Психіатрична допомога в структурі госпітальних округів

Відповідно до Європейського плану дій із питань охорони психічного здоров’я Україна взяла зобов’язання створити спеціалізовані служби, діяльність яких спрямована на охорону психічного здоров’я уразливих верств населення; розвивати партнерське співробітництво між міністерствами й відомствами та боротися з перепонами, що заважають спільній праці; прийняти стратегії розвитку кадрових ресурсів щодо забезпечення достатньої кількості кваліфікованого персоналу у службах охорони психічного здоров’я; припинити використання негуманних і таких, що принижують гідність, методів лікування та нагляду; підвищити рівень соціальної інтеграції осіб із вадами психічного здоров’я; забезпечити можливість пацієнтам та особам, що доглядають за ними, брати участь у плануванні, наданні послуг та перевірці діяльності служб охорони психічного здоров’я.

Сутність системи психіатричної допомоги полягає в новій ідеології, спрямованій на дестигматизацію та інтеграцію цієї допомоги в первинну медико-санітарну ланку; новій методології, яка передбачає використання біопсихосоціальної моделі з акцентом на психосоціальній терапії та реабілітації, а також розширення низки профілактичних заходів та забезпечення відповідно підготовленого кадрового потенціалу, а саме мультидисциплінарною командою (сімейний лікар, психіатр (дитячий психіатр, нарколог), психолог (психотерапевт), медична сестра, соціальний працівник/робітник).

Сьогодні МОЗ України визначає основні організаційні засади надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам у разі потреби в інтенсивному лікуванні в умовах стаціонару, а також координації діяльності закладів охорони здоров’я, що розташовані у межах госпітальних округів. Метою формування вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги є підвищення рівня безпечності та якості медичної допомоги населенню на основі доказової медицини та менеджменту, доступність необхідної медичної допомоги для пацієнтів, ефективність використання ресурсів охорони здоров’я. Порядок формування госпітальних округів та координації діяльності закладів охорони здоров’я, що розташовані в межах госпітального округу, визначаються на виконання ст. 35-2 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 року №2801-XII.

Згідно із проектом постанови Кабінету міністрів, госпітальний округ — це територія, у межах якої забезпечується гарантія своєчасної доставки пацієнтів до закладу охорони здоров’я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у разі потреби в інтенсивному лікуванні в умовах стаціонару.

Госпітальний округ окреслює територію, на якій розташована одна лікарня інтенсивного лікування II типу, а також можуть бути розташовані одна або декілька лікарень інтенсивного лікування I типу та інші заклади охорони здоров’я, що забезпечують надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги різних профілів і спеціалізації. Госпітальні округи та їхні межі формуються в межах області.

З огляду на проект КМУ про порядок формування госпітальних округів вважаємо за доцільне запропонувати модель інтеграції системи психіатричної допомоги (як одного зі спеціалізованих видів допомоги) у загальну систему реформування охорони здоров’я, зокрема госпітальних округів.

Психіатрична допомога — це комплекс спеціальних заходів, спрямованих на профілактику, раннє виявлення (зокрема шляхом проведення профілактичних оглядів), діагностику психічних розладів, лікування, нагляд, догляд, медичну, психологічну та соціальну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади.

Пацієнти з вадами психічного здоров’я мають отримувати допомогу на трьох рівнях надання медичної допомоги, однак ця допомога буде відрізнятися обсягом наданих послуг, терміном надання та професійним рівнем фахівців, що її надають.

На первинному рівні (рис. 1) компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги — це проведення комплексу профілактичних заходів; раннє виявлення вад психічного здоров’я; своєчасна організація консультації лікаря-психіатра; курація визначених груп пацієнтів під керівництвом лікарів-психіатрів. Компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги визначена клінічними протоколами, затвердженими МОЗ України.

