Медицинская реформа: отсутствие стратегии и непонимание последствий

Самая сложная, социально ответственная и ожидаемая обществом реформа — это, несомненно, реформа здравоохранения. Так почему же реформаторские шаги команды Минздрава во главе с Ульяной Супрун наталкиваются на такое жесткое сопротивление со всех сторон?

После старта реформы по стране прокатилась волна протестов: «медицинские майданы», как их окрестили в СМИ, прошли во многих областях Украины. Люди выходили на митинги и перекрывали трассы только по одной банальной причине: они не понимают сути проводимых изменений и боятся массового закрытия больниц, в которых пока еще получают медицинскую помощь. Объяснить суть изменений и успокоить людей некому, ведь резко негативную реакцию деятельность Минздрава вызвала и у медицинского, и у экспертного сообщества, и у представителей местной власти, и у депутатского корпуса всех уровней — от объединенных общин до Верховной Рады.

Причин такого негативного отношения к деятельности команды Минздрава много: отсутствие целостного (комплексного) видения, системного подхода, планирования как такового, понимания этапности проводимых изменений в частности; игнорирование необходимости разработки критериев успешности каждого этапа; низкая профессиональная компетентность команды реформаторов, отсутствие у них опыта управления сложными системами даже регионального уровня и просто убийственная оторванность от нынешней ситуации в Украине — кризисного способа существования медицины; замена реальных шагов по реформированию поверхностным пиаром процесса реформы. При этом PR-активностью замещают необходимость решения насущных проблем, с которыми медики сталкиваются каждый день. В довершение ко всему Минздрав осуществляет односторонний контакт с профессиональным медицинским сообществом в формате монолога, использует каналы коммуникации на примитивном уровне и даже фактически открыл сезон «охоты на ведьм» — занялся формированием в обществе образа медработника как врага, взяточника и главного противника реформы.

Итак, причин, по которым не воспринимается реформа в формате от команды Минздрава, несколько.

Во-первых, как уже отмечалось, ни у кого нет системного представления о том, какова конечная цель реформирования отрасли. Главная проблема в том, что нет возможности целиком увидеть реформу Минздрава — хотя бы в общих контурах, но комплексно. И это факт: никто не видел соответствующих нормативно-правовых документов или их проектов. Экспертное сообщество работает не со слайдами или лозунгами, а с текстами официальных документов, в которых только целостная картина и комплексное видение позволяют разобраться в контексте и подтексте.

Реформа здравоохранения — это коренное изменение принципов взаимоотношений и правил взаимодействия, переформатирование медицинского пространства как такового. Чтобы провести подобную «ломку», необходимо видение контуров будущего и длительный подготовительный этап. Никто из команды Минздрава этого не предложил ни обществу, ни политикуму, а тем более не обосновал свое «видение» перед профессиональным сообществом. Все, что есть, — это «мозаика» фрагментарных копий опыта других стран в реформировании отдельных элементов системы здравоохранения. Этот обрывочный опыт планируется реализовать одновременно и везде с утверждением на уровне постановлений Кабинета министров при обосновании в волюнтаристском формате «я так вижу».

Комплексность и системность отсутствует, так как Минздрав не взаимодействует с профильным комитетом ВР и не работает над институализацией реформы путем принятия базовых законов.

В результате принимаемые подзаконные акты легко оспариваются в судах (31 января Киевский административный суд признал противоправным и отменил постановление Кабмина о сокращении коечного фонда с 80 до 60 на 10 тыс. населения), не проходят юстирование в Минюсте (весь пакет «реформаторских» постановлений) и, по большому счету, являются незаконными. Даже недавно подготовленный Минздравом пакет законопроектов, как и находящиеся в настоящее время на рассмотрении в ВР другие «реформаторские» законопроекты, не проходят согласования из-за их несоответствия положениям Конституции.

Именно с этим связано маниакальное стремление спустить всю ответственность за реализацию реформы на уровень регионов, то есть на медиков. Виноватыми в нарушении глупых и убийственных законодательных актов будут как конкретные медработники, так и все в целом, ведь правительство поменяется, а они останутся!

