Первые шаги медреформы: будет нелегко, но по-честному

В последний осенний день состоялось судьбоносное заседание правительства, на котором все десять постановлений, вынесенных на рассмотрение Минздравом, были приняты Кабмином. Станет ли это первым шагом, чтобы наконец вывести украинскую медицину, по выражению Владимира Гройсмана, из коматозного состояния, и чего ждать украинцам в новом году?

Медреформа для граждан пройдет незаметно

По мнению Павла Ковтонюка, заместителя министра здравоохранения и одного из разработчиков нововведений, важнейшими являются две одобренные концепции: реформы финансирования медицины и развития общественного здоровья. Итак, украинцам обещают переход на страховую модель медицины. Хочу сразу отметить, что процесс это длительный. Украина последняя среди постсоциалистических государств берется за это дело, опыт стран-первопроходцев показывает, что переходный период может длиться более пяти лет. В Минздраве планируют, что процесс перехода на новую модель финансирования отрасли будет постепенным, и рассчитывают на три года с окончательным введением в 2020-м.

Сначала новость хорошая. Как обещают в Министерстве здравоохранения, никаких дополнительных оплат (то, чего больше всего опасаются наши граждане) не будет. Изменение модели финансирования будет происходить в рамках существующего бюджета. Предполагается, что из общих налогов сформируют страховой пул средств, которые будут распределяться новым органом — Национальной службой здоровья (которую, кстати, еще должны создать, надеясь сделать это до конца следующего года). В министерстве также утверждают, что Украинцы не почувствуют никакой дополнительной нагрузки и в этом смысле реформа пройдет для них незаметно.

Возникает логичный вопрос: куда же раньше шли все эти средства? Как отметил П. Ковтонюк, несмотря на то, что в среднем каждый человек вносит на здравоохранение примерно 1500 грн ежегодно, тратятся они не так успешно, как хотелось бы. «Наша цель — направить эти средства на пациента, а сегодня они идут на больницу, — объясняет П. Ковтонюк. — Государство по советской традиции тратит наши деньги на содержание всей сети больниц. На следующий год это 55 млрд грн. Мы хотим взять эти средства и оплачивать конкретные услуги для конкретных людей. У нас есть ст. 49 Конституции, которая говорит о том, что вся медицинская помощь в Украине бесплатная. Мы же вводим абсолютно честный механизм».

Не секрет, что медицина в нашей стране знает, когда перестала быть бесплатной: большинство медицинских услуг и 90% лекарств украинцам приходится оплачивать из своего кармана. В хаосе между виртуальной бесплатностью и платной реальностью непонятно, что пациент может требовать от государства и что оно действительно гарантирует. Украинцам обещают, что в следующем году мы начнем двигаться в сторону системы правил как для государства, медиков, так и для граждан.

Государство гарантирует так называемый гарантированный пакет медицинской помощи, разработкой которого займутся в следующем году. Сегодня уже известно, что первичная медицинская помощь будет покрываться полностью, поэтому первые шаги страховой медицины решили реализовать начиная с нового года.

Как это должно работать?

Со следующего года каждый из нас сможет самостоятельно выбрать врача первичного звена (то есть семейного, терапевта или педиатра) и заключить с ним контракт. Новая концепция предусматривает, что пациенты будут выбирать себе врача независимо от местожительства, то есть отменяется географическая привязка. Кроме того, граждане имеют право заключить контракт с одним семейным врачом на обслуживание всех членов семьи, или отдельно с терапевтом для взрослых и педиатром для детей. Договор будет заключаться сроком на один год. В новой системе за каждым человеком будет установлен уникальный код, после чего врачу пациента государство заплатит определенную сумму средств, которая, по подсчетам Минздрава, в среднем составит 210 грн на человека в год.

Эксперты акцентируют внимание на том, что речь идет не о количестве обращений к врачу — подобная система была бы абсолютно убыточной и неэффективной, ведь врач в таком случае будет заинтересован в больных пациентах. На первичке это будет работать на основе контракта. То есть если контракт с одним пациентом гарантирует врачу 210 грн в год, при допустимом максимуме пациентов в 2000 врач получит 35 тыс. грн в месяц. Но радоваться за украинских врачей пока рано: большинство из них пребывает в растерянности, ведь нет полной конкретики относительно того, чем они будут лечить, как диагностировать и т. п. Вопросы эти не лишние, ведь государство планирует на начальном уровне лечить 80% всех граждан.

Есть еще одна проблема. Если в городах врачей в изобилии, то в сельской местности выбора зачастую нет, как и самого врача. Наверное, государство должно создать весомые стимулы, чтобы врачи шли работать в села.

