Смертельные роды

Акушерское насилие — всемирная проблема

Девочек с детства готовят к материнству. Разнообразные пупсы, куклы baby born и колясочки — любимые игрушки малышки, которая еще недавно и говорить не умела. Девочка растет с осознанием того, что рождение желанного ребенка — самая большая радость для женщины и всей семьи. Пока не оказывается в роддоме, где ее романтическое представление о таинстве рождения полностью разбивается о жестокую действительность, потому что часто ей приходится столкнуться не только с невыносимой физической болью, но и с жестокостью и пренебрежительным отношением медицинского персонала. Лично я это пережила в советское время, в далеком 1986 году. Моя сестра, недавно вспоминавшая рождение моей старшей дочери, сказала, что ужаснулась моему виду, когда меня забрали из роддома, потому что я выглядела и вела себя, как жертва застенков НКВД. Тогда я воспринимала все случившееся со мной в роддоме как элемент советской системы подавления личности. Родить во второй раз решилась только через десять лет, в другом городе, куда специально поехала, чтобы во время родов рядом со мной находилась моя крестная (тогда еще не практиковали партнерские роды и с роженицей могли быть только медики, работавшие в той же больнице).

Но, как оказалось, акушерское насилие — не пережиток репрессивной советской системы, а всемирная проблема. Несколько лет назад тему акушерского и гинекологического насилия подняли даже ООН и ПАСЕ, опубликовав соответствующие отчеты.

Впервые о праве рожениц на уважение и достойное отношение заявили в начале 2000-х в Латинской Америке. В 2000 году в Бразилии состоялась конференция о гуманизации родов, после которой была создана Сеть по гуманизации оказания помощи при родах в Латинской Америке и Карибском бассейне. Не остались в стороне и законодатели: в Венесуэле термин «акушерское насилие» появился в законе 2007 года «О праве женщин на жизнь без насилия», а в принятом в Уругвае в 2008-м законе «О защите права на сексуальное и репродуктивное здоровье» было отмечено, что процесс рождения должен быть максимально гуманным. Этот закон гарантирует женщине приватность, уважение к ее физиологии, психологии и культурным обычаям и врачебную помощь в родах без инвазивных или навязанных практик и необоснованных лекарственных средств.

В 2010 году организация USAID представила отчет с доказательствами неуважения и жестокого обращения с женщинами во время рождения ребенка. Пять лет спустя к движению навстречу ненасильственным родам присоединилась и ВОЗ, опубликовав заявление о неуважении и насилии в медицинских учреждениях и призвав к уважительному и ненасильственному обращению с женщинами, соблюдению основных прав человека во время родов. Впоследствии ВОЗ издала соответствующие рекомендации, основной идеей стал женщино-центрированный подход к родам.

В 2008 году Национальная медицинская академия Франции опубликовала отчет «Заботливый подход в акушерстве. Реальность родильных отделений», в котором достаточно ясно объяснила термин «акушерское насилие». Под этим термином следует понимать любые медицинские манипуляции или вмешательства, которые являются неприемлемыми или на которые женщина не давала согласия. Имеются в виду даже обоснованные с точки зрения медицины действия, совершенные без предварительного информирования и/или согласия женщины либо с явной жестокостью. Кроме этого, данным термином также определяют отношение, поведение или комментарии, унижающие достоинство, нарушающие конфиденциальность или связанные с необращением внимания на боль, которую может испытывать женщина во время и после родов.

Женщины всего мира проводят различные акции, чтобы эту проблему не замалчивали. В 2016 году многие украинские женщины поделились своим негативным опытом в связи с акушерским произволом и акушерской агрессией в организованном ОО «Природні Права Україна» флешмобе #ГодіМовчати! Эта акция проходила в рамках исследования «Права человека в родах» под эгидой международной организации.

Однако акушерская агрессия и связанная с ней психологическая травма — не самое страшное, с чем может столкнуться роженица. Гораздо страшнее равнодушие, некомпетентность и халатность врачей, которые могут привести к непоправимому — смерти ребенка или матери. Или даже их обоих. За период независимости в Украине зафиксированы более 2000 случаев смерти женщин во время родов. Подавляющее большинство смертей (70%) произошло из-за кровотечения, и только в 30% случаев причиной смерти женщины в родах было обострение ее хронической болезни. Только за один 2016 год были зафиксированы 279 случаев послеродового удаления матки. Этот факт, а вместе с ним еще многие раньше сугубо внутримедицинские факты были обнародованы именно благодаря социальной активности самих женщин, поднявших проблему акушерского насилия во флэшмобе #ГодіМовчати!

