Медична реформа: брак стратегії і нерозуміння наслідків

Найскладніша, найбільш соціально відповідальна й очікувана суспільством реформа — це, поза сумнівом, реформа охорони здоров'я. То чому ж реформаторські кроки команди МОЗ на чолі з Уляною Супрун наштовхуються на такий жорсткий опір з усіх боків?

Після старту реформи країною прокотилася хвиля протестів: «медичні майдани», як їх охрестили у ЗМІ, пройшли в багатьох областях України. Люди виходили на мітинги й перекривали траси тільки з однієї банальної причини: вони не розуміють суті змін, що проводяться, і бояться масового закриття лікарень, в яких поки що отримують медичну допомогу. Пояснити суть змін і заспокоїти людей нікому, адже різко негативну реакцію діяльність МОЗ викликала і в медичного, і в експертного співтовариства, і в представників місцевої влади, і в депутатського корпусу всіх рівнів — від об'єднаних громад до Верховної Ради.

Причин такого негативного ставлення до діяльності команди МОЗ чимало: відсутність цілісного (комплексного) бачення, системного підходу, планування як такого, розуміння етапності проведених змін зокрема; ігнорування необхідності розробки критеріїв успішності кожного етапу; низька професійна компетентність команди реформаторів, відсутність у них досвіду управління складними системами навіть регіонального рівня і просто вбивча відірваність від нинішньої ситуації в Україні — кризового способу існування медицини; заміна реальних кроків з реформування поверхневим піаром процесу реформи. Причому PR-активністю заміщують необхідність розв’язання нагальних проблем, з якими медики стикаються щодня. На довершення до всього МОЗ здійснює односторонній контакт із професійним медичним співтовариством у форматі монологу, використовує канали комунікації на примітивному рівні й навіть фактично відкрило сезон «полювання на відьом» — зайнялося формуванням у суспільстві образу медпрацівника як ворога, хабарника і головного противника реформи.

Отже, причин, з яких не сприймається реформа у форматі від команди МОЗ, є кілька.

По-перше, як уже зазначалося, ніхто не має системного уявлення про те, якою є кінцева мета реформування галузі. Головна проблема в тому, що немає можливості цілком побачити реформу охорони здоров'я — хоча б у загальних контурах, але комплексно. І це факт: ніхто не бачив відповідних нормативно-правових документів або їх проектів. Експертне співтовариство працює не зі слайдами або гаслами, а з текстами офіційних документів, в яких тільки цілісна картина і комплексне бачення дозволяють розібратися в контексті й підтексті.

Реформа охорони здоров'я — це докорінна зміна принципів взаємовідносин і правил взаємодії, переформатування медичного простору як такого. Щоби провести подібну «ломку», необхідне бачення контурів майбутнього і тривалий підготовчий етап. Ніхто з команди МОЗ цього не запропонував ані суспільству, ані політикуму, а тим більше не обґрунтував своє «бачення» перед професійним співтовариством. Все, що є, — це «мозаїка» фрагментарних копій досвіду інших країн у реформуванні окремих елементів системи охорони здоров'я. Цей уривчастий досвід планується реалізувати одночасно і всюди із затвердженням на рівні постанов Кабінету міністрів з обґрунтуванням у волюнтаристичному форматі «я так бачу».

Комплексності й системності немає, оскільки Міністерство охорони здоров'я не взаємодіє з профільним комітетом ВР і не працює над інституціалізацією реформи шляхом ухвалення базових законів.

В результаті ухвалені підзаконні акти легко оскаржуються в судах (31 січня Київський адміністративний суд визнав протиправною і скасував постанову Кабміну про скорочення ліжкового фонду з 80 до 60 на 10 тис. населення), не проходять юстирування в Мін'юсті (весь пакет «реформаторських» постанов) і, великою мірою, є незаконними. Навіть нещодавно підготовлений Міністерством охорони здоров'я пакет законопроектів, як і решта «реформаторських» законопроектів, що наразі перебувають на розгляді у ВР, не проходять узгодження через їх невідповідність положенням Конституції.

Саме з цим пов'язане маніакальне прагнення спустити всю відповідальність за реалізацію реформи на рівень регіонів, тобто на медиків. Винними в порушенні дурних і вбивчих законодавчих актів будуть як конкретні медпрацівники, так і всі загалом, адже уряд зміниться, а вони залишаться!

