В Украине не хватает доноров, а мы списываем кровь

О реформе и грядущих изменениях в службе крови Украины, банках крови и о том, почему доноров не стоит поощрять материально, «Ракурс» беседовал с Александром Сергиенко, техническим экспертом по безопасности крови проекта безопасности крови в Украине Американского международного альянса здравоохранения, экспертом координационной рабочей группы по вопросам развития службы крови Минздрава Украины.

— Нас, украинцев, уже давно не удивляют посты в соцсетях с просьбой сдать кровь, чтобы спасти чью-то жизнь. Это говорит о том, что со службой крови в нашей стране есть проблемы. Насколько критическая ситуация?

— Что касается доноров, то их действительно не хватает, но ситуация не столь критична. По рекомендациям ВОЗ, на одного человека должно быть заготовлено минимум 12 мл крови, в нашей стране этот показатель составляет 9,5 мл. То есть дефицит есть. Хочу отметить, что у нас не так не хватает доноров, как есть проблемы с правильной организацией донорства, а также с управлением запасами крови.

Простой пример. В Областную клиническую больницу им. Мечникова (г. Днепр) доставлены раненые военнослужащие из АТО. Люди оперативно откликнулись: пришли 1000 человек и сдали кровь. Казалось бы, чем больше, тем лучше. Но если плазма может храниться до трех лет, то эритроциты — всего 42 дня. Что с ними делать дальше? Вопрос первый: кто будет отвечать за то, что потратили 1000 недешевых систем для заготовки крови? Вопрос второй: кто будет возмещать убытки за тестирование? Ведь тест-системы для скрининга стоят немало.

Эта ситуация показательна. В среднем по стране почти 15% эритроцитов списывается по сроку годности! То есть они были заготовлены тогда, когда этого не нужно было делать. Это значит, что у нас не умеют планировать работу и руководить процессом — донорство должно быть плановым и управляемым.

— Понятно, что есть проблемы с логистикой. Но донорство среди украинцев, к сожалению, не такое уж распространенное явление. Есть ли секреты поощрения доноров, каким образом популяризуют донорство за границей?

— Более 75 стран мира уже заявили о том, что достигли уровня 100% бесплатного и добровольного донорства. То есть донор не получает никакого денежного или другого вознаграждения за то, что сдает кровь.

— Возможно, какие-то материальные поощрения больше побуждали бы людей к донорству?

— Как показывает практика, все происходит наоборот. Согласно украинскому законодательству, донор имеет право на компенсацию. Надеялись, что таким образом можно стимулировать донорство, в результате же увеличилось количество случаев, когда люди пытались продать свою кровь или скрыть информацию о проблемах со здоровьем во время медосмотра. Это полностью дискредитирует собственно донорство как явление.

Знаете, какой первый предохранитель для попадания инфицированной крови? Большинство считает, что это медицинское обследование донора. На самом деле — добровольное безвозмездное донорство. Если человек знает, что не получит денежной компенсации, он придет сдавать кровь с чистой совестью и честно расскажет о состоянии здоровья.

В цивилизованных странах сдавать кровь престижно, ведь только здоровый человек может стать донором. Как вы думаете, куда в первую очередь пошел новый министр здравоохранения Литвы? Сдавать кровь. Это хороший пример для подражания.

В Украине пока что нет культуры донорства. Ежегодно кровь сдают около 500 тыс. человек. Это чуть больше 1% от общего количества населения. К сожалению, только 10% из них являются активными донорами (сдают кровь 3–5 раз в год). Культура донорства направлена ​​именно на то, чтобы количество активных доноров как залог стабильного обеспечения учреждений здравоохранения компонентами донорской крови увеличивалось.

Во всем мире к популяризации донорства привлекают общественные организации. 

— Каково состояние инфекционной и иммунобиологической безопасности продуктов донорской крови в Украине? В комментарии «Ракурсу» известный трансфузиолог Анатолий Тимченко отмечал, что сегодня у нас, как и в советское время, донорскую кровь обследуют с помощью ИФА — метода, не гарантирующего ее безопасность. Особенно эта проблема актуализировалась с началом АТО, ведь на поле боя, спасая жизни бойцов, о безопасности крови думают в последнюю очередь.

— Самый ужас заключается в том, что в Украине не только в зоне боевых действий, но и в некоторых мирных регионах до сих пор делают переливание цельной донорской крови. На поле боя компоненты крови не нужны. Там необходимо правильно и быстро остановить кровотечение, срочно доставить пациента в клинику, чтобы потом перелить компоненты крови по показаниям. Нам надо научиться анализировать и формировать постоянные запасы не только для ежедневного использования, но и на случай чрезвычайных ситуаций.