Почему мы говорим об акушерском насилии, которое якобы непосредственно не касается темы смерти при родах? Потому что, по приведенным в СМИ словам профессора кафедры акушерства и гинекологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Надежды Жилки, именно акушерская агрессия становится причиной десятой части материнской смертности.

Врачебная ошибка или преступная халатность?

Более-менее юридически подкованные люди знают, что за убийство двух человек убийце практически всегда гарантирован пожизненный срок. Но есть случаи, когда за убийство двух человек виновный получает всего лишь 2–3 года лишения или даже ограничения свободы. Либо вообще избегает ответственности. Речь идет о так называемых врачебных ошибках в родах, приводящих к летальному исходу. Именно таким эвфемизмом у нас часто маскируют врачебную халатность. Поэтому давайте разберемся, что же такое врачебная ошибка. В украинском законодательстве нет такого определения. Но медицинское сообщество очень четко определяет, что является медицинской ошибкой, и классифицирует их следующим образом: диагностические, тактические, технические, деонтологические и организационные. В классическом понимании врачебной ошибкой считают ситуацию, когда врач поставил неправильный диагноз, исходя из нетипичной картины болезни, а затем назначил неправильное лечение. То есть он добросовестно ошибся. Причиной врачебной ошибки может быть также несовершенство современной медицинской науки, развивающейся вслед за новыми заболеваниями, или даже неисправность медицинской техники либо некачественность препаратов для лабораторной диагностики. Можно ли обвинять врачей в таких ошибках? Конечно, нет. Если говорить о диагностических ошибках, то многие из нас сталкивались с какими-то страшными или неприятными диагнозами, поставленными врачами нам или нашим близким из предосторожности. И только единицы сразу же начинали лечиться или ложились под нож, остальные шли к другим врачам, чтобы подтвердить диагноз...

Хотя каждый смертельный случай при родах попадает в поле зрения областных управлений (департаментов) здравоохранения и правоохранителей, далеко не все они становятся поводом для уголовного производства, еще меньше доходят до суда. Часто бывает, что убитые горем родные не находят в себе сил, чтобы добиваться наказания виновных в смерти новорожденного или его матери. Или просто нет денег на адвоката, который бы представлял интересы потерпевших. Да и доказать вину врачей очень трудно, особенно «на местах». Достаточно сказать, что патолого-анатомическое исследование умерших в медицинских учреждениях матерей и новорожденных делают в моргах тех же учреждений. Тем не менее таких судебных дел становится все больше, а среди судебно-медицинских экспертиз «врачебного профиля» именно акушерско-гинекологические экспертизы занимают первое место.

Рассмотрим три почти аналогичных судебных дела, в которых была доказана вина врачей в смерти новорожденного ребенка. Во всех трех случаях действия врачей акушеров-гинекологов были квалифицированы согласно пункту 2 статьи 140 Уголовного кодекса Украины. Первый случай, который мы рассмотрим, произошел во Львове в 2015 году. Супругам, потерявшим ребенка, понадобилось пять лет, чтобы добиться приговора для акушера-гинеколога. Второй — в Кицмани Черновицкой области в 2018-м. Приговор по этому делу был вынесен недавно, в марте этого года. Третий произошел в Чернигове в 2014 году. Приговор по этому делу вынесли в 2016-м, а в законную силу он вступил почти через год.

