Жизнь после медреформы: охота за пациентами, или Как поделят деньги врач и медсестра

Недавно Минздрав в который раз озвучил потенциальный доход врачей первички. Однако в этот раз появились конкретика и расчеты (сведения содержатся в финансово-экономическом обосновании законопроекта «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств». Этот ключевой в медреформе проект закона передан в Верховную Раду, ожидается, что за него проголосуют 16 мая). По словам замминистра здравоохранения Павла Ковтонюка, расчеты показывают, что при текущем минимальном финансировании первичной медицинской помощи медицинская практика, обслуживающая 2000 пациентов, будет получать средний доход 35 000 грн в месяц. В профильном министерстве также высчитали ежемесячную максимальную сумму в 9081 грн, которая пойдет на диагностические тесты, расходные материалы и амортизацию оснащения. Следовательно, путем нехитрых подсчетов можно определить, что на заработную плату и другие текущие расходы в среднем остается 25 919 грн в месяц.

Как заработная плата и расходы медпрактики (новый термин Минздрава, подразумевающий тандем «врач — медсестра», обслуживающий участок на первичном звене) будут зависеть от количества пациентов (можно набирать от 500 до 2500), смотрите в таблице:

Телега впереди лошади

Однако нарисованная в Минздраве идеальная картинка высокооплачиваемых врачей и медсестер, со счастливыми улыбками принимающих пациентов, начинает рассеиваться, как мираж, при ближайшем рассмотрении. Экспертное сообщество часто называет нынешнюю попытку реформировать украинскую медицину набором из деклараций и хаотически надерганных идей, сравнивая с телегой впереди лошади. Вот только лошадиных сил, то есть врачей, которым предстоит внедрять эти нововведения в жизнь, у реформаторов недостаточно.

Именно кадровый голод заставляет увеличивать участки для семейных врачей с 1500 пациентов (так было до реформы) до 2000–2500, считает Игорь Яковенко, научный консультант Института общественно-экономических исследований. «Если население Украины, которое, по данным Госкомстата, составляет 42 млн 603 тыс. граждан, поделить на этот норматив, то потребность составит почти 18 тыс. семейных врачей. А по данным за 2011 год, у нас их было 8140», — добавляет эксперт.

Скорее всего, эта цифра за последние годы стала еще меньше, ведь врачи являются одной из самых многочисленных групп трудовой эмиграции. Если принять во внимание нюанс, что четверть врачей первички пред- или пенсионного возраста, многие из нас попросту рискуют остаться без семейного доктора.

Как врачи первички будут справляться с увеличившимся количеством пациентов? Вопрос, интересующий многих, прозвучал на недавней встрече с и. о. министра здравоохранения Ульяной Супрун, проходившей в Американском доме. Глава Минздрава мимоходом заметила, что в Украине не хватает педиатров и стоит поощрять молодежь выбирать эту специальность (как именно — не уточнила).

Справляться же с большим количеством пациентов украинским врачам, по мнению У. Супрун, поможет американский рецепт:

Например, в США много первичной информации собирает медсестра: расспрашивает и записывает жалобы, меряет давление, температуру... Врач работает в это время с другим пациентом. Так можно эффективнее использовать время. Думаю, что мы должны предоставить медсестрам и фельдшерам больше ответственности, тогда врачи смогут сэкономить время и помочь большему количеству пациентов.

Однако эксперты в унисон твердят, что если на 2500 пациентов будет одна медицинская сестра, как предлагает Минздрав, то это повлечет за собой большие нагрузки и проблемы с оказанием медицинской помощи. Не следует забывать, что медсестры выполняют множество процедур не только в амбулатории, но и на дому в селах. Как анонсированное решение увеличить нагрузку и ответственность повлияет на оплату труда медсестры? Минздрав уже не единожды бравировал повышением зарплат, которое ждет врачей первички с вступлением медреформы в силу. Однако возникает вопрос относительно распределения средств, кто и как будет решать, сколько заплатить, например, медсестре. От однозначного ответа и. о. министра здравоохранения на упомянутой встрече уклонилась:

Это будет зависеть от места работы врача. Врачи работают в амбулатории, врачи могут оформить ФЛП [физическое лицо — предприниматель]. Поэтому или местные власти будут содержать амбулаторию и врачам не нужно будет дополнительно оплачивать аренду, или они будут платить за аренду сами, а потом распределять зарплату. Большинство департаментов говорят, что хотят оставить свои амбулатории, подпишут контракт с врачами и медсестрами, которые там работают. На амбулаторию будут поступать средства за каждого пациента, из которых будут выплачивать зарплату врачу в зависимости от количества пациентов.

