемент радянської системи придушення особистості. Народити вдруге наважилася лише через десять років, у іншому місті, куди спеціально поїхала, щоб під час пологів поряд зі мною була моя хрещена (тоді ще не практикували партнерських пологів і з породіллею могли бути лише медики, що працювали у тій самій лікарні).

Утім, як виявилося, акушерське насильство — не пережиток репресивної радянської системи, а всесвітня проблема. Кілька років тому тему акушерського та гінекологічного насильства порушили навіть ООН і ПАРЄ, опублікувавши відповідні звіти.

Уперше про право породіль на повагу та гідне ставлення заявили на початку 2000-х у Латинській Америці. 2000 року в Бразилії відбулася конференція щодо гуманізації пологів, після якої було створено Мережу з гуманізації надання пологової допомоги у Латинській Америці та Карибському басейні. Не залишилися осторонь і законотворці: у Венесуелі термін «акушерське насильство» з’явився у законі 2007 року «Про право жінок на життя без насильства», а у прийнятому в Уругваї 2008-го законі «Про захист права на сексуальне та репродуктивне здоров’я» було зазначено, що процес народження має бути максимально гуманним. Цей закон гарантує жінці приватність, повагу до її фізіології, психології та культурних звичаїв і лікарську допомогу у пологах без інвазивних чи нав’язаних практик і необґрунтованих лікарських засобів.

2010 року організація USAID представила звіт із доказами неповаги та жорстокого поводження з жінками під час народження дитини. П’ять років по тому до руху назустріч ненасильницьким пологам долучилася і ВООЗ, опублікувавши заяву про неповагу й насильство у медичних закладах і закликавши до шанобливого і ненасильницького поводження з жінками, дотримання основних прав людини під час пологів. Згодом ВООЗ видала відповідні рекомендації, основною ідеєю став жінко-центрований підхід до пологів.

У 2008 році Національна медична академія Франції опублікувала звіт «Дбайливий підхід в акушерстві. Реальність пологових відділень», в якому досить зрозуміло розтлумачила термін «акушерське насильство». Під цим терміном треба розуміти будь-які медичні маніпуляції чи втручання, які є неприйнятними або на які жінка не давала згоди. Маються на увазі навіть медично обґрунтовані дії, що здійснені без попереднього інформування та/або згоди жінки чи з явною жорстокістю. Окрім того, цим терміном також визначають ставлення, поведінку чи коментарі, які принижують гідність, порушують конфіденційність або пов’язані з неврахуванням болю, який може відчувати жінка під час і після пологів.

Жінки усього світу проводять різноманітні акції, щоб цієї проблеми не замовчували. 2016 року багато українських жінок поділилися своїм негативним досвідом щодо акушерського свавілля та акушерської агресії у започаткованому ГО «Природні Права Україна» флешмобі #ГодіМовчати! Ця акція відбувалася у рамках дослідження «Права людини у пологах» під егідою міжнародної організації.

Проте акушерська агресія й психологічна травма, що з нею пов’язана, — не найстрашніше, з чим може стикнутися жінка, яка народжує. Набагато страшніші байдужість, некомпетентність і недбалість лікарів, які можуть призвести до непоправного — смерті дитини або матері. Або навіть їх обох. За часи незалежної України зафіксовано понад 2 тисячі випадків смерті жінок під час пологів. Переважна більшість смертей (70%) сталася через кровотечу, і лише у 30% випадків причиною смерті жінки в пологах ставало загострення її хронічної недуги. Тільки за один 2016 рік було зафіксовано 279 випадків післяпологового видалення матки. Цей факт, а разом із ним ще багато раніше суто внутрішньомедичних фактів було оприлюднено саме через соціальну активність самих жінок, які порушили проблему акушерського насильства у флешмобі #ГодіМовчати!

Чому ми говоримо про акушерське насилля, яке начебто безпосередньо не стосується теми смерті при пологах? Бо, за словами професорки кафедри акушерства і гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Надії Жилки, які було озвучено у ЗМІ, саме акушерська агресія стає причиною десятої частини материнської смертності.

Лікарська помилка чи злочинне недбальство?

