Медреформа: как хорошие идеи приводят к коллапсу

О том, к чему приводят непродуманные реформаторские шаги, чем обернулись международные закупки для украинцев и как делается «медреформа под выборы» — Дмитрий Подтуркин, соучредитель Украинского медицинского экспертного сообщества.

Минздрав: «Международные закупки лекарств — это самая действенная антикоррупционная реформа в здравоохранении, международные организации сэкономили до 40% выделенных из бюджета денег на лекарства»

Когда Украина только начинала делать международные закупки, один из экспертов ВОЗ меня спросил: «А зачем вам это надо?». Наша страна не нуждалась в международной помощи в этом вопросе, ведь в Украине развитая регуляторная база, национальная фармацевтика, государственные институты. Международные закупки нужны странам третьего мира — там, где нет «регуляторки», развитого внутреннего фармацевтического рынка и надо, чтобы и закупки обеспечивали, минуя рынок и контроль качества не под управлением национального регулятора, и логистику лекарств (их физическое перемещение от производителя к пациенту без потери качества) проводили не участники рынка (коих просто нет), а приведенные извне международные операторы.

Удивительно, но нам сделали «совок» в фармацевтике: вместо рынка с его рыночной регуляцией — централизованное снабжение по непонятным и непрозрачным правилам. Никто не просчитывал, какие последствия принесет решение о переходе на международные закупки. Был рынок: коррупционный — не коррупционный, но он работал. Лекарства были, установлен определенный уровень цен. Почему цены были именно такими, никто не разобрался. Просто решили: давайте это все отдадим. Как Шариков — «взять все, да и поделить».

Что мы имеем по факту? Возможную экономию. Экономист-профессионал всегда разбирается в источнике экономии. Нам же показывают расчеты — сравнение гривневых цен в одном периоде с ценами в долларах в другом периоде. За счет чего получилась экономия? За счет изменения системы продаж, снятия валютных рисков (теперь мы закупаем валюту централизованно, а раньше фирмы закупали сами и валютные риски формировали в цене), за счет уменьшения издержек на регуляторные процедуры? Нас просто уведомили, что есть экономия.

При этом практически развалили всю систему медикаментозного обеспечения, развалили систему рынка — деньги вывели и рынок перестал существовать. В итоге регионы данные группы препаратов докупить не могут, пациенты этого сделать также не могут, потому что фарма вообще перестала возить эти лекарства на наш рынок.

В Украине сейчас вся онкология «черная» или в лучшем случае «серая». Онкопрепараты покупают через интернет, их привозят из Словакии, Польши... Почему не завозят в Украину? Потому что основные потоки денег ушли из страны. Раньше вакцины известных фармпроизводителей можно было купить в аптеке. Например, в настоящее время фармацевтическая компания Sanofi Pasteur решает вопросы по продаже вакцин для Украины в Копенгагене, в логистическом подразделении ЮНИСЕФ. Держать в Украине подразделение, которое занимается продажей вакцин (и в аптечном сегменте, и для регионов и клиник), им стало просто экономически невыгодно, а значит — неинтересно. Поэтому вакцины ведущих производителей в украинских аптеках сегодня купить невозможно. У потребителя нет альтернативы: или используй индийскую, закупленную для Украины ЮНИСЕФ, или не прививай ребенка. Подобная ситуация и с онкологическими препаратами, и с другими дорогостоящими лекарственными средствами госпитального сегмента номенклатуры централизованных закупок.

Национальный перечень лекарственных средств, или Как попасть в замкнутый круг

Сама по себе идея хорошая и правильная. Но если мы ее воплощаем неправильно и начинаем реализовывать одновременно с международными закупками — все заваливается. Национальный перечень лекарственных средств нельзя было формировать на базе перечня ВОЗ (согласно определению Минздрава, Национальный перечень основных лекарственных средств — это перечень безопасных лекарств с доказанной эффективностью, которые государство гарантирует пациенту бесплатно). У них одни цели, у нас — другие. В Минздраве это поняли не сразу. Сначала сформировали Нацперечень на основании примерного перечня ВОЗ, затем осознали, что он не обеспечивает наших задач, и список пришлось расширять.

Далее возникла еще одна проблема: как обеспечить совместное функционирование ограничений закупок препаратов, не входящих в Нацперечень, с международными закупками? И опять. Идея была правильная: препараты широкого потребления входят в Нацперечень и закупаются регионами или отдельными клиниками, остальное (дорогостоящие препараты для ограниченного количества пациентов и отдельных нозологий) — через международные закупки.