Медики, у свою чергу, реформу обґрунтовано не підтримують. Зі свого боку вони хочуть бачити етапність проведення реформи з реальними термінами та відповідальними за проведення, а МОЗ обіцяє:

— до кінця року реформувати первинну ланку й забезпечити інформатизацію галузі (не вкладаючи грошей, не вирішуючи кадрових питань) і за рік створити реєстр пацієнтів;

— одночасно створити госпітальні округи (без урахування адміністративної реформи й на початку процесу формування об'єднаних територіальних громад (ОТГ) — реальних власників бюджетних коштів і установ охорони здоров'я) та за два роки забезпечити переведення на нову систему фінансування спеціалізованої допомоги;

— одночасно з цим докорінно модернізувати систему екстреної медичної допомоги.

Не додає довіри до дій МОЗ і той факт, що терміни впровадження тих чи інших нововведень постійно переносяться. То ми створюємо так званий реєстр пацієнтів за півроку, то за рік, а тепер, за останньою версією плану, — за три. То ми впроваджуємо цінове регулювання з листопада минулого року, то з січня, лютого, а тепер вже і з першого квітня поточного року. То ми впроваджуємо реімбурсацію (відшкодування вартості) на інсуліни по всій країні з початку року, то вже тільки в кількох регіонах і зовсім не з січня. Перераховувати можна нескінченно. Але ж постійне перенесення термінів початку окремих заходів лише зміцнює підозру в непродуманості всієї системи реформаторських кроків.

Водночас нічого не кажуть про соціальний захист прав медпрацівників, про плани створення компенсаторних механізмів у разі невдачі реформи, яка рознесе всю систему, як картковий будиночок.

Якби про все це казали «люди з вулиці», «натовп», то це б викликало посмішку, а оскільки це каже МОЗ, у медиків це викликає страх за своє майбутнє.

Крім того, немає розуміння, яким буде джерело фінансування всіх цих новацій. Значить, реформа проводитиметься за рахунок економії коштів, а в охороні здоров'я основна витратна стаття — заробітна плата. Отже, проходитимуть масові скорочення медперсоналу, а значить, різко підвищиться навантаження на медиків, що залишилися, притому що матеріально-технічна та організаційна база їхньої праці не поліпшиться.

По-друге, низька професійна компетентність команди МОЗ і брак досвіду управління складними системами ще більше підсилює негативні наслідки, викликані відсутністю цілісного бачення реформи.

Фахівці в МОЗ і виконавці на місцях не можуть зрозуміти, про що каже керівництво відомства. У своїх публічних виступах МОЗ постійно «плутається у свідченнях».

Так, незрозуміло, яка система вибудовується: єдиний медичний простір (коли гроші йдуть за пацієнтом) або трирівнева система медичної допомоги з госпітальними округами (з різними джерелами фінансування кожного рівня) — це різні поняття!

Ми розвиваємо конкуренцію серед медустанов за пацієнта або жорстко (директивно зверху, порушуючи законодавство про місцеве самоврядування) прив'язуємо пацієнтів до лікарень інтенсивного лікування — це теж різні підходи!

Нарешті, ми запроваджуємо страхову медицину (Німеччина) або систему солідарного фінансування (Велика Британія)? Що таке солідарне обов'язкове страхування? Якщо солідарна система (як у Великій Британії), то навіщо мінімально-гарантований пакет послуг (в солідарних системах — комплексне обслуговування пацієнта), а якщо страхова — то де медичний капітал пацієнта і його страховий рахунок, хто ним керує; як без реєстру, коректної медстатистики, стандартів і цінового регулювання можна порахувати обсяг страхових платежів? Перелік питань величезний...

По-третє, все перераховане вище накладається на повну відсутність у МОЗ розуміння наявних реалій, в яких функціонує медицина в нашій країні. В результаті на зустрічах з медиками в регіонах члени команди МОЗ на прямі запитання починають відповідати завченими фразами й гаслами...

Але головне — команда МОЗ не розуміє наслідків своїх дій. Реалізація їхніх реформаторських ініціатив призведе до реального колапсу системи і персональної (і соціальної — перед громадою, і кримінальної) відповідальності медпрацівників у разі їх реалізації.