Більш-менш юридично освічені люди знають, що за вбивство двох людей вбивцю практично завжди засуджують до довічного терміну. Але є випадки, коли за вбивство двох людей винуватець отримує лише 2–3 роки позбавлення чи навіть обмеження волі. Чи взагалі уникає відповідальності. Йдеться про так звані лікарські помилки у пологах, які призводять до летальних випадків. Саме таким евфемізмом у нас часто маскують лікарське недбальство. Тому розберімося, що таке насправді лікарська помилка. Українське законодавство не дає такого визначення. Проте медична спільнота дуже чітко визначає, що є медичною помилкою, та класифікує їх так: діагностичні, тактичні, технічні, деонтологічні та організаційні. У класичному розумінні лікарською помилкою вважають ситуацію, коли лікар поставив неправильний діагноз, виходячи з нетипової картини хвороби, а потім призначив неправильне лікування. Тобто він добросовісно помилився. Причиною лікарської помилки може бути також недосконалість сучасної медичної науки, яка розвивається услід за новими захворюваннями, або навіть несправність медичної техніки чи неякісність препаратів для лабораторної діагностики. Чи можна звинувачувати лікарів у таких помилках? Звичайно, ні. Щодо діагностичних помилок, то багато хто з нас стикався з якимись страшними або неприємними діагнозами, що їх лікарі ставили нам або нашим близьким з перестороги. І лише одиниці одразу ж починали лікуватися або лягали під ніж, решта йшли до інших лікарів, щоб підтвердити діагноз…

Хоча кожен смертельний випадок при пологах потрапляє у поле зору обласних управлінь (департаментів) охорони здоров’я та правоохоронців, далеко не всі вони стають приводом для кримінального провадження, ще менше доходять до суду. Часто буває, що вбиті горем рідні не знаходять у собі сили, щоб домагатися покарання винних у смерті новонародженого або його матері. Або просто не мають грошей на адвоката, який представляв би інтереси потерпілих. Та й довести провину лікарів дуже важко, особливо «на місцях». Достатньо сказати, що патологоанатомічне дослідження померлих у медичних закладах матерів і новонароджених роблять у моргах тих самих закладів. Тим не менш таких судових справ дедалі більшає, а серед судово-медичних експертиз «лікарського профілю» саме акушерсько-гінекологічні експертизи посідають перше місце.

Розглянемо три майже аналогічні судові справи, в яких було доведено вину лікарів у смерті новонародженої дитини. В усіх трьох випадках дії лікарів акушерів-гінекологів кваліфікували за пунктом 2 статті 140 Кримінального кодексу України. Перший випадок, який ми розглянемо, стався у Львові 2015 року. Подружжю, що втратило дитину, знадобилося аж п’ять років, щоб домогтися вироку для акушера-гінеколога. Другий — у місті Кіцмані Чернівецької області 2018-го. Вирок у цій справі було винесено нещодавно, у березні цього року. Третій стався у Чернігові 2014 року. Вирок у цій справі винесли у 2016-му, а законної сили він набув майже через рік.

Львівська справа: лікарська самовпевненість

Подружжя, що чекало на першу дитину, заздалегідь домовилося з певним акушером-гінекологом про пологи. А коли в жінки вночі почалися перейми, зателефонували йому і під’їхали до акушерського відділення лікарні. Він оглянув пацієнтку і сказав, що пологи вже почалися. Дитинка була повністю доношена і немаленька — 4 кг, серцебиття у нормі. Пологи було вирішено проводити природним шляхом. Поряд із жінкою весь час перебував її чоловік, лікар навідувався час від часу. Вранці, коли минуло вісім годин відтоді, як відійшли води, зібрався консиліум, на якому було вирішено продовжувати пологи природним шляхом. Незважаючи на те, що серцебиття плода стало уповільненим, а період вигнання затягнувся, лікар усе ще намагався прийняти дитину природним шляхом. Врешті він зробив породіллі епізіотомію (розсічення промежини) і вийняв дитину, яка перебувала у стані асфіксії важкого ступеня. Стан новонародженого хлопчика за шкалою Апгар оцінювався в одиницю. Дитинку доставили у реанімацію, де, попри всі вжиті лікувальні заходи, вона померла через вісім днів. Сам лікар наполягав на своїй невинуватості, мовляв, дитину він дістав живою, а вона померла через внутрішньоутробну інфекцію, бо мати, коли була вагітною, хворіла на ГРВІ. Результати розтину і подальші судово-медичні експертизи спростували його твердження: плід в утробі розвивався цілком нормально, хлопчик мав народитися здоровим, а помер саме через наслідки асфіксії, що виникла в результаті невчасної медичної допомоги.