Львовское дело: врачебная самоуверенность

Супруги, ожидавшие рождения первого ребенка, заранее договорились с определенным акушером-гинекологом о родах, и когда у женщины ночью начались схватки, позвонили ему и подъехали в акушерское отделение больницы. Он осмотрел пациентку и сказал, что роды уже начались. Ребенок был полностью доношенный и крупный — 4 кг, сердцебиение в норме. Роды решили проводить естественным путем. Рядом с женщиной все время находился ее муж, врач наведывался время от времени. Утром, когда прошло восемь часов с того момента, как отошли воды, собрался консилиум, на котором было решено продолжать роды естественным путем. Несмотря на то, что сердцебиение плода замедлилось, а период изгнания затянулся, врач все еще пытался принять ребенка естественным путем. Наконец он сделал роженице эпизиотомию (рассечение промежности) и вынул ребенка, находившегося в состоянии асфиксии тяжелой степени. Состояние новорожденного мальчика по шкале Апгар оценивалось в единицу. Ребенка доставили в реанимацию, где, несмотря на все предпринятые лечебные меры, он умер через восемь дней. Сам врач настаивал на своей невиновности, мол, ребенка он получил живым, а он умер из-за внутриутробной инфекции, так как мать, будучи беременной, болела ОРВИ. Результаты вскрытия и дальнейшие судебно-медицинские экспертизы опровергли его утверждение: плод в утробе развивался вполне нормально, мальчик должен был родиться здоровым, а умер именно из-за последствий асфиксии, возникшей в результате несвоевременной медицинской помощи.

Врач, имея все условия и возможности и достаточный квалификационный уровень, не использовал их, чтобы предотвратить смерть ребенка. Он (цитирую приговор) «не проводя электронный фетальный мониторинг в течение первого периода родов, своевременно не оценил изменение состояния плода и соответственно не принял своевременное решение об изменении тактики ведения родов».

28 июля 2020 года Шевченковский районный суд города Львова признал подсудимого виновным и назначил наказание в виде лишения свободы сроком на три года с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на три года. Также суд удовлетворил гражданский иск потерпевших и взыскал с врача 350 тыс. грн за причиненный моральный вред. Еще 50 тыс. грн в пользу пострадавших были взысканы с лечебного учреждения — Коммунального некоммерческого предприятия «3-я городская клиническая больница г. Львов».

Смерть в Кицмани: роды на Троицу

Еще более вопиющий случай произошел в городе Кицмани Черновицкой области в 2018 году. Судебный приговор, вынесенный по этому делу, — самый свежий. 21 мая 2018-го беременная на последнем месяце женщина обратилась к врачу по поводу болей внизу живота. Ей сделали УЗИ, которое показало тазовое предлежание плода и обвитие пуповины вокруг его шеи. Врач объяснил женщине опасность этого положения и направил в родильное отделение Кицманской ЦРБ на кесарево сечение. Но в больнице беременную не спешили оперировать. Ее поместили в палату под наблюдение врача, где она пролежала до 26 мая. Перед праздником Троицы, который пришелся на 27 мая, ее отправили домой. Врачи, мол, тоже люди, хотят отдыхать и праздновать. Впрочем, дежурный врач акушер-гинеколог в отделении был.

Ночью женщина вновь поступила в больницу: у нее начались схватки, отошли воды. Дежурный врач осмотрел вагину женщины. После его манипуляций из нее выпали петли пуповины. Согласно клиническому протоколу, при таких обстоятельствах необходимо было немедленно (в течение 15 минут) провести кесарево сечение. Однако акушер-гинеколог медлил. «Ну все, никакие лекарства уже покупать не нужно, ребенок погиб», — сказал он и отправил женщину на УЗИ, на которое она шла сама, поддерживая свисавшие из нее петли пуповины (а это категорически запрещено в таких случаях). Акушер-гинеколог вызвал врача УЗИ и отправил машину за ургентным врачом-неонатологом, чтобы констатировать смерть ребенка в утробе. Но его коллеги увидели, что ребенок еще жив и идет через родовые пути ножкой. Сердцебиение ребенка было очень замедленным, но все еще прослушивалось. На уговоры роженицы немедленно сделать операцию он отвечал, что операция сложная, и он не может проводить ее самостоятельно. В итоге вызвал более опытного коллегу. Драгоценное время уходило. Женщине сделали кесарево сечение через час. Когда женщина проснулась после операции, ей сказали, что ее мальчик погиб из-за тромбоза петель пуповины. Согласно справке о причине смерти, ребенок умер от внутриутробной асфиксии во время родов.

Кицманский районный суд Черновицкой области определил врачу наказание в виде ограничения свободы сроком на два года с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на один год и шесть месяцев. В рамках заявленного гражданского иска суд постановил взыскать с него в пользу потерпевшей 100 тыс. грн за причиненный моральный ущерб.