Другий рівень надання психіатричної допомоги є основним. Він має надавати спеціалізовану психіатричну допомогу всьому населенню госпітального округу в усіх її видах. Організаційна структура амбулаторної психіатричної допомоги в госпітальному окрузі може бути представлена психіатричними кабінетами, диспансерними відділеннями у структурі психіатричних і соматичних лікарень та самостійними диспансерами, а також денними стаціонарами та виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я. Пропонуємо три організаційні моделі надання спеціалізованої психіатричної допомоги в госпітальному окрузі.

Перша організаційна модель (рис. 2) представлена спеціалізованим медичним центром психічного здоров’я, що обслуговує все населення госпітального округу, до складу якого входить психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.

Психіатрична лікарня (120–180 ліжок на 300 тис. населення) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню госпітального округа з вадами психічного здоров’я, зокрема внаслідок вживання психоактивних речовин (ПАР).

До складу диспансерного відділення, що є структурним підрозділом психіатричного закладу, входять дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23 лютого 2000 року №33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме, додаток №17 до наказу — 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення (10 ставок на 300 тис. населення) та додаток №22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тис. населення на одну бригаду (2–3 бригади на 300 тис. населення).

Крім того, психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам госпітального округу.

Друга організаційна модель (рис. 3) представлена диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я, що є структурним підрозділом лікарні планового лікування. Дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23 лютого 2000 року №33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме, додаток №17 до наказу — 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення (10 ставок на 300 тис. населення) та додаток №22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тис. населення на одну бригаду (2–3 бригади на 300 тис. населення).

Крім того, фахівці диспансерного відділення забезпечують надання консультативної допомоги всім лікувальним установам госпітального округу.

Стаціонарну психіатричну допомогу населенню госпітального округу можуть надавати або психіатричне відділення, розташоване у структурі багатопрофільної лікарні, або міжгоспітальна психіатрична лікарня.

Третя організаційна модель (рис. 4) представлена міжгоспітальним спеціалізованим центром психічного здоров’я, що обслуговує населення двох або трьох госпітальних округів, до складу якого входить психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.

Психіатрична лікарня (кількість ліжок залежить від кількості населення, що обслуговується) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню двох або трьох госпітальних округів.

До складу диспансерного відділення, що є структурним підрозділом міжгоспітального психіатричного закладу, входять дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23 лютого 2000 року №33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме, додаток №17 до наказу — 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення та додаток №22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тис. населення на одну бригаду.

Крім того, міжгоспітальна психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам цих госпітальних округів.

Слід звернути увагу, що, з огляду на сукупність правового, фінансово-економічного та лікувального аспектів під час реформування системи надання психіатричної допомоги, ані первинний, ані третинний рівень не може опікуватися питаннями надання амбулаторної допомоги та виконувати функції дільничних лікарів-психіатрів.

Дільнична служба чинним наказом МОЗ України від 23 лютого 2000 року №33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», крім дільничних лікарів-терапевтів і дільничних лікарів-педіатрів, передбачена: у фтизіатричній допомозі (додаток №18 до наказу) — 0,5 ставки на 10 тис. дорослого та 0,5 ставки на 10 тис. дитячого населення; у психіатричній допомозі (додаток №17 до наказу) — 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення та 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 15 тис. дитячого населення; у наркологічній допомозі (додаток №22 до наказу) — посади встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Психіатрична допомога має особливості, що відрізняють її від надання допомоги іншими фахівцями. Будучи спеціалізованою допомогою (що теоретично відносить її до вторинного і третинного рівнів), має у своєму складі дільничних лікарів-психіатрів (дільничних лікарів-наркологів), що покладає на неї функції первинного рівня надання допомоги для пацієнтів із психічними розладами, зокрема внаслідок вживання ПАР. Крім того, Законом України «Про психіатричну допомогу», ст. 6 «Конфіденційність відомостей про стан психічного здоров'я особи та надання психіатричної допомоги», обмежується надання інформації про стан психічного здоров'я хворих і надання їм психіатричної допомоги, що не може не враховуватися під час реформування системи охорони здоров'я взагалі та системи надання психіатричної допомоги зокрема. Функції дільничних лікарів-психіатрів виходять за рамки надання медичної допомоги у звичайному її розумінні.