Однако не учли катастрофическую медлительность работы нового закупочного механизма — и международных организаций, и организующего их работу Минздрава. Практика показала: если ранее (когда закупал сам Минздрав на внутреннем рынке) лекарства поставлялись максимум через 90 дней после получения поставщиками предоплаты, то теперь средний срок поставки медикаментов через международные организации после оплаты им денег составляет более 20 месяцев (о чем свидетельствует отчет Счетной палаты), а общий срок от определения потребности до реальной поставки составляет более двух лет. В результате по состоянию на 1 апреля 2018 года поставлено только 77% от закупки 2016 года, и закупленные международными организациями еще за деньги 2016 года только поступают в регионы.

Как в таком случае совместно функционировать системе закупок регионами и клиниками по Нацперечню совместно с закупками через международные организации? Регионы просто не могут организовать закупку отсутствующих у них лекарств за свои бюджетные деньги! Они не могут корректно определить потребность закупки на текущий год (потребность — это остатки на складе плюс то, что планируется потребить в 2018 году. — Ред.). Как узнать, что и когда придет за 2017 год, если еще за 2016-й не все лекарственные средства пришли, а закупки Минздрава за 2018-й даже не начинались?

Как регионам в таком случае формировать собственные потребности в закупках препаратов и осуществлять самостоятельные закупки? Регионы боятся закупать. Если закупить, не оглядываясь на Минздрав, есть риск, что после получения лекарственных средств из центра их не успеют использовать до окончания срока годности. А это прямые убытки государству и уголовные дела, прецеденты которых уже, к сожалению, есть. В результате регионы стали. В дополнение к этому докупить лекарства, не входящие в Нацперечень, они не могут из-за того, что сначала нужно закупить препараты по Нацперечню (как мы уже говорили, определить потребность сложно), — получается замкнутый круг.

Реформаторские шаги не учли украинских реалий. Никто не просчитывал риски, тем более никто не просчитывал взаимодействие одних реформаторских шагов с другими. Мы завалили систему.

В Украине не разрабатывается механизм и предохранители от рисков. Изначально было ясно, что изменения в системе фармобеспечения предусматривают некий провал. Нормальная страна в таком случае делает запасы лекарственных средств и пользуется ими во время кризиса.

Реформа первичной медицинской помощи. Доживем — увидим?

Почему медреформа вызывает такой антагонизм? Главная проблема в том, что она не решает базовой проблемы — отсутствие реального финансирования в системе здравоохранения. Реформа не предлагает новых источников финансирования, а рекомендует изменить систему расходования средств и говорит, что это позволит повысить эффективность. Давайте посмотрим структуру затрат. В медицинской сфере 70% идет на зарплаты. Возникает логичный вопрос: за счет чего увеличится эффективность? За счет увольнения медиков?

Не скрывается, что данная реформа делается под выборы. Дальше 2019 года никто не заглядывает. Она не предусматривает дополнительных средств, но для того, чтобы показать эффективность, деньги нужно дать хоть кому-то. Выбор пал на семейных врачей.

Итак, все финансирование медицины в бюджете-2018 увеличивается на чуть более чем 10%, но если в 2017-м на первичку шло около 10 млрд грн, то в текущем году выделяется более 13 млрд грн — почти на 30% больше прошлогодней суммы (для сравнения: на специализированную помощь финансирование возрастает лишь на 6%).

В Минздраве считают, что за первое полугодие декларации с врачом подпишут максимум треть пациентов. Так как деньги от Национальной службы здоровья (НСЗУ) получит только та первичка, которая перейдет на новую систему финансирования, неудивительно, что при таких раскладах доход «первопроходцев» возрастет раза в два-три. Визуальный эффект будет достигнут. Но можно ли его потом распространить на всю систему здравоохранения? Есть ли на это ресурсы? Ведь только для того, чтобы закрыть финансовую потребность всей первички для 100% пациентов, по новым тарифам надо минимум 24 млрд грн, что в 1,8 раза больше, чем выделили в этом году. Откуда в бюджете возьмутся эти деньги в 2019 году, когда по планам вся первичка будет «реформирована» и станет получать деньги непосредственно из НСЗУ? Минздрав обещал в 2019 году еще больше поднять тариф, значит, надо будет в 2019 году только на первичку предусмотреть 26–28 млрд грн. Бюджет это выдержит? Вопрос риторический.

Добавьте к этому еще то, что для паритетного первичке увеличения финансирования остальным уровням медицинской помощи (а по планам Минздрава это должно случиться уже в 2020 году) в бюджете нужно будет заложить более 200 млрд грн, а к этому еще и добавить затраты на другие элементы системы здравоохранения. Думаю, всем понятно, что таких денег на здравоохранение бюджет не сможет выделять даже через десятилетие.

В завершение «финансовой» части статьи давайте посчитаем, откуда правительство взяло деньги на старт реформы первички в предвыборном 2018 году. Если учесть инфляцию за 2017 год (14%) и рост заработной платы (около 16%), то в целом затраты функционирования медицинского учреждения вырастают в этом году в среднем на 15–16%. Вторичка получила больше лишь на 6%. Фактически перераспределили и без того скудный пирог, дали деньги на первичку, забрав у всех остальных. Зачем такая реформа?