Что касается тестирования крови. Во всем мире признано три метода: иммуноферментный анализ (ИФА); иммунохемилюсцентный анализ (ИХЛА) — это тоже ИФА, но более чувствительный и автоматизированный. Самым чувствительным является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Нужно понимать, что любая трансфузия продукта крови, даже при применении самых чувствительных методов детекции инфекций, передающихся через кровь, потенциально несет опасность. Никто в мире не даст гарантии, что кровь безопасна стопроцентно.

В Украине часть центров крови проводят обследование, используя ИФА, другие — ИХЛА (это зависит от того, были ли деньги для оснащения, целевые программы и т. д.). Лаборатории для ПЦР-тестирования есть лишь на Запорожской станции переливания крови, в Киевском областном центре крови, НДСБ «Охматдет». Такая же лаборатория была в Луганском областном центре крови — теперь это неподконтрольная территория. Вследствие того, что сейчас нет централизованной закупки ценных расходных материалов для ПЦР-тестирования, ПЦР-лаборатория в Киеве законсервирована, а лаборатория в Запорожье не работает в полную силу.

Безусловно, выбор метода ПЦР для тестирования крови доноров имеет много плюсов. Во-первых, вероятность рисков передачи инфекций уменьшается. Во-вторых, сокращается срок карантинизации: обычно плазму закладывают на карантин и ждут 180 дней из-за так называемого серонегативного окна (период, когда человек уже инфицирован, но иммунного ответа еще нет). Метод ПЦР, в отличие от других, определяет не антитела, которые вырабатывает иммунная система в ответ на проникновение возбудителя инфекции, а ДНК самого возбудителя. Использование ПЦР оправдано также потому, что сокращение периода карантинизации уменьшает потребность в холодильном и низкотемпературном оборудовании, а это экономия расходов, в частности на электроэнергию.

— Развитие системы крови в Украине очерчено в Соглашении об ассоциации с ЕС как обязательное звено, которое должно быть подготовлено в рамках евроинтеграции. Вы принимали участие в разработке Стратегии развития национальной системы крови, которая сейчас находится на конечном этапе утверждения. Каковы основные принципы Стратегии, каких изменений следует ожидать обществу?

— Что мы имеем сегодня? Как таковой службы крови в нашей стране нет. В Украине насчитывается 47 центров крови, дополнительно к этим крупным центрам есть 327 отделений переливания крови (или трансфузиологии) и 83 так называемых кабинета заготовки крови в лечебных учреждениях. Все эти 410 структур рассеяны по Украине, находятся в составе разных больниц, имеющих разные источники и уровни финансирования. Их деятельность не координируется на общегосударственном уровне, они не могут обеспечить надлежащие условия и стандартное ведение технологических процессов заготовки и переработки крови.

Основными целями Стратегии является создание координированной системы крови в Украине, которая будет обеспечивать стандартизацию технологии, безопасность, качество и доступность донорской крови и ее компонентов.

Значительную поддержку Минздраву во внедрении основных положений Стратегии оказывает Проект по безопасности крови в Украине Американского международного альянса здравоохранения. В частности, согласно меморандуму о сотрудничестве, организация оказывает техническую помощь в пяти пилотных областях и г. Киеве. Это помощь на разных направлениях, одно из которых — развитие безвозмездного донорства. Было написано учебное пособие о рекрутинге доноров (как привлекать, организовывать), собравшее как украинский опыт, так и наработки службы крови из США. Это и серии обучающих тренингов по менеджменту качества. А также помощь во внедрении компьютерной системы управления информацией для службы крови с целью создания национального реестра доноров крови и ее компонентов, обеспечения их безопасности и качества.

Согласно Стратегии, Национальная система крови будет состоять из Службы крови (основная задача которой — заготовка, тестирование, переработка, хранение, распределение донорской крови и ее компонентов) и Независимого компетентного органа, который будет ее контролировать. Такое распределение требуется директивами ЕС в этой области. Служба крови будет иметь три уровня: на национальном уровне это Национальный трансфузиологический центр, на областном — региональный центр крови, на госпитальном (где непосредственно работают с пациентом) — больничный банк крови. То есть отделения трансфузиологии заменят банки крови.

— Есть опасения, что эти отделения закроют, а следовательно, и персонал останется без работы.

— Фактически эти отделения не закроют, а переформатируют, заберут некоторые функции и предоставят новые. Так, больничные банки крови не будут заниматься заготовкой и переработкой донорской крови на компоненты. Во-первых, они будут анализировать ежегодную трансфузиологическую активность учреждения здравоохранения и объемы применяемых компонентов крови, чтобы в дальнейшем правильно планировать создание запасов. Во-вторых, будут подавать обоснованные заявки для получения компонентов крови из региональных центров крови. В-третьих, будут формировать достаточные запасы компонентов крови в больницах и управлять ими.