Медики, в свою очередь, реформу обоснованно не поддерживают. Со своей стороны они хотят видеть этапность проведения реформы с реальными сроками и ответственными за проведение, а Минздрав обещает:

— до конца года реформировать первичное звено и обеспечить информатизацию отрасли (не вкладывая денег, не решая кадровых вопросов) и за год создать реестр пациентов;

— одновременно создать госпитальные округа (без учета административной реформы и в начале процесса формирования объединенных территориальных общин (ОТО) — реальных собственников бюджетных средств и учреждений здравоохранения) и за два года обеспечить перевод на новую систему финансирования специализированной помощи;

— одновременно с этим коренным образом модернизовать систему экстренной медицинской помощи.

Не добавляет доверия к действиям Минздрава и тот факт, что сроки внедрения тех или иных нововведений постоянно переносятся. То мы создаем реестр пациентов за полгода, то за год, а теперь, по последней версии плана, — за три. То мы внедряем ценовое регулирование с ноября прошлого года, то с января, февраля, а теперь уже и с первого апреля текущего года. То мы внедряем реимбурсацию (возмещение стоимости) на инсулины по всей стране с начала года, то уже только в нескольких регионах и совсем не с января. Перечислять можно бесконечно. А ведь постоянный перенос сроков начала отдельных мероприятий лишь укрепляет подозрение в непродуманности всей системы реформаторских шагов.

При этом ничего не говорится о социальной защите прав медработников, о планах создания компенсаторных механизмов в случае неудачи реформы, которая разнесет всю систему, как карточный домик.

Если бы обо всем этом говорили «люди с улицы», «толпари», то это вызывало бы улыбку, а поскольку это говорит Минздрав, у медиков это вызывает страх за свое будущее.

Кроме того, нет понимания, каков будет источник финансирования всех этих новаций. Значит, реформа будет проводиться за счет экономии средств, а в здравоохранении основная затратная статья — заработная плата. Следовательно, будут проходить массовые сокращения медперсонала, а значит, резко повысится нагрузка на оставшихся медиков, притом что материально-техническая и организационная база их труда не улучшится.

Во-вторых, низкая профессиональная компетентность команды Минздрава и отсутствие опыта управления сложными системами еще более усиливает негативные последствия, вызванные отсутствием целостного видения реформы.

Специалисты в Минздраве и исполнители на местах не могут понять, о чем говорит руководство ведомства. В своих публичных выступлениях Минздрав постоянно «путается в показаниях».

Так, не ясно, какая система выстраивается: единое медицинское пространство (когда деньги идут за пациентом) или трехуровневая система медпомощи с госпитальными округами (с разными источниками финансирования каждого уровня) — это разные понятия!

Мы развиваем конкуренцию среди медучреждений за пациента или жестко (директивно сверху, нарушая законодательство о местном самоуправлении) привязываем пациентов к больницам интенсивного лечения — это тоже разные подходы!

Наконец, мы внедряем страховую медицину (Германия) или систему солидарного финансирования (Великобритания)? Что такое солидарное обязательное страхование? Если солидарная система (как в Великобритании), то зачем минимально-гарантированный пакет услуг (в солидарных системах — комплексное обслуживание пациента), а если страховая — то где медицинский капитал пациента и его страховой счет, кто им управляет; как без реестра, корректной медстатистики, стандартов и ценового регулирования можно посчитать объем страховых платежей? Перечень вопросов огромный…

В-третьих, все вышеперечисленное накладывается на полное отсутствие у Минздрава понимания существующих реалий, в которых функционирует медицина в нашей стране. В результате на встречах с медиками в регионах члены команды Минздрава на прямые вопросы начинают отвечать заученными фразами и лозунгами…

Но главное — команда Минздрава не понимает последствий своих действий. Реализация их реформаторских инициатив приведет к реальному коллапсу системы и персональной (и социальной — перед общиной, и уголовной) ответственности медработников при их реализации.