Можно взять любой город, и уже сегодня мы увидим дырки в бюджете на вторичную медпомощь. Например, городу Прилукам на вторичку нужно 62 млн грн, у них по субвенции есть меньше половины — только 30 млн грн. Житомир имеет брешь около 50 млн грн и т. д.

Красивый пряник: повысится ли зарплата врача?

К сожалению, главная идея Минздрава — менять, ничего не меняя. Нам говорят: деньги пойдут за пациентом, врач будет получать больше денег. Деньги идут не на врача, а на медицинское учреждение. Система рассчитана таким образом, что пациент выбирает лишь медицинское учреждение, подключенное к системе eHealth (на самом деле это незаконно, нигде не прописано, но по факту происходит именно так).

В автономизированном медицинском учреждении зарплата врача будет зависеть только от решения его руководителя, потому что тарифных ставок уже не будет. Кто сказал, что это означает повышение зарплат? В регионе такой руководитель — монополист. Заметьте, он полностью самостоятелен в отношении своего медицинского учреждения. Почему ему не сделать ремонт? Почему он вдруг решит, что нужно дать больше денег врачу? Сейчас на первичке мы порождаем неимоверное количество проблематики.

Врачей стимулируют пряником о повышении зарплат. В ст. 95 Конституции Украины говорится, что блага должны распределяться справедливо. Есть такое благо, как финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи. Представьте двух жителей разных районов. На одного из них выделяется 240 грн по субвенции, а на другого — 370 грн через Национальную службу здоровья. Разница еще разительнее, если представить двух детей. На одного через механизм субвенции идут 240 грн, а на другого (через НСЗУ) — 1480 грн (для детей 370 грн умножают на коэффициент 4). Второй ребенок получит в 6,2 раза больше!

Как это соответствует норме Конституции? Получается, что за выполнение одной и той же государственной функции (или одной и той же работы) люди получают разные деньги, и это зависит не от условий проживания человека или уровня оказания ему медицинской помощи, а от финансового механизма распределения бюджетных денег. Сразу возникает вопрос социальной справедливости, равенства и равноконкурентности форм собственности. Как такое может быть?

Минздрав говорит о создании конкурентной среды. Кто в настоящее время является единственным лицензиатом по первичной медико-санитарной помощи в каком-либо районе Украины? Районный центр ПМСП (первичной медико-санитарной помощи). Главврач этого центра в скором времени станет директором коммунального предприятия. Получается, что единственным лицензиатом, подключенным к этой системе на 1 апреля 2018 года, является районный центр ПМСП. Он всегда был бюджетным предприятием в районе. Главврач этого центра, естественно, имеет большую поддержку у депутатов местных советов. Как вы думаете, кто соберет к 1 июля нужное количество деклараций? Можно стопроцентно сказать, что их соберет главврач центра. В нашей стране будут заполнять пустые декларации, а затем вписывать туда врача. На самом деле врач лично не подписывает этот документ. Посмотрите на официально утвержденную форму декларации в приложении к приказу Минздрава, и вы увидите, что там есть подпись пациента, а со стороны медицинского учреждения электронную подпись ставит уполномоченное лицо, а никак не лечащий врач, которого мы вроде выбрали. Получается, мы выбираем не врача, а медучреждение. Хотите еще подтверждений этому тезису — пожалуйста. Посмотрите, что по минздравовскому порядку оказания первичной медицинской помощи должно происходить при увольнении врача из медучреждения. Пациенты переходят вместе с ним к другому работодателю? Ан-нет. Декларации аннулируются, и пациенты должны выбрать другого врача. Так кого мы все-таки выбираем?

Вместо конкуренции мы родили монополиста на районном уровне, который самостоятельно распоряжается своими деньгами, сам определяет, сколько будет платить своим врачам, и выбирает единственного получателя государственных средств в данном районе на первичную медико-санитарную помощь.

Перепрофилирование/закрытие больниц — нужное подчеркнуть

Минздрав говорит, что больницы закрываться не будут, будут перепрофилироваться. На простой вопрос, за счет кого они будут перепрофилироваться, было сказано, что этим займется местная власть.

Перепрофилирование больницы — это инвестиционный проект длительностью несколько лет, требующий ресурсов — кадровых, инвестиционных, временных. Простой вопрос: как это сделать? Надо переучить врачей, закупить новое оборудование, поменять профиль больницы... Любая реформа предусматривает систему поддержки — у нас ее нет. Семинары вряд ли здесь помогут. Итак, денег мы взять не можем — привлеченных ресурсов нет, нас никто не обучает, мы вообще не понимаем, как это функционирует. При таких раскладах смогут больницы перепрофилироваться?

Простой пример. У нас есть опыт реализации проекта Всемирного банка «Улучшение здравоохранения на службе у людей». Его основная задача — улучшение предