Життя після медреформи: полювання за пацієнтами, або Як поділять гроші лікар і медсестра

Нещодавно МОЗ вкотре озвучило потенційний дохід лікарів первинної допомоги. Однак цього разу з'явилися конкретика і розрахунки (відомості містяться у фінансово-економічному обґрунтуванні законопроекту «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Цей ключовий у медреформі проект закону вже переданий до Верховної Ради, очікується, що за нього проголосують 16 травня). За словами заступника міністра охорони здоров'я Павла Ковтонюка, розрахунки показують, що за поточного мінімального фінансування первинної медичної допомоги медична практика, яка обслуговує 2000 пацієнтів, отримуватиме середній дохід 35 000 грн на місяць. У профільному міністерстві також вирахували щомісячну максимальну суму в 9081 грн, яка піде на діагностичні тести, витратні матеріали та амортизацію обладнання. Отже, шляхом нехитрих підрахунків можна визначити, що на заробітну плату та інші поточні витрати в середньому залишається 25 919 грн на місяць.

Як заробітна плата та витрати медпрактики (новий термін МОЗ, що має на увазі тандем «лікар — медсестра», який обслуговує ділянку на первинній ланці) залежатимуть від кількості пацієнтів (можна набирати від 500 до 2500), дивіться в таблиці:

Віз попереду коня

Однак намальована в МОЗ ідеальна картинка високооплачуваних лікарів і медсестер, які зі щасливими усмішками приймають пацієнтів, починає розсіюватися, як міраж, під час ближчого розгляду. Експертне співтовариство часто називає нинішню спробу реформувати українську медицину набором з декларацій і хаотично насмиканих ідей, порівнюючи з возом попереду коня. Ось тільки кінських сил, тобто лікарів, які мають впроваджувати ці нововведення у життя, у реформаторів бракує.

Саме кадровий голод змушує збільшувати ділянки для сімейних лікарів з 1500 пацієнтів (так було до реформи) до 2000–2500, вважає Ігор Яковенко, науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень. «Якщо населення України, яке, за даними Держкомстату, становить 42 млн 603 тис. громадян, поділити на цей норматив, то потреба становитиме майже 18 тис. сімейних лікарів. А за даними за 2011 рік, у нас їх було 8140», — додає експерт.

Скоріше за все, ця цифра за останні роки стала ще меншою, адже лікарі є однією з найчисленніших груп трудової еміграції. Якщо взяти до уваги нюанс, що чверть лікарів первинки перед- або пенсійного віку, багато з нас ризикують залишитися без сімейного лікаря.

Як лікарі первинки даватимуть раду із збільшенням кількості пацієнтів? Запитання, яке цікавить багатьох, прозвучало на нещодавній зустрічі з в. о. міністра охорони здоров'я Уляною Супрун в Американському домі. Глава МОЗ мимохідь зауважила, що в Україні бракує педіатрів і варто заохочувати молодь обирати цю спеціальність (як саме — не уточнила).

А впоратися з великою кількістю пацієнтів українським лікарям, на думку У. Супрун, допоможе американський рецепт:

Наприклад, у США багато первинної інформації збирає медсестра: розпитує і записує скарги, міряє тиск, температуру... Лікар працює в цей час з іншим пацієнтом. Так можна ефективніше використати час. Думаю, що ми повинні надати медсестрам і фельдшерам більше відповідальності, тоді лікарі зможуть зекономити час і допомогти більшій кількості пацієнтів.

Однак експерти в унісон твердять, що якщо на 2500 пацієнтів буде одна медична сестра, як пропонує МОЗ, то це спричинить великі навантаження і проблеми з наданням медичної допомоги. Потрібно не забувати, що медсестри виконують безліч процедур не тільки в амбулаторії, а й на дому в селах. Як анонсоване рішення збільшити навантаження і відповідальність вплине на оплату праці медсестри? МОЗ уже неодноразово бравірувало підвищенням зарплат, яке чекає на лікарів первинки з набранням медреформою чинності. Однак постає запитання щодо розподілу коштів, хто і як вирішуватиме, скільки заплатити, наприклад, медсестрі. Від однозначної відповіді в. о. міністра охорони здоров'я на згаданій зустрічі ухилилася:

Це залежатиме від місця роботи лікаря. Лікарі працюють в амбулаторії, лікарі можуть оформити ФОП [фізична особа — підприємець]. Тому або місцева влада утримуватиме амбулаторію і лікарям не треба буде додатково оплачувати оренду, або вони сплачуватимуть оренду самі, а потім розподілятимуть зарплатню. Більшість департаментів кажуть, що хочуть залишити свої амбулаторії, підпишуть контракт із лікарями й медсестрами, які там працюють. На амбулаторію надходитимуть кошти за кожного пацієнта, з яких оплачуватимуть зарплатню лікарю в залежності від кількості пацієнтів.

