Перші кроки медреформи: буде нелегко, але по-чесному

Останнього осіннього дня відбулося доленосне засідання уряду, на якому всі десять постанов, винесених на розгляд МОЗом, були ухвалені Кабміном. Чи стане це першим кроком, щоб нарешті вивести українську медицину, за висловом Володимира Гройсмана, з коматозного стану, та чого чекати українцям у новому році?

Медреформа для громадян пройде непомітно

На думку Павла Ковтонюка, заступника міністра охорони здоров'я та одного із розробників нововведень, найважливішими є дві схвалені концепції: реформи фінансування медицини та розвитку громадського здоров’я. Отже, українцям обіцяють перехід на страхову модель медицини. Хочу відразу зазначити, що цей процес тривалий. Україна останньою серед постсоціалістичних держав береться до цієї справи, досвід країн-першопрохідців свідчить, що перехідний період може тривати понад п'ять років. В МОЗ планують, що процес переходу на нову модель фінансування галузі буде поступовим, та розраховують на три роки з остаточним запровадженням 2020-го.

Спочатку новина добра. Як обіцяють у Міністерстві охорони здоров'я, жодних додаткових оплат (те, чого найбільше побоюються наші громадяни) не буде. Зміна моделі фінансування відбуватиметься у рамках існуючого бюджету. Передбачається, що із загальних податків буде сформовано страховий пул коштів, які розподілятимуться новим органом — Національною службою здоров’я (яку, до речі, ще мають створити, сподіваючись зробити це до кінця наступного року). У міністерстві також стверджують, що українці не відчують якогось додаткового навантаження і в цьому сенсі реформа пройде для них непомітно.

Постає логічне питання: куди ж раніше йшли всі ці кошти? Як зауважив П. Ковтонюк, попри те, що в середньому кожна людина вносить на охорону здоров’я приблизно 1500 грн щороку, витрачаються вони не так успішно, як хотілося б. «Наша мета — спрямувати ці кошти за пацієнтом, а сьогодні вони йдуть за лікарнею, — пояснює П. Ковтонюк. — Держава за радянською традицією витрачає наші кошти на утримання всієї мережі лікарень. На наступний рік це 55 млрд грн. Ми хочемо взяти ці кошти й оплачувати конкретні послуги для конкретних людей. У нас є ст. 49 Конституції, яка говорить про те, що вся медична допомога в Україні є безкоштовною. Ми ж запроваджуємо абсолютно чесний механізм».

Не секрет, що медицина в нашій країні хтозна коли перестала бути безкоштовною: більшість медичних послуг та 90% ліків українцям доводиться сплачувати із власної кишені. У хаосі між віртуальною безкоштовністю та платною реальністю незрозуміло, що пацієнт може вимагати від держави і що вона насправді гарантує. Українцям обіцяють, що наступного року ми почнемо рухатися у бік системи правил як для держави, медиків, так і для громадян.

Держава гарантуватиме так званий гарантований пакет медичної допомоги, розробкою якого займуться наступного року. Сьогодні вже відомо, що первинна медична допомога покриватиметься повністю, тому перші кроки страхової медицини вирішили реалізувати починаючи з нового року.

Як це має працювати?

З наступного року кожен із нас зможе самостійно обрати лікаря первинної ланки (тобто сімейного, терапевта або педіатра) й укласти з ним контракт. Нова концепція передбачає, що пацієнти обиратимуть собі лікаря незалежно від свого місця проживання, тобто скасовується географічна прив’язка. Окрім того, громадяни матимуть право укласти контракт із одним сімейним лікарем на обслуговування усіх членів родини, або окремо з терапевтом для дорослих та педіатром для дітей. Договір укладатиметься строком на один рік. У новоствореній системі за кожною людиною буде встановлений унікальний код, після чого лікарю за пацієнта держава заплатить певну суму коштів, яка, за підрахунками МОЗ, у середньому становитиме 210 грн на людину на рік.

Експерти акцентують на тому, що мова йде не про кількість звернень до лікаря — подібна система була б абсолютно збитковою та неефективною, адже лікар у такому разі буде зацікавлений у хворих пацієнтах. На первинці це працюватиме на основі контракту. Отже, якщо контракт із одним пацієнтом гарантує лікарю 210 грн на рік, при допустимому максимумі пацієнтів у 2000 лікар отримає 35 тис. грн на місяць. Та радіти за українських лікарів завчасно: більшість із них поки що розгублені, адже немає повної конкретики щодо того, чим вони лікуватимуть, як діагностуватимуть тощо. Питання ці не зайві, адже держава планує на первинному рівні лікувати 80% всіх громадян.

Є ще одна проблема. Якщо в містах лікарів удосталь, то в сільській місцевості вибору часто-густо немає, як і самого лікаря. Напевно, держава має створити вагомі стимули, щоби лікарі йшли працювати у села.