Функції другого рівня надання психіатричної допомоги — диспансеризація пацієнтів із вадами психічного здоров’я; забезпечення ліками пільгової категорії пацієнтів із вадами психічного здоров’я; проведення профілактичних та реабілітаційних заходів, консультацій; діагностика та лікування психічних розладів; профілактика суспільно-небезпечних дій пацієнтів із вадами психічного здоров’я; забезпечення усіх видів примусових заходів медичного характеру (амбулаторна психіатрична допомога в примусовому порядку — АПДПП, звичайний, посилений, суворий нагляди); робота з правоохоронними структурами та судами з питань надання психіатричної допомоги пацієнтам із тяжкими психічними розладами; захист прав та інтересів пацієнтів (захист права на житло, опіка, працевлаштування, розв'язання конфліктних ситуацій у сім’ї тощо); проведення медикаментозного лікування разом із комплексом реабілітаційних заходів з метою ресоціалізації пацієнтів; взаємодія зі структурами соціального захисту задля вирішення питань соціальної допомоги; активний нагляд, контроль за лікуванням в амбулаторних умовах з метою профілактики загострення захворювання, за умови принципу добровільності під час надання допомоги; своєчасні огляди, систематична оцінка психічного стану пацієнтів та корекція лікування; спільно з родичами контроль за поведінкою пацієнтів та виконанням рекомендацій лікаря, в умовах, коли більшість пацієнтів із тяжкими психічними розладами ухиляється від самостійного звернення по допомогу, та виконанням рекомендацій лікаря при загостренні психічного стану та зниженням критичного відношення до свого психічного стану; проведення попередніх та періодичних психіатричних оглядів; проведення медичного огляду призовників та допризовників; видача довідок різного значення, як фізичним так і юридичним особам; оформлення медичної документації щодо первинного та чергового проходження медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) та направлення пацієнтів до будинків-інтернатів психоневрологічного профілю (як в амбулаторних, так і у стаціонарних умовах).

Сьогодні ще остаточно не вирішене питання про заклади третинного рівня надання допомоги. Це питання буде більш зрозуміле після визначення джерела фінансування. При фінансуванні закладів вторинного та третинного рівня з одного джерела (обласний бюджет) необхідне чітке розмежування функцій вторинного та третинного рівнів та виключення дублювання цих функцій із метою раціонального використання ресурсів.

Надання високоспеціалізованої психіатричної допомоги на третинному рівні буде забезпечуватися високоспеціалізованими психіатричними відділеннями, консультативно-діагностичними центрами науково-дослідних інститутів Академії медичних наук України, МОЗ, університетських клінік, а також багатопрофільних закладів системи охорони здоров’я з метою надання консультативної та стаціонарної допомоги у складних діагностичних випадках.

Функції третинного рівня надання психіатричної допомоги: консультативна та стаціонарна допомога у складних діагностичних випадках із використанням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності; вивчення, апробація, оцінка ефективності лікування нових методів; надання психіатричної допомоги некурабельним пацієнтам; впровадження нових технологій та клінічні випробування нових методів лікування, медичного обладнання; впровадження нових психотерапевтичних методів під час надання високоспеціалізованої допомоги; розробка наукових методів та підходів до лікування і реабілітації пацієнтів із вадами психічного здоров’я.

Вимоги до закладів третинного рівня надання психіатричної допомоги: вони мають надавати високоспеціалізовану психіатричну допомогу населенню по всій території регіону без закріплення населення (мати визначений показник забезпеченості ліжками на 100 тис. населення); чітке розмежування функцій вторинного та третинного рівнів та виключення дублювання цих функцій з метою раціонального використання ресурсів; до структури мають входити тільки центри, відділення реанімації, оснащені сучасним діагностичним обладнанням; проводити наукову роботу (клінічна кафедра, університетська клініка); мати високий професійний рівень фахівців (категорія лікаря — не менше першої).

