Туберкульоз: знайти і вилікувати кожного. Туберкульоз в Україні

Навряд чи чергова стаття про туберкульоз, приурочена до Всесвітнього дня боротьби з цим інфекційним захворюванням, приверне увагу багатьох читачів: у нас досі (навіть у медичному середовищі) побутує думка про те, що паличка Коха вибирає виключно представників асоціальних груп, надаючи перевагу бездомним, жебракам і ув’язненим. Якщо ви живете в соціумі, спілкуєтеся з іншими людьми, дихаєте, зрештою, сміливо можете зараховувати себе до групи ризику. Адже туберкульоз — дуже заразне захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом при розмові, кашлі та чханні хворого. Нерідко після перенесених ГРЗ, бронхіту, пневмонії знижується імунітет — заразитися може будь-яка людина, незалежно від свого статусу і соціального становища. У практиці лікарів-фтизіатрів нерідко зустрічаються цілком соціально благополучні пацієнти, яким як грім серед ясного неба ставлять діагноз туберкульоз.

До групи підвищеного ризику можна віднести людей, які самі або їхні родичі колись перенесли це інфекційне захворювання. Більше, ніж будь-хто інший, ризикують захворіти на туберкульоз, наприклад, працівники метрополітену (скупченість народу й відсутність сонця є ідеальними умовами для поширення мікобактерії — збудника цього захворювання), а також тубдиспансерів, виправних закладів.

Ще одним доказом того, що проблема туберкульозу стосується всіх і кожного, є офіційні дані ВООЗ: щодня цей діагноз ставлять у середньому 1000 жителям Європи і, за невтішними прогнозами, у найближчі 85 років навряд чи вдасться перемогти туберкульоз у європейському регіоні (який об’єднує 53 держави із сумарною кількістю населення в 900 млн осіб). Понад 95% нових випадків захворювання і смерті від туберкульозу припадають на країни, що розвиваються.

Головні проблеми туберкульозу в світі

Чому людству в XXI столітті не вдається впоратися з туберкульозом? Хвороба відома з глибокої давнини й досі становить важливу медичну і соціальну проблему: сьогодні туберкульоз посідає друге місце після ВІЛ за рівнем смертності серед одиничних збудників інфекції. Туберкульоз важко піддається лікуванню: мікобактерії швидко адаптуються до різних антибіотиків.

Фтизіатри запевняють, що туберкульоз можна перемогти за двох головних умов: рання діагностика і своєчасне ефективне лікування. Для того, щоб остаточно вилікувати туберкульоз, дуже важливе свідоме ставлення пацієнта до терапії і регулярний (суворо по годинах, без пропусків) тривалий прийом медикаментів (від шести місяців до півтора років і більше). Якщо не приймати препарати хоча б протягом одного тижня, у мікобактерій виробляється імунітет до антибіотиків. Так з’являється мультирезистентна форма захворювання, коли мікобактерія стає практично нечутливою до відомих протитуберкульозних препаратів.

«Стійка форма туберкульозу є величезною проблемою як для України, так і для всього світового співтовариства, — каже директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Яновського, академік Юрій Фещенко. — Резерв у фтизіатрів невеликий: у всьому світі існує тільки 14 ефективних протитуберкульозних препаратів. Незважаючи на дослідницьку роботу, останній протитуберкульозний антибіотик рифампіцин (що відноситься до групи препаратів першого ряду лікування туберкульозу) був відкритий у 1965 році! Після цього жодних нових ефективних ліків запропоновано не було, формула трохи змінювалася, але ефективність не підвищувалася. У разі неефективності препаратів першого ряду, при стійких формах туберкульозу, вступають у бій препарати другого ряду. Є також препарати резерву: деякі антибіотики цефалоспоринового ряду, аміноглікозиди, фторхінолони. Самі по собі вони не діють на збудник захворювання, але сприяють підвищенню ефективності лікування туберкульозу, змінюючи чутливість мікобактерії».