На уточняющий вопрос, будет ли рекомендация со стороны профильного министерства о распределении средств между врачом и медсестрой, немедицинским персоналом, присутствующие на встрече получили такой ответ от главы ведомства:

Президент подписал закон №2309а-д [над долгожданным законопроектом «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам здравоохранения» работали долгих два года], где предусмотрена автономизация медицинских учреждений. Они могут стать коммунальными некоммерческими предприятиями. Это освобождает медицинское учреждение от тарифной сетки государственной структуры, следовательно, оно сможет платить своим врачам 10–25 тыс. грн, медсестрам — 5–7 тыс. грн, в зависимости от того, сколько средств будет поступать. Это будет стимулировать врачей, чтобы получать более высокую зарплату. Зарплата будет зависеть от количества пациентов.

Как известно, в рамках реформы первичного звена медицины правительство будет выделять семейным врачам 210 грн за каждого пациента, который подпишет договор. 210 грн в год, которые будут ходить за каждым украинцем, в наших головах никак не увязываются с качественной медициной. Тем более что согласно новым должностным инструкциям семейный врач должен не только консультировать, но и брать анализы, проводить обследования, вести беременных и даже больных с психическими проблемами.

На встрече в Американском доме У. Супрун заявила:

Могу открыть тайну: это не будет 210 грн в год, будет больше. Педиатр будет обслуживать 800–900 пациентов. Это большая нагрузка и выделяться будет больше. За пожилых людей также будут доплачивать.

Стоит ли игра свеч

Модель, которую предлагает Минздрав, предусматривает, что специальное новообразованное ведомство — Национальная служба здоровья будет определять размер покрытия первичной медицинской помощи. Однако нет ясности, куда будут направляться деньги — на счет врача или учреждения? Если на счет учреждения, то, скорее всего, именно оно и будет распределять полученные средства (по своему усмотрению). Часть отдаст врачам за их количественные показатели, а остальное пустит на содержание аппарата, закупки, заработную плату младшему медицинскому персоналу и немедицинским работникам. Если деньги напрямую пойдут врачу, то он сам будет рассчитываться по всем вышеуказанным направлениям. Однако если врач ведет прием в поликлинике (Центре первичной медико-санитарной помощи — ЦПМСП), скорее всего, руководство будет влиять на распределение средств. То есть по факту — ничего революционного, сейчас примерно так и есть.

Еще один момент. Принятая версия закона об автономизации (безусловно, очень нужного и долгожданного) не обязывает медучреждения реорганизовываться — при желании они могут остаться на старой форме существования.

«С одной стороны, это соблюдение принципов децентрализации в части принятия решений на местах, а с другой — это дает недальновидным местным советам возможность еще неизвестно сколько времени держать свою медицину в заложниках, — считает Елена Хитрова, юридический эксперт Минздрава, юрист Харьковской экспертной группы поддержки медреформы. — Более того, этот закон начнет действовать через полгода с момента его опубликования. Хочу напомнить, что органы местного самоуправления могли и раньше автономизировать свои медицинские учреждения. Этот порядок предусмотрен гражданским законодательством».

Никто не спорит, что медицинская реформа в Украине назрела давно. Может быть, стоит прислушаться к тем, кто советует внедрять предлагаемые Минздравом нововведения не одним махом по всей стране, а вначале отработать как пилотный проект. Ведь плохо продуманные шаги высокомотивированных, но недостаточно квалифицированных реформаторов могут помочь пробить дно, которого, кажется, украинская медицина уже достигла.