Прості приклади:

1. Програма реімбурсації. Згідно з гаслами-мемами МОЗ, з 1 квітня мільйони пацієнтів (це не перебільшення) захочуть виписувати рецепти для отримання безкоштовних ліків за програмою реімбурсації. Виписувати їх мають лікарі загальної практики та фахівці поліклінік. В окремих регіонах кількість лікарів загальної практики перебуває на рівні 30–40% від нормативів МОЗ. Напрошуються запитання: хто виписуватиме рецепти, які будуть черги до лікарів? Хто буде винен у тому, що черговий пенсіонер не отримав рецепт, простоявши добу в черзі, або, боронь Боже, помер, не дочекавшись прийому?

2. Реформа первинної ланки. Ідея запровадження контрактів із пацієнтами та переведення лікарів у категорію фізичних осіб — підприємців (ФОП) викликає питання, складні для вирішення. Адже окрім відсутності лікарів як таких (див. попередній пункт) її автори очевидно не в курсі, що в деяких районах тільки 35% з наявних лікарів загальної практики молодше за пенсійний та передпенсійний вік. Чи вивчатимуть решта 65% основи економіки й чи ставатимуть приватними підприємцями? Чи знають автори, скільки документів потрібно зібрати для отримання статусу приватного підприємця?

Нині багато приміщень фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП) та амбулаторій перебувають у безоплатній оренді. Скільки часу і грошей знадобиться для передачі їх у звичайну оренду (процедура триває понад півроку)? Скільки це додатково коштуватиме лікареві й за скільки днів до глави сільради прийде із запитаннями прокурор, коли з'ясується, що комунальне майно безкоштовно передали приватному підприємцю, який займається комерційною діяльністю?

Як у сільській місцевості лікарю знайти 1500–2000 пацієнтів і укласти з ними договори? Як лікареві організувати роботу, якщо навколо немає достатньої кількості пацієнтів? Як фінансувати первинну допомогу, якщо в амбулаторії ставка лікаря є, а лікаря немає? Як «ставка» збиратиме договори з пацієнтів?

Як фінансувати долікарську допомогу? Адже є фельдшерські пункти, і за такого некомплекту лікарів саме фельдшерська допомога — основа медичної допомоги в сільській місцевості...

І це лише мала частина питань. Висновок один: проведення такої реформи вб'є медичну допомогу в селах і маленьких містах.

3. Госпітальні округи. Тут запитань іще більше. Почнемо з головних.

Як фінансуватиметься спеціалізована допомога, якщо гроші виділяються на рівні громад, а рішення про госпітальні округи ухвалено без їхньої згоди й навіть ще до їх утворення?

Як можна формувати госпітальні округи й перепрофілювати районні лікарні (які зараз покривають 65–85% звернень) без сформованої первинної ланки (яка має зняти навантаження на 70–80%)?

Чи розуміє команда МОЗ, що скорочення ліжкового фонду призведе не до економії на комунальних платежах (їх 15–20% у загальній структурі витрат), а до масового скорочення персоналу? Що чекає на цих людей, звільнення?

Якщо формування лікарень інтенсивного лікування пройде без закриття інших медичних установ — адже саме ці лікарні концентруватимуть кошти субвенції, — то за які кошти існуватимуть інші лікарні на території госпітального округу? Коштом порожніх місцевих бюджетів або поборів із неплатоспроможних пацієнтів?

Якщо МОЗ каже, що вони платитимуть тільки за лікування, а стіни утримуватимуть місцеві бюджети, то чи всі розуміють, що незабаром ці лікарні закриються?

Загалом реалізація програми створення госпітальних округів у багатьох регіонах призведе до знищення спеціалізованої медичної допомоги.

Як приклад наведу таке. Реформування системи фінансування високоспеціалізованої медичної допомоги вже призвело до фінансового колапсу функціонування інститутів Національної академії медичних наук України. Тож і для інших установ перспективи вимальовуються доволі передбачувані...

По-четверте, сьогодні МОЗ намагається замінити роботу піар-активністю. Піаром заміщують системне розв’язання актуальних проблем, з якими медики стикаються щодня, а односторонній контакт у форматі монологу і примітивне використання каналів комунікації з професійним медичним співтовариством виправдовують необхідністю «полювання на відьом».