Черниговское дело: необоснованные манипуляции, стоившие ребенку жизни

Молодые супруги, ожидавшие пополнения своей семьи, решили договориться о родах не с кем-то, а с опытной заведующей родильным отделением Роддома Черниговского горсовета, которую знакомые порекомендовали как хорошего специалиста. 24 ноября 2014 года женщина, находившаяся на последних сроках беременности, пришла в роддом и пожаловалась заведующей на какие-то выделения из влагалища. Заподозрив, что это надрыв плодного пузыря, врачи обследовали женщину, но никакого подтекания не выявили. Вероятно, у нее отходила слизистая пробка, которую неопытная молодая женщина приняла за околоплодные воды. «Так я могу идти домой?» — спросила женщина. «На вас уже завели историю родов. Ждите, будет так, как решит заведующая», — ответили ей. А заведующая решила оставить женщину в больнице.

На следующий день ей сделали УЗИ, после которого сообщили, что у нее будет мальчик весом 3600–3700 г, с которым все в порядке — головное предлежание, обвития пуповиной нет. Женщина вернулась в палату, а вскоре к ней подошла заведующая отделением и сказала, что сегодня она будет рожать. Женщина обрадовалась, позвонила мужу, попросила немедленно приехать, потому что договорились о партнерских родах. Никаких схваток не было, но женщина доверилась врачу. Со временем в палату пришла заведующая и зачем-то проколола плодный пузырь, вследствие чего у женщины отошли воды. Поскольку родовая активность не началась, а околоплодные воды уже отошли, заведующая решила стимулировать роды капельницей с окситоцином. У женщины начались сильные, частые и затяжные схватки, и когда заведующая снова к ней подошла, она попросила дать ей обезболивающее. Ей дали таблетку, а через некоторое время сделали спинальную анестезию.

За шесть часов заведующая всего трижды заходила к роженице, она одновременно была занята с другой пациенткой. Но раз в 30–40 минут к ней наведывалась другая врач отделения. При очередном посещении она послушала сердцебиение ребенка, осмотрела роженицу и задумалась с напряженным выражением лица. Как на суде сказали потерпевшие, «подняла глаза и молчала». Супруги начали расспрашивать врача, что произошло. «Ничего, все хорошо. Позовите, пожалуйста, заведующую», — попросила она мужа роженицы. Как оказалось, произошло выпадение петель пуповины. Женщину начали экстренно готовить к кесареву сечению. Пока ее везли в операционную, врач отделения пыталась предотвратить сжатие петель пуповины вокруг головки ребенка, но эти усилия были бесполезными: во время операции из женщины извлекли уже мертвого ребенка.

Экспертная комиссия пришла к заключению, что к дистрессу плода и выпадению петель пуповины привели именно действия заведующей отделением: амниотомия (прокол плодного пузыря), снятие его оболочек и введение окситоцина (кстати, эти действия даже не были зафиксированы в «Истории родов»). Если бы не было этого необоснованного врачебного вмешательства, а роды были бы своевременными и естественными, ребенок был бы жив.

На суде заведующая пыталась переложить вину на свою подчиненную, мол, выпадение петель пуповины произошло из-за вагинального осмотра и каких-то осуществленных ею манипуляций. Она даже предположила, что ее подчиненная, вопреки строгому запрету протокола, пыталась затолкать петли пуповины обратно в матку.

Суд прислушался к выводам судебно-медицинской экспертизы и вынес приговор заведующей отделением: два года лишения свободы с испытательным сроком и двухлетний запрет заниматься врачебной деятельностью. Приговор не был строгим, потому что суд учел возраст подсудимой, которой на тот момент исполнилось 65 лет. Также суд частично удовлетворил требования пострадавших в гражданском иске против медучреждения, где произошел инцидент, и постановил взыскать с роддома Черниговского городского совета в пользу истцов солидарно 150 тыс. грн в качестве возмещения причиненного морального ущерба.

Если второй рассмотренный случай смерти ребенка произошел из-за дикой некомпетентности и безразличия дежурного акушера-гинеколога, то первый и третий — из-за чрезмерной самоуверенности врачей. Так или иначе, но результат один и тот же — очень печальный.

Этой статьей «Ракурс» открывает рубрику «Медицинские дела», призванную повышать правовую грамотность наших сограждан, ведь все мы время от времени вынуждены становиться пациентами. Не лишним будет почитать это и врачам. Говорят, что у каждого врача есть свое маленькое кладбище...