Простые примеры:

1. Программа реимбурсации. Согласно лозунгам-мэмам Минздрава, с 1 апреля миллионы пациентов (это не преувеличение) захотят выписывать рецепты для получения бесплатных лекарств по программе реимбурсации. Выписывать их должны врачи общей практики и специалисты поликлиник. В отдельных регионах количество врачей общей практики находится на уровне 30–40% от нормативов Минздрава. Напрашиваются вопросы: кто будет выписывать рецепты, какие будут очереди к врачам? Кто будет виноват в том, что очередной пенсионер не получил рецепт, простояв сутки в очереди, или, не дай Бог, умер, не дождавшись приема?

2. Реформа первичного звена. Идея внедрения контрактов с пациентами и перевода врачей в категорию физических лиц — предпринимателей (ФЛП) вызывает трудноразрешимые вопросы. Ведь помимо отсутствия врачей как таковых (см. предыдущий пункт) ее авторы явно не в курсе, что в некоторых районах только 35% из имеющихся врачей общей практики моложе пенсионного и предпенсионного возраста. Будут ли остальные 65% изучать основы экономики и становиться частными предпринимателями? Знают ли авторы, сколько документов нужно собрать для получения статуса частного предпринимателя?

Сейчас многие помещения фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и амбулаторий находятся в безоплатной аренде. Сколько времени и денег займет передача их в обычную аренду (процедура длится более полугода)? Сколько это будет дополнительно стоить врачу и через сколько дней к главе сельсовета придет с вопросами прокурор, когда выяснится, что коммунальное имущество бесплатно передали частному предпринимателю, занимающемуся коммерческой деятельностью?

Как в сельской местности врачу найти 1500–2000 пациентов и заключить с ними договоры? Как врачу организовать работу, если вокруг нет достаточного количества пациентов? Как финансировать первичную помощь, если в амбулатории ставка врача есть, а врача нет? Как «ставка» будет собирать договоры с пациентов?

Как финансировать доврачебную помощь? Ведь есть фельдшерские пункты, и при таком некомплекте врачей именно фельдшерская помощь — основа медпомощи в сельской местности…

И это только малая часть вопросов. Вывод один: проведение такой реформы убьет медицинскую помощь в селах и маленьких городах.

3. Госпитальные округа. Тут вопросов еще больше. Начнем с главных.

Как будет финансироваться специализированная помощь, если деньги выделяются на уровне общин, а решение о госпитальных округах принято без их согласия и даже еще до их образования?

Как можно формировать госпитальные округа и перепрофилировать районные больницы (которые сейчас покрывают 65–85% обращений) без сформированного первичного звена (которое должно снять нагрузку на 70–80%)?

Понимает ли команда Минздрава, что сокращение коечного фонда приведет не к экономии на коммунальных платежах (их 15–20% в общей структуре затрат), а к массовому сокращению персонала? Что ожидает этих людей, увольнение?

Если формирование больниц интенсивного лечения пройдет без закрытия других медицинских учреждений — а ведь именно эти больницы будут концентрировать средства субвенции, — то за какие средства будут существовать остальные больницы на территории госпитального округа? За счет пустых местных бюджетов или за счет поборов с неплатежеспособных пациентов?

Если Минздрав говорит, что они будут платить только за лечение, а стены будут содержать местные бюджеты, то все ли понимают, что в скором времени эти больницы закроются?

В общем, реализация программы создания госпитальных округов во многих регионах приведет к уничтожению специализированной медицинской помощи.

В качестве примера приведу следующее. Реформирование системы финансирования высокоспециализированной медпомощи уже привело к финансовому коллапсу функционирования институтов Национальной академии медицинских наук Украины. Так что и для остальных учреждений перспективы вырисовываются достаточно предсказуемые…

В-четвертых, сегодня Минздрав пытается заменить работу пиар-активностью. Пиаром замещают системное решение актуальных проблем, с которыми медики сталкиваются каждый день, а односторонний контакт в формате монолога и примитивное использование каналов коммуникации с профессиональным медицинским сообществом оправдывают необходимостью «охоты на ведьм».