На банки крови также будет возложена такая ​​важная функция, как обоснованное применение компонентов и препаратов крови. Пока у нас нет однозначных национальных протоколов, соответствующих мировым требованиям. Нередки случаи, когда компоненты крови используются необоснованно, не по показаниям или не в соответствии с существующей номенклатурой.

Больничный банк крови также будет сопровождать предоставление трансфузионной помощи: отслеживать возникшие побочные явления, фиксировать их и анализировать. Сегодня для нас это странно (ведь пока никто этого не делает), но так происходит во всем цивилизованном мире.

Одна из главных задач — стандартизация технологического процесса на всех этапах. Надо понимать, что цельная донорская кровь не используется. Она является сырьем, из которого получают компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазму). После разделения крови на компоненты с помощью современных центрифуг их нужно отделить и перевести в различные емкости. Сегодня у нас это делается преимущественно дедовским методом — при помощи ручного прибора под контролем глаза профессионала. В результате некоторое количество составляющих крови, которых не должно быть в конкретном компоненте, попадает в него. Например, эритроциты оказываются в плазме.

— Насколько это опасно?

— Согласно инструкции, плазму вводят пациенту без учета резус-принадлежности. При многократном введении резус-отрицательному пациенту плазмы от резус-положительного донора (содержащей примесь эритроцитов) есть риск возникновения несовместимости по резус-фактору с последующим развитием гемолиза (разрушения эритроцитов пациента).

— Воплощение Стратегии требует финансового обеспечения. Как известно, в Украине с этим большие проблемы. На 2017 год на здравоохранение в бюджете заложено 2,7% ВВП — это самый низкий показатель за последние пять лет. Как проводить реформу при дефиците средств?

— Надлежащее финансирование отрасли — важная проблема, особенно учитывая насущную необходимость модернизации центров крови, в частности технологического оборудования. Но, например, банки крови дополнительно оснащать не нужно: необходимое простое холодильное оборудование в отделениях переливания крови уже есть. Что нам даст переформатирование таких отделений в банки крови? Экономию бюджетных средств на расходные материалы, необходимые для заготовки, переработки донорской крови и т. п. Это почти 50% всех расходов на службу крови в регионах, что подтверждает финансовый анализ. Таким образом, деньги, которые тратились на обеспечение деятельности отделений переливания крови, могут быть направлены на модернизацию центров крови. Кстати, элементы коррупции (случаи, когда компоненты крови «идут налево») связаны именно с этими отделениями.

ПЦР-исследования являются дорогостоящими, поэтому оборудование должно работать на всю мощность. Экономически необоснованно иметь ПЦР-лаборатории в каждой области, должны быть организованы межобластные лаборатории ПЦР-диагностики. Сейчас мы работаем над соответствующими технико-экономическими расчетами. Возможно, в Украине будет 4–9 таких межрегиональных центров. Это вопрос логистики, нужно также учесть особенности наших дорог.

Еще один важный момент. Следует понимать, что плазма — это побочный продукт в процессе разделения донорской крови на компоненты. С клинической целью используется примерно 40%, а что делать с остальным? Неиспользованную плазму списывают по сроку годности. К сожалению, нашу плазму не признают за рубежом, ведь она не стандартизирована — разная по качеству, содержанию, неизвестна инфекционная безопасность. Если же ее стандартизировать, плазму можно продавать. Служба крови не прибыльна, поэтому эти деньги должны идти исключительно на модернизацию центров крови, прежде всего технологического процесса.

От СССР нам достались в наследство производства препаратов крови в полукустарных условиях. Сейчас это путь в никуда. Если вы были на фармацевтическом заводе, то видели, что там придерживаются строгих требований к помещениям, персоналу, классам чистоты воздуха и т. п. Препараты, производимые из донорской плазмы, являются биологическими жидкостями, предназначенными для внутримышечного или внутривенного применения, не подлежат стерилизации, но фильтруются через фильтры, обеспечивающие наличие меньшего количества микроорганизмов, и разливаются в асептических условиях. Это не просто чистые условия, а крайне сложное, высокотехнологичное фармпроизводство.

В мире есть заводы-фракционаторы, перерабатывающие плазму, но это настолько дорогое удовольствие, что не каждое государство может себе его позволить. Многие страны накапливают сырье, а потом перерабатывают его на таких заводах за деньги или продают заводу плазму, после чего государственные учреждения на вырученные средства покупают у них препараты.

На нынешнем этапе развития нашей медицины строить завод-фракционатор в Украине — абсолютно нецелесообразный и провальный проект. Кстати, Россия построила такой завод. Сейчас он фактически законсервирован. Ведь чтобы себя окупить, предприятие должно работать в непрерывном режиме. В РФ нет такого количества сырья.

В итоге, если решить организационные моменты, выстроить надлежащую организацию формирования и управления запасами компонентов крови, средств, выделяемых сегодня на службу крови, должно хватить для имплементации Стратегии в жизнь.