Дуже актуальною є проблема асоційованого туберкульозу: серед хворих на туберкульоз багато хворих на ВІЛ-інфекцію, а ВІЛ-інфіковані частіше хворіють на туберкульоз. Туберкульоз та ВІЛ відносяться до вторинних імунодефіцитів, одна інфекція чіпляється за іншу. Імовірність того, що у людей з ВІЛ розвинеться туберкульоз протягом їхнього життя, у 20–37 разів перевищує аналогічний показник у ВІЛ-негативних людей. ВІЛ і туберкульоз так тісно пов’язані, що для опису їхнього взаємозв’язку часто використовуються терміни «поєднана епідемія» або «подвійна епідемія». Тому всі стандарти лікування ВІЛ передбачають профілактику туберкульозу та прийом відповідних препаратів. Зусилля щодо співпраці та інтеграції в сфері туберкульоз/ВІЛ вже принесли свої позитивні результати.

Ще одним захворюванням, що сприяє розвитку туберкульозу (хоч і меншою мірою, ніж ВІЛ), є діабет. Тобто хворі на діабет входять до групи підвищеного ризику захворюваності на туберкульоз.

Ситуація в Україні

У 1995 році дослідження ВООЗ підтвердили складну епідеміологічну ситуацію з туберкульозом в Україні, і нашу країну прирівняли до групи держав під умовною назвою «країни південніше Сахари», де також бушувала епідемія цього захворювання (що не дивно, адже там, на відміну від України, відсутні тубдиспансери, батьки не чули про щеплення БЦЖ, та й економічна ситуація була набагато гіршою). Україну було оголошено країною з епідеміологічною ситуацією з туберкульозу (за критеріями ВООЗ, ситуацію можна вважати епідемічною, якщо хворі 1% і більше населення держави).

У 2013 році прес-служба МОЗ розповсюдила радісну звістку про те, що епідемії туберкульозу в Україні більше немає. Всі зітхнули з полегшенням. Крім фтизіатрів. Незважаючи на позитивні, здавалося б, тенденції, Україна все ж залишається країною з високим рівнем захворюваності на туберкульоз. Так, згідно з даними офіційної статистики, за останній рік спостерігається подальша позитивна динаміка: показник захворюваності на туберкульоз знизився на 12,4% (з 67,9 випадків на 100 тис. населення в 2013 році до 59,5 випадків на 100 тис. населення в 2014-му); знизилася також смертність від туберкульозу: якщо в 2013 році цей показник був 14 випадків на 100 тис. населення, то в 2014-му — 12 на 100 тис. Є тільки одне «але»: статистика минулого року не враховує Крим, зону проведення АТО, а саме ці регіони вважаються найменш благополучними в плані розповсюдження туберкульозу.

На жаль, реального показника захворюваності на туберкульоз в Україні немає: певна кількість хворих на цю недугу не виявляється. Українська статистика лукава, адже виявлення хворих на туберкульоз відбувається з доброї волі людини, що звернулася до лікаря. Ні для кого не секрет, як «педантично» українці ставляться до свого здоров’я. І якщо для ВООЗ зниження захворюваності на туберкульоз на 1% на рік — це вже хороший результат, у нашій країні рапортують про значно вищі показники. Цікаве ноу-хау: при зниженні фінансування захворюваність у нашій країні теж знижується.

Ще одна тривожна тенденція: в Україні серед уперше виявлених хворих на туберкульоз спостерігається збільшення важких деструктивних форм цього захворювання. Сьогодні в нашій країні близько 9 тис. офіційно зареєстрованих хворих на хіміорезистентний туберкульоз, тобто важко виліковний. Це багато. Про що це говорить? Про пізнє виявлення небезпечного захворювання.