Так, в шоковое состояние профессиональное сообщество ввел «кавалерийский подход» Минздрава к решению проблемы расширения доступа к современным медицинским технологиям и к постоянно рекламируемому руководством ведомства внедрению международных стандартов лечения на основе доказательной медицины.

Вместо системной работы по гармонизации нормативной базы, обучения специалистов и стимулирования фармкомпаний к внедрению инновационных препаратов на украинский рынок Минздрав решил одним ударом разрубить этот гордиев узел — заменить существующую, пусть и не совершенную, но действующую и динамично развивающуюся систему клинических протоколов простыми ссылками на англоязычные источники в интернете.

Главное новшество предлагаемых изменений — это замена локальных клинических протоколов, которые разрабатываются и обновляются на основе адаптированных лучших мировых образцов клинических руководств и клинических протоколов по медицинской практике, новыми клиническими протоколами медицинской помощи, утвержденными Минздравом без прохождения процедуры адаптации и даже перевода из общего перечня существующих на информационных ресурсах медучреждений и организаций других стран.

При этом, понимая, что в существующих украинских реалиях нет физической возможности обеспечить лечение строго по международным протоколам, Минздрав предлагает модель, при которой врач на свое усмотрение выбирает, а пациент дает письменное согласие на то, чтобы пройти лечение в соответствии с тем или иным англоязычным протоколом, и тем самым берет на себя ответственность за процедуру лечения. Как такое возможно? Кто защитит права пациента на получение квалифицированной помощи? А кто защитит интересы врача в случае претензий со стороны пациента, правоохранительных или контролирующих органов? Кто застрахует его врачебные риски и сколько такая страховка будет стоить, кто и из каких источников будет это оплачивать? Кто и за какие средства защитит врача от необоснованных претензий пациентов, особенно если у пациента есть средства на адвоката, а у врача — нет?

Ведь реформа предусматривает коммерциализацию деятельности врача, повышение его самостоятельности и полноценное внедрение в его работу экономических и рыночных инструментов. А обратной стороной этого процесса станет ужесточение правовой и появление экономической ответственности за врачебные ошибки, осложнения, побочные реакции и др.

Внедрение стандартов без адаптации их к украинским реалиям и даже без перевода и легализации их текста в нормативном поле перекладывает всю ответственность за результаты лечения на врача и дает простор для волюнтаризма в действиях любых правоохранительных и контролирующих органов.

Ведь деятельность врача будет напрямую связана с наличием у него врачебной лицензии, а возможность получения медицинским учреждением бюджетных средств — с наличием у него аккредитации. И в том, и в другом случае основой при проведении проверки профессиональной деятельности (а при аккредитации — определения уровня аккредитации) является соблюдение требований стандартов. А если требования стандартов неоднозначны и не легализованы в украинском правовом поле, и отсутствуют четкие и однозначные критерии и процедуры таких проверок? Получаем полное бесправие врача при максимальной вседозволенности проверяющих органов. Кто будет защищать врача?

Кроме того, такими инициативами (отсутствием четких, однозначных и легализованных в правовом поле стандартов лечения) государство полностью снимает с себя ответственность за обеспечение качества оказания медицинской помощи и за контроль над соблюдением единых стандартов лечения.

Вот такая цена попытки команды Минздрава найти решение задачи внедрения международных стандартов методом «кавалерийского наскока».

Это только малая часть тех вопросов, которые возникают у профессионального сообщества, депутатского корпуса и представителей местной власти к реформаторским инициативам команды Минздрава.

Я думаю, теперь становится понятным, почему и сами эти инициативы, и подход к их внедрению вызывает такое противодействие на всех уровнях — и медиков, и депутатского корпуса, и представителей местной власти. И противятся такому реформированию не ретрограды и коррупционеры, а люди, которые понимают, что после проведения «вульгарного реформирования» от Минздрава произойдет разрушение остатков еще функционирующей системы медицинской помощи без создания ее работоспособной альтернативы. Все это может спровоцировать социальный взрыв, в котором один на один с пациентами, не имеющими возможности получить необходимое лечение, окажутся и врачи, и управленцы от медицины, и народные избранники всех уровней. Что им тогда говорить людям?