Доступні ліки — ще одна спроба

В гарантований державою пакет медичної допомоги входитиме забезпечення певними лікарськими препаратами. Зокрема, з 1 квітня 2017 року передбачається розпочати програму реімбурсації (відшкодування) препаратів для лікування серцево-судинних захворювань, бронхіальної астми та цукрового діабету II типу (інсулінонезалежного). В Україні вже була спроба реімбурсації — програма з гіпертензії. Її особливо добре пам'ятають у аптеках, яким досі не повернули вартість ліків, отриманих пацієнтами. Якщо цього разу не буде певних гарантій та зобов’язань із боку держави про своєчасну оплату, аптеки, швидше за все, відмовлятимуться брати в цьому участь.

У нашій країні є проблема низької платоспроможності населення, тому українці, незважаючи на нагальну потребу, аптеки обходять. Важлива функція реімбурсації — привести пацієнтів, які потребують ліків, але наразі важко підрахувати, скільки споживачів з’явиться.

Наразі список ліків, що підпадають під реімбурсацію, формується не за комерційною назвою, а за діючою речовиною. Це значно зменшує можливості для зловживань, а отже, фармацевтичному лобі доводиться працювати віртуозніше. Наприклад, наполегливо пропонувалося ввести так звану медіану. Але це дозволило б заточити систему реімбурсації під певних виробників лікарських препаратів, а до списку навряд чи потрапили б ліки іноземного виробництва. Пацієнт не повинен обмежуватися у виборі ліків, в цьому вся філософія реімбурсації: найдешевший лікарський засіб зі списку можна взяти безкоштовно, а за дорожчий (до якого ви, наприклад, звикли і він допомагає краще) — доплатити різницю.

З 1 січня планують увести новий механізм формування цін на лікарські препарати, отже, нам вкотре обіцяють позитивні зміни на аптечних цінниках. Уведення зовнішнього та внутрішнього референтного ціноутворення можна вважати доброю новиною і наступом на корупцію. Ціни на ліки в Україні визначатимуться виходячи із середньої ціни у референтних країнах — вони не повинні бути вищими (не секрет, що в багатьох країнах ліки коштують значно дешевше, ніж в наших аптеках). В майбутньому це допомогло б уникнути нещодавно оприлюдненої ситуації, коли одна ОДА купила інсулін за 400 грн, а друга той самий інсулін того ж виробника — за 830 грн.

На відшкодування лікарських препаратів на наступний рік у бюджеті закладено 500 млн грн (за розрахунками, наразі ці ліки коштують 1 млрд грн, але сподіваються, що ціна таки впаде приблизно удвічі). Шкода, що при цьому майже ніхто не згадує про якість, а отже, поки що немає й жодних зрушень у бік контролю якості лікарських препаратів.

Уніфіковані протоколи: наші діти не хворіють по-іншому, ніж діти Франції чи Німеччини

В МОЗі акцентують, що основою медичної реформи в Україні є насамперед уведення уніфікованих медичних протоколів. Уляна Супрун зазначила, що наразі міністерство розглядає європейські, американські, канадські та південноафриканські протоколи, які є доступні для нас.

«Потрібно розуміти, що протоколи — це не якась спеціальна апаратура чи специфічні ліки. Це алгоритм дій, як ми маємо лікувати пацієнтів. Ми не мусимо адаптуватися до якихось українських реалій, бо наші діти не хворіють по-іншому, ніж діти Франції чи Німеччини, але вони повинні отримувати ту саму допомогу, яка базується на доказовій медицині», — вважає в. о. міністра охорони здоров'я. Відомий педіатр Євген Комаровський припускає, що якщо будуть уведені протоколи, то «70% ліків, що продаються в аптеках, стануть не потрібні».

До речі, раджу почитати протоколи, які перебувають на стадії обговорення з громадськістю у реєстрі медико-технологічних документів. Можна знайти багато цікавого — наприклад, протокол для медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій пропонує застосовувати не лише банки, а й п'явки.

Важливий крок — автономізація розподілу бюджетних коштів. Згідно зі змінами до постанови №228, медичні заклади переходять на «глобальний бюджет» і матимуть лише два коди у кошторисі — поточні та капітальні видатки. Досі якщо, наприклад, заклад охорони здоров’я зекономив кошти на опаленні, він не міг їх використати на закупівлю ліків — ці гроші наприкінці року поверталися у бюджет. Відтепер перерозподіл коштів стане можливим.

Рушії медреформи та сумна статистика

Головні рушії реформи — це лікарі. Чи готові вони до змін? Багато людей у білих халатах, на жаль, не вірять, що зміни відбудуться. Це ті, хто ще працює в Україні. Сумна статистика: українські медичні університети випускають біля 10 тис. лікарів щороку, водночас близько 7 тис. або виїжджають за кордон, або міняють фах. Масово звільняються і виїжджають також медсестри. Робота деяких лікарень майже паралізована: з восьми ставок санітарок стаціонарного реанімаційного відділення вакантними є шість, а дві санітарки на відділення не можуть перекрити чергування. Мабуть, якщо медичні працівники не отримають достойної оплати, реформу робити буде ні з ким.

Безумовно, ухвалені постанови необхідні для кроку вперед. Вектор заданий правильний, а от інструментів для реалізації поки що немає. Але їх обіцяють встигнути розробити до кінця цього року. Все ж хочеться бути оптимістом.