Довідка: Симптоми туберкульозу

Найчастіше туберкульоз легенів довгий час протікає безсимптомно, а виявляється зовсім випадково, наприклад, при проведенні флюорографії. Першими симптомами захворювання стають ознаки загальної інтоксикації організму: слабкість, млявість, запаморочення, поганий апетит або його відсутність, апатія, поганий сон, нічна пітливість, блідість, схуднення, субфебрильна (близько 37 градусів) температура тіла.

У нашій країні декларують, що туберкульоз лікують безкоштовно. Але ось пацієнтам з мультирезистентним туберкульозом часто пропонують стати в чергу довжиною близько місяця чи поправляти здоров’я за свій рахунок. Якщо препарати першого ряду досить дешеві, то вартість одного курсу лікування препаратами другого, використовуваними при цій формі захворювання, обчислюється вже десятками тисяч доларів. Для більшості хворих ситуація стає просто безвихідною.

Державна установа «Український центр контролю за соціально небезпечними захворюваннями Міністерства охорони здоров’я України», який повинен розподіляти протитуберкульозні препарати серед регіонів, іноді не в змозі оцінити реальну потребу областей. Тому нерідкі ситуації, коли одні області були завалені препаратами, а інші не уявляли, де їх взяти, коли вони ось-ось закінчаться.

«Знайти, лікувати, вилікувати кожного» — цьогорічне гасло Всесвітнього дня боротьби з туберкульозом. Терапія туберкульозу займає тривалий час і не кожному хворому вистачає сил, дисциплінованості пройти її до кінця. Успішне лікування цієї недуги — складна комплексна проблема, що включає в себе медикаментозне, хірургічне та рекреаційне лікування, а також санітарно-гігієнічну освіту хворих і членів їхніх сімей. Хоч як дивно, але два останніх фактори часто важливіші за два перші.

Товариство Червоного Хреста України у програмі, що фінансується Глобальним фондом і розрахована на 2011–2017 роки, взяло на себе важливе завдання: контроль лікування людей, що не мають прихильності до терапії, тобто тих, які, м’яко кажучи, не хочуть лікуватися. «Станом на 2015 рік нам вдалося охопити всю територію України. Було проліковано 17 тис. 200 осіб, — розповідає завідувачка гуманітарного відділу Національного комітету Товариства Червоного Хреста Наталія Каріна. — Медсестра щодня приходить до таких хворих додому, в її присутності вони повинні випити ліки. Важлива складова лікування — хороше харчування. Тому окрім лікування хворим два рази на місяць видаються також продуктові пайки. З 1 січня цього року ми зосередили свою увагу на мультирезистентних хворих, адже вони становлять небезпеку для суспільства і повинні перебувати під контролем фтизіатричних служб. Червоний Хрест робить усе можливе, щоб такі хворі обов’язково пройшли лікування повністю».

Додаткові загрози в Україні: війна і переселенці

Війна на сході України, чисельне переміщення осіб із цих регіонів може створити додаткові загрози в ситуації з туберкульозом. Річ у тому, що Луганська, Донецька області, Крим є територією підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, в першу чергу на мультирезистентну форму. Скупченість, стреси значно підвищують ці ризики. Хто і як цих людей сьогодні враховує — питання.

Антисанітарні умови на війні, неповноцінне харчування, переохолодження навряд чи додають здоров’я нашим захисникам. На війні проблема інфекційних захворювань стоїть досить гостро. Зі слів голови Організації солдатських матерів України Валентини Артамонової, у зв’язку з тим, що частина військових брали участь у миротворчих контингентах, до переліку інфекцій додалася ще й малярія. Так, влітку в житомирському гарнізоні одночасно вирували кір, гепатит, вітрянка і малярія.

«Якщо виявляється підозра на туберкульоз у призовника, лікування проводиться у військових госпіталях. Хворий включається в списки нагляду, — пояснює В. Артамонова. — Потім більшість із них повертається додому, і вже місцеві лікарі повинні стежити за цією групою ризику. Люди демобілізуються, їм потрібна терапія, на жаль, препарати коштують дуже дорого, тому серйозного лікування очікувати важко. При нестачі грошей, розвалі й непідконтрольності структур — з цим велика проблема».