Лікар, маючи всі умови і можливості та достатній кваліфікаційний рівень, не використав їх, щоб запобігти смерті дитини. Він (цитую вирок) «не проводячи електронного фетального моніторингу впродовж першого періоду пологів, вчасно не оцінив зміну стану плода та відповідно не прийняв вчасного рішення про зміну тактики ведення пологів».

28 липня 2020 року Шевченківський районний суд міста Львова визнав підсудного винним і призначив покарання у вигляді позбавлення волі строком на три роки з позбавленням права займатися лікарською діяльністю строком на три роки. Також суд задовольнив цивільний позов потерпілих і стягнув з лікаря 350 тис. грн за заподіяну моральну шкоду. Ще 50 тис. грн на користь потерпілих було стягнуто з лікарняного закладу — Комунального некомерційного підприємства «3-тя міська клінічна лікарня м. Львів».

Смерть у Кіцмані: пологи на Трійцю

Ще більш кричущий випадок стався у місті Кіцмані Чернівецької області у 2018 році. Судовий вирок, винесений за цією справою, — найсвіжіший. 21 травня 2018-го вагітна на останньому місяці жінка звернулася до свого лікаря з приводу болю внизу живота. Їй зробили УЗД, яке показало тазове передлежання плоду та обвиття пуповини навколо його шиї. Лікар пояснив жінці небезпеку цього становища і направив до пологового відділення Кіцманської ЦРЛ на кесарів розтин. Проте у лікарні вагітну не квапилися оперувати. Її поклали до палати під нагляд лікаря, де вона пролежала до 26 травня. Перед святом Трійці, що припало на 27 травня, її відправили додому. Лікарі, мовляв, теж люди, хочуть відпочивати і святкувати. Втім, черговий лікар акушер-гінеколог у відділенні був.

Уночі жінка знову поступила до лікарні: в неї почалися перейми, відійшли води. Черговий лікар оглянув вагіну жінки. Після його маніпуляцій з неї випали петлі пуповини. Згідно з клінічним протоколом, за таких обставин необхідно було негайно (протягом 15 хвилин) провести кесарів розтин. Проте акушер-гінеколог зволікав. «Ну все, ніяких ліків уже купляти не треба, дитина загинула», — сказав він і відправив жінку на УЗД, на яке вона йшла самостійно, підтримуючи петлі пуповини, що звисали з неї (а це категорично заборонено у таких випадках). Акушер-гінеколог викликав лікаря УЗД і відправив машину за ургентним лікарем-неонатологом, щоб констатувати смерть дитини в утробі. Але його колеги побачили, що дитина ще жива і йде крізь родові шляхи ніжкою. Серцебиття дитини було дуже уповільненим, але все ще прослуховувалося. На вмовляння породіллі негайно зробити операцію лікар відповідав, що операція складна, і він не може проводити її самостійно. Зрештою, викликав більш досвідченого колегу. Дорогоцінний час спливав. Жінці зробили кесарів розтин через годину. Коли жінка прокинулася після операції, їй сказали, що її хлопчик загинув через тромбоз петель пуповини. Згідно з довідкою про причину смерті, дитина померла від внутрішньоутробної асфіксії під час пологів.

Кіцманський районний суд Чернівецької області призначив лікареві покарання у вигляді обмеження волі строком на два роки з позбавленням права займатися лікарською діяльністю строком на один рік і шість місяців. У рамках заявленого цивільного позову суд постановив стягнути з нього на користь потерпілої 100 тис. грн за заподіяну моральну шкоду.