Доступные лекарства — еще одна попытка

В гарантированный государством пакет медицинской помощи будет входить обеспечение определенными лекарственными препаратами. В частности, с 1 апреля 2017 года предполагается начать программу реимбурсации (возмещения) препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы и сахарного диабета II типа (инсулинонезависимого). В Украине уже была попытка реимбурсации — программа по гипертензии. Ее особенно хорошо помнят в аптеках, которым до сих пор не вернули стоимость лекарств, полученных пациентами. Если в этот раз не будет определенных гарантий и обязательств со стороны государства о своевременной оплате, аптеки, скорее всего, откажутся принимать в этом участие.

В нашей стране есть проблема низкой платежеспособности населения, поэтому украинцы, несмотря на насущную необходимость, аптеки обходят. Важная функция реимбурсации — привести пациентов, нуждающихся в лекарствах, но пока трудно подсчитать, сколько потребителей появится.

Сейчас список лекарств, подпадающих под реимбурсацию, формируется не по коммерческим названиям, а по действующему веществу. Это значительно уменьшает возможности для злоупотреблений, а следовательно, фармацевтическому лобби приходится работать виртуознее. Например, настойчиво предлагалось ввести так называемую медиану. Но это позволило бы заточить систему реимбурсации под определенных производителей лекарственных препаратов, а в список вряд ли попали бы лекарства иностранного производства. Пациент не должен ограничиваться в выборе лекарств, в этом философия реимбурсации: самый дешевый препарат из списка можно взять бесплатно, а за дорогой (к которому вы, например, привыкли и он помогает лучше) — доплатить разницу.

С 1 января планируют ввести новый механизм формирования цен на лекарственные препараты, следовательно, нам в очередной раз обещают положительные изменения на аптечных ценниках. Введение внешнего и внутреннего референтного ценообразования можно считать хорошей новостью и наступлением на коррупцию. Цены на лекарства в Украине будут определяться исходя из средней цены в референтных странах — они не должны быть выше (не секрет, что во многих странах лекарства стоят значительно дешевле, чем в наших аптеках). В будущем это помогло бы избежать недавно обнародованной ситуации, когда одна ОГА купила инсулин за 400 грн, а вторая тот же инсулин того же производителя — за 830 грн.

На возмещение лекарственных препаратов на следующий год в бюджете заложено 500 млн грн (по расчетам, пока эти лекарства стоят 1 млрд грн, но надеются, что цена таки упадет примерно вдвое). Жаль, что при этом почти никто не вспоминает о качестве, а следовательно, пока что нет и никаких сдвигов в сторону контроля качества лекарственных препаратов.

Унифицированные протоколы: наши дети не болеют по-другому, чем дети Франции или Германии

В Минздраве акцентируют, что основой медицинской реформы в Украине является прежде всего введение унифицированных медицинских протоколов. Ульяна Супрун отметила, что сейчас министерство рассматривает европейские, американские, канадские и южноафриканские протоколы, доступные для нас.

«Нужно понимать, что протоколы — это не какая-то специальная аппаратура или специфические лекарства. Это алгоритм действий, как мы будем лечить пациентов. Мы не должны адаптироваться к каким-то украинским реалиям, потому что наши дети не болеют по-другому, чем дети Франции или Германии, но они должны получать ту же помощь, основанную на доказательной медицине», — считает и. о. министра здравоохранения. Известный педиатр Евгений Комаровский предполагает, что если будут введены протоколы, то «70% лекарств, которые продаются в аптеках, станут не нужны».

Кстати, советую почитать протоколы, которые находятся на стадии обсуждения с общественностью в реестре медико-технологических документов. Можно найти много интересного — например, протокол для медицинской сестры (фельдшера, акушерки) по уходу за пациентом и выполнению основных медицинских процедур и манипуляций предлагает применять не только банки, но и пиявки.

Важный шаг — автономизация распределения бюджетных средств. Согласно изменениям к постановлению №228, медицинские учреждения переходят на «глобальный бюджет» и будут иметь только два кода в смете — текущие и капитальные расходы. До сих пор если, например, учреждение здравоохранения сэкономило средства на отоплении, оно не могло их использовать на закупку лекарств — эти деньги в конце года возвращались в бюджет. Отныне перераспределение средств станет возможным.

Двигатели медреформы и печальная статистика

Главные двигатели реформы — это врачи. Готовы ли они к переменам? Многие люди в белых халатах, к сожалению, не верят, что изменения произойдут. Это те, кто еще работает в Украине. Печальная статистика: украинские медицинские университеты выпускают около 10 тыс. врачей ежегодно, и в то же время около 7 тыс. или выезжают за границу, или меняют профессию. Массово увольняются и уезжают также медсестры. Работа некоторых больниц почти парализована: из восьми ставок санитарок стационарного реанимационного отделения вакантны шесть, а две санитарки на отделение не могут перекрыть дежурство. Пожалуй, если медицинские работники не получат достойной оплаты, реформу делать будет не с кем.

Безусловно, принятые постановления необходимы для шага вперед. Вектор задан правильный, а вот инструментов для реализации пока нет. Но обещают успеть разработать до конца этого года. Все же хочется быть оптимистом.