На уточнююче запитання, чи буде рекомендація з боку профільного міністерства про розподіл коштів між лікарем і медсестрою, немедичним персоналом, присутні на зустрічі отримали таку відповідь від глави відомства:

Президент підписав закон №2309а-д [над довгоочікуваним законопроектом «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров'я» працювали довгих два роки], де передбачено автономізацію медичних закладів. Вони можуть стати комунальними некомерційними підприємствами. Це звільняє медичний заклад від тарифної сітки державної структури, отже, він зможе платити своїм лікарям 10–25 тис. грн, медсестрам — 5–7 тис. грн, залежно від того, скільки коштів надходитиме. Це заохочуватиме лікарів, щоб мати більшу зарплату. Зарплата залежатиме від кількості пацієнтів.

Як відомо, в рамках реформи первинної ланки медицини уряд виділятиме сімейним лікарям 210 грн за кожного пацієнта, який підпише договір. 210 грн на рік, які ходитимуть за кожним українцем, в наших головах ніяк не узгоджується з якісною медициною. Тим більше що згідно з новими посадовими інструкціями сімейний лікар має не лише консультувати, але й брати аналізи, проводити обстеження, вести вагітних і навіть хворих із психічними проблемами.

На зустрічі в Американському домі У. Супрун заявила:

Можу сказати таємницю, що це не буде 210 грн на рік, буде більше. Педіатр обслуговуватиме 800–900 пацієнтів. Це більше навантаження і виділятиметься більше. За літніх людей також доплачуватимуть.

Чи варта гра свічок

Модель, яку пропонує Міністерство охорони здоров'я, передбачає, що спеціальне новостворене відомство — Національна служба здоров'я визначатиме розмір покриття первинної медичної допомоги. Однак немає ясності, куди спрямовуватимуться гроші — на рахунок лікаря чи установи? Якщо на рахунок установи, то, скоріш за все, саме вона й розподілятиме отримані кошти (на свій розсуд). Частину віддасть лікарям за їхні кількісні показники, а решту пустить на утримання апарату, закупівлі, заробітну плату молодшому медичному персоналу й немедичним працівникам. Якщо гроші безпосередньо підуть лікареві, то він сам розраховуватиметься за всіма вищезазначеними напрямами. Однак якщо лікар веде прийом у поліклініці (Центрі первинної медико-санітарної допомоги — ЦПМСД), скоріш за все, керівництво впливатиме на розподіл коштів. Тобто по факту — нічого революційного, зараз приблизно так і є.

Ще один момент. Ухвалена версія закону про автономізацію (безумовно, дуже потрібного й довгоочікуваного) не зобов'язує медустанови реорганізовуватися — за бажання вони можуть залишитися на старій формі існування.

«З одного боку, це дотримання принципів децентралізації щодо прийняття рішень на місцях, а з іншого — це дає недалекоглядним місцевим радам можливість ще хтозна скільки часу тримати свою медицину в заручниках, — вважає Олена Хитрова, юридичний експерт МОЗ, юрист Харківської експертної групи підтримки медреформи. — Більше того, цей закон почне діяти лише через півроку з моменту його публікації. Хочу нагадати, що органи місцевого самоуправління могли й раніше автономізовувати свої медичні заклади. Цей порядок передбачений цивільним законодавством».

Ніхто не заперечує, що медична реформа в Україні назріла давно. Можливо, варто прислухатися до тих, хто радить впроваджувати запропоновані Міністерством охорони здоров’я новації не одним махом по всій країні, а спочатку відпрацювати як пілотний проект. Адже погано продумані кроки високомотивованих, але недостатньо кваліфікованих реформаторів можуть допомогти пробити дно, якого, здається, українська медицина вже досягла.