Якщо говорити про реформу, то на сьогодні створюється враження, що спеціалізованих служб вона ще не торкнулася, особливо психіатричної. Та перші практичні кроки реформи ми вже відчули.

Під час проведення реформування системи охорони здоров’я в пілотних регіонах України (Донецька, Дніпропетровська, Вінницька області та м. Київ) виникла низка проблемних питань на стадії аналізу надання психіатричної допомоги на шляху реформування системи охорони здоров'я в Україні.

Відповідно до наказу МОЗ України від 20 травня 2011 року №304 «Про затвердження Тимчасових методичних рекомендацій з визначення обсягів фінансування закладів охорони здоров'я за видами надання медичної допомоги у пілотних регіонах», п. 3, II розділу «Визначення обсягів видатків на первинну медичну допомогу здійснюється за кодом економічної класифікації видатків бюджету (КЕКВ) 1132 шляхом прямого розрахунку, виходячи з кількості відвідувань. До видатків за цим КЕКВ також включаються витрати на безоплатний або пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування, які розраховуються як середні витрати на кількість громадян, що мають право на безоплатне або пільгове придбання ліків...», фінансування пільгової категорії пацієнтів із психічними розладами було включено у фінансування центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). В подальшому, після визначення обсягів фінансування, цей наказ МОЗ України був скасований наказом від 25 жовтня 2011 року №689 «Про скасування деяких наказів Міністерства охорони здоров'я України».

Внаслідок вивчення двомісячного досвіду роботи психіатричної служби Донецької області (січень-лютий 2012 року) передача фонду на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгових категорій пацієнтів із психічними розладами в ЦПМСД мала негативні наслідки:

1. Повна відсутність медикаментів або значне зменшення асигнувань у деяких регіонах області для пільгової категорії пацієнтів із психічними розладами внаслідок переважання пріоритетів для інших пільгових категорій пацієнтів.

2. Ускладнення маршруту пацієнта з важким психічним розладом, а саме, в абсолютній більшості випадків необхідність звернення пацієнта за рекомендаціями щодо медикаментозного лікування спочатку до дільничного лікаря-психіатра, а потім для виписки рецепта — до сімейного лікаря і в кінцевому підсумку — пошуку аптеки, де можна отримати такі препарати. Це призвело до необґрунтованого збільшення кратності звернень пацієнта для отримання медикаментів, підвищення навантаження сімейних лікарів, відмови частини пацієнтів із важкими психічними розладами пройти довгий шлях отримання медикаментів, пов'язаний ще й з розширенням числа осіб, яким стане відомо про стан їхнього психічного здоров'я, і переривання лікування.

3. Порушення ст. 6 Закону України «Про психіатричну допомогу» про обмеження надання інформації про психічний стан пацієнтів і надання їм психіатричної допомоги.

4. В умовах вкрай недостатнього фінансування на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгової категорії пацієнтів із психічними розладами дроблення фонду між ЦПМСД обмежило можливості маневру асигнуваннями залежно від динаміки зміни потреби в них на території діяльності психіатричних диспансерних відділень і призвело до погіршення забезпечення хворих медикаментами.

5. Руйнування функції дільничного лікаря-психіатра.

Під час проведення реформування системи охорони здоров'я в Україні необхідна зміна акцентів при наданні психіатричної допомоги, яка передбачає інтеграцію психіатричної допомоги у первинну медико-санітарну ланку, перехід на надання спеціалізованої психіатричної та медико-соціальної допомоги за місцем постійного проживання пацієнтів мультидисциплінарними бригадами, що дасть змогу підвищити якість ранньої діагностики та лікування, не залишати пацієнта поза межами його соціального оточення, активніше залучати громадськість до надання допомоги та підвищити якість життя пацієнтів із вадами психічного здоров’я.