Чернігівська справа: необґрунтовані маніпуляції, що коштували дитині життя

Молоде подружжя, яке чекало на поповнення своєї сім’ї, вирішило домовитися про пологи не з будь-ким, а з досвідченою завідувачкою пологового відділення Пологового будинку Чернігівської міськради, яку знайомі порекомендували як хорошого фахівця. 24 листопада 2014 року жінка, що перебувала на останніх термінах вагітності, прийшла до пологового будинку і поскаржилася завідувачці на якісь виділення з піхви. Запідозривши, що це надрив плідного міхура, лікарі обстежили жінку, але ніякого підтікання не виявили. Вірогідно, в неї відходила слизова пробка, яку недосвідчена молода жінка прийняла за навколоплідні води. «То я можу йти додому?» — спитала жінка. «На вас уже завели історію пологів. Чекайте, буде так, як вирішить завідувачка», — відповіли їй. А завідувачка вирішила залишити жінку в лікарні.

Наступного дня їй зробили УЗД, після якого повідомили, що у неї буде хлопчик вагою 3600–3700 г, з яким усе в порядку — головне передлежання, обвиття пуповиною немає. Жінка повернулася до палати, а невдовзі до неї підійшла завідувачка відділення і сказала, що сьогодні вона буде народжувати. Жінка зраділа, зателефонувала чоловікові, попросила негайно приїхати, бо домовилися про партнерські пологи. Ніяких переймів не було, але жінка довірилася лікарці. Згодом до палати прийшла завідувачка та навіщось проколола плідний міхур, унаслідок чого в жінки відійшли води. Оскільки ніякої родової активності не почалося, а навколоплідні води вже відійшли, завідувачка вирішила стимулювати пологи крапельницею з окситоцином. У жінки почалися сильні, часті та затяжні перейми, і коли завідувачка знову до неї підійшла, вона попросила дати їй знеболювальне. Їй дали якусь пігулку, а через деякий час зробили спінальну анестезію.

За шість годин завідувачка лише тричі заходила до породіллі, вона одночасно була зайнята з іншою пацієнткою. Але раз на 30–40 хвилин до неї навідувалася інша лікарка відділення. При чергових відвідинах вона послухала серцебиття дитини, оглянула породіллю і замислилася з напруженим виразом обличчя. Як на суді висловилися потерпілі, «підняла очі і мовчала». Подружжя почало розпитувати лікарку, що сталося. «Нічого, все добре. Покличте, будь-ласка, завідуючу», — попросила вона чоловіка породіллі. Як виявилося, відбулося випадіння петель пуповини. Жінку почали екстрено готувати до кесарева розтину. Поки її везли до операційної, лікарка відділення намагалася запобігати стисканню петель пуповини навколо голівки дитини, проте ці зусилля виявилися марними: під час операції з жінки дістали вже мертву дитину.

Експертна комісія дійшла висновку, що до дистресу плода та випадіння петель пуповини призвели саме дії завідувачки відділення: амніотомія (прокол плідного міхура), зняття його оболонок і введення окситоцину (до речі, цих дій навіть не зафіксували в «Історії пологів»). Якби не було цього необґрунтованого лікарського втручання, а пологи були б своєчасними і природними, дитина була б жива.

На суді завідувачка намагалася перекласти провину на свою підлеглу, мовляв, випадіння петель пуповини сталося через вагінальний огляд та якісь маніпуляції, що здійснила та. Вона навіть припустила, що її підлегла, всупереч жорсткій забороні протоколу, намагалася запхати петлі пуповини назад у матку.

Суд дослухався до висновків судово-медичної експертизи і виніс вирок завідувачці відділення: два роки позбавлення волі з випробувальним терміном і дворічна заборона займатися лікарською діяльністю. Вирок не був суворим, бо суд узяв до уваги вік підсудної, якій на той момент виповнилося 65 років. Також суд частково задовольнив вимоги потерпілих у цивільному позові проти медзакладу, де стався інцидент, і постановив стягнути з пологового будинку Чернігівської міської ради на користь позивачів солідарно 150 тис. грн як відшкодування завданої моральної шкоди.

Якщо другий розглянутий випадок смерті дитини стався через дику некомпетентність і байдужість чергового акушера-гінеколога, то перший і третій — через надмірну самовпевненість лікарів. Хай там як, а результат один і той самий — дуже сумний.

Цією статтею «Ракурс» відкриває рубрику «Медичні справи», яка покликана підвищувати правову обізнаність наших співгромадян, бо всі ми час від часу змушені ставати пацієнтами. Не зайвим буде почитати це і лікарям. Кажуть, що в кожного лікаря є своє маленьке кладовище…