Туберкульоз у Києві

Зі слів директора ТМО «Фтизіатрія» Юлії Загути, за 2014 рік у Києві зареєстровано 1224 випадків захворювання на туберкульоз, що на 249 менше минулорічної статистики. Тобто показник захворюваності знизився на 17,5%. Серед дітей до 14 років цей показник скоротився на 28,4%. Але чи справді є позитивна динаміка?

Дитячі фтизіатри роблять інші висновки і називають свої цифри. Якщо говорити про профілактику туберкульозу, за минулий рік вакцинація БЦЖ в пологових будинках проведена на 46,8% при нормативі 95% (приблизно у 5% є протипоказання) через несвоєчасні поставки вакцин (перебої з постачанням вакцин тривають і досі). Для раннього виявлення туберкульозу необхідна туберкулінодіагностика, тобто проба Манту. Торік таку діагностику через перебої з туберкуліном пройшли, наприклад, лише 5,1% дітей (в групі від 4 до 14 років) при нормативі 98%. По Україні цей показник трохи кращий і становить 36%.

Цифри говорять самі за себе. Зниження захворюваності на туберкульоз іде за рахунок невиявлення цієї хвороби у дітей. Захворюваність підлітків також знижується, тому що немає флюорографії, проходження якої необхідне за нормативами у 5, 15 і 17 років. Якщо звернути увагу на структуру захворюваності на туберкульоз у підлітків, кожен четвертий випадок — мультирезистентні форми, що ще раз підтверджують пізнє виявлення хвороби.

У Києві в осередках туберкульозної інфекції проживає близько 800 дітей (з них більше половини живуть у сім’ях, де у батьків відкрита форма туберкульозу). Лікарі-фтизіатри вважають, що саме сюди потрібно спрямувати всі зусилля, саме звідси йде розповсюдження туберкульозу в столиці.

До речі, Київ став пілотним регіоном із впровадження амбулаторної моделі лікування туберкульозу — протитуберкульозну службу буде реформовано. Чиновники констатують, що у зв’язку з недостатньою завантаженістю ліжок, високою вартістю їх обслуговування основним напрямком в оптимізації роботи протитуберкульозних заходів стала амбулаторна модель. Перехід на амбулаторне лікування є багато в чому логічним. Хто з нас може відірватися на шість місяців або півтора року від сім’ї, соціуму? Тим, хто вилікувався від туберкульозу, потім складно буде повертатися: їм потрібно знову, як дітям, вчитися жити в суспільстві. Амбулаторне лікування допомагає не втрачати соціальних зв’язків. Але це теорія. А що ж українська практика? На одному із засідань Київради з медичних питань стояло питання скоротити 234 ліжка в київському тубдиспансері. За іронією, скорочення планувалося провести 24 березня — у Всесвітній день боротьби з туберкульозом. Виникли резонні запитання: чи проводив хтось кількісну оцінку по районах столиці, де і скільки потрібно ліжок? Адже, скорочуючи ліжкомісця, доведеться скорочувати і фтизіатрів. «Більшість фтизіатрів — пенсійного віку. Ми повинні бути їм вдячні за те, що вони стоять на сторожі здоров’я і життя нашої країни. Якщо сьогодні скоротити, розігнати цих фахівців, Україна просто «ляже», — вважає голова правління фонду «Громадський рух «Українці проти туберкульозу» Віталій Руденко. — Ми пропонуватимемо міністру охорони здоров’я О. Квіташвілі створити експертну групу фахівців, професіоналів, які займаються проблемами туберкульозу, щоб провести повну комплексну оцінку стану фтизіатричної служби. Зараз декларується перехід на амбулаторне лікування. Можливо, це і правильно, але хто буде приносити ліки, як це робиться на Заході? Є ризики, що хворі кинуть це лікування, і можуть розвинутися мультирезистентні форми туберкульозу».