Так, у шоковий стан професійне співтовариство ввів «кавалерійський підхід» МОЗ до розв’язання проблеми розширення доступу до сучасних медичних технологій і до постійно рекламованого керівництвом відомства впровадження міжнародних стандартів лікування на основі доказової медицини.

Замість системної роботи з гармонізації нормативної бази, навчання фахівців і стимулювання фармкомпаній до впровадження інноваційних препаратів на український ринок МОЗ вирішило одним ударом розрубати цей гордіїв вузол — замінити чинну, нехай і не досконалу, але діючу і таку, що динамічно розвивається, систему клінічних протоколів простими посиланнями на англомовні джерела в інтернеті.

Головне нововведення пропонованих змін — це заміна локальних клінічних протоколів, які розробляються і оновлюються на основі адаптованих найкращих світових зразків клінічних настанов і клінічних протоколів із медичної практики, новими клінічними протоколами медичної допомоги, затвердженими МОЗ без проходження процедури адаптації і навіть перекладу із загального переліку існуючих на інформаційних ресурсах медустанов і організацій інших країн.

Водночас, розуміючи, що в наявних українських реаліях немає фізичної можливості забезпечити лікування чітко за міжнародними протоколами, МОЗ пропонує модель, за якої лікар на свій розсуд вибирає, а пацієнт дає письмову згоду на те, щоби пройти лікування у відповідності з тим чи іншим англомовним протоколом, і тим самим бере на себе відповідальність за процедуру лікування. Як таке можливо? Хто захистить права пацієнта на отримання кваліфікованої допомоги? А хто захистить інтереси лікаря в разі претензій з боку пацієнта, правоохоронних або контролюючих органів? Хто застрахує його лікарські ризики й скільки таке страхування коштуватиме, хто і з яких джерел це оплачуватиме? Хто і яким коштом захистить лікаря від необґрунтованих претензій пацієнтів, особливо якщо пацієнт має кошти на адвоката, а лікар — ні?

Адже реформа передбачає комерціалізацію діяльності лікаря, підвищення його самостійності й повноцінне впровадження в його роботу економічних і ринкових інструментів. А зворотною стороною цього процесу стане посилення правової та поява економічної відповідальності за лікарські помилки, ускладнення, побічні реакції тощо.

Впровадження стандартів без адаптації їх до українських реалій і навіть без перекладання й легалізації їх тексту в нормативному полі перекладає всю відповідальність за результати лікування на лікаря і дає простір для волюнтаризму в діях будь-яких правоохоронних і контролюючих органів.

Адже діяльність лікаря буде безпосередньо пов'язана з наявністю у нього лікарської ліцензії, а можливість отримання медичним закладом бюджетних коштів — з наявністю у нього акредитації. І в тому, і в іншому випадку основою під час проведення перевірки професійної діяльності (а під час акредитації — визначення рівня акредитації) є дотримання вимог стандартів. А якщо вимоги стандартів неоднозначні й не легалізовані в українському правовому полі, і відсутні чіткі й однозначні критерії та процедури таких перевірок? Отримуємо повне безправ'я лікаря разом із максимальною вседозволеністю перевіряючих органів. Хто захищатиме лікаря?

Крім того, такими ініціативами (відсутністю чітких, однозначних і легалізованих у правовому полі стандартів лікування) держава повністю знімає з себе відповідальність за забезпечення якості надання медичної допомоги та за контроль над дотриманням єдиних стандартів лікування.

Ось така ціна спроби команди МОЗ знайти вирішення завдання щодо впровадження міжнародних стандартів методом «кавалерійського наскоку».

Це тільки мала частина тих запитань, які виникають у професійного співтовариства, депутатського корпусу та представників місцевої влади до реформаторських ініціатив команди МОЗ.

Гадаю, тепер стає зрозумілим, чому і самі ці ініціативи, і підхід до їх впровадження викликає таку протидію на всіх рівнях — і медиків, і депутатського корпусу, і представників місцевої влади. І противляться такому реформуванню не ретрогради й корупціонери, а люди, які розуміють, що після проведення «вульгарного реформування» від МОЗ відбудеться руйнування залишків системи медичної допомоги, яка ще функціонує, без створення її працездатної альтернативи. Все це може спровокувати соціальний вибух, в якому один на один із пацієнтами, які не мають можливості отримати необхідне лікування, опиняться і лікарі, і управлінці від медицини, і народні обранці всіх рівнів. Що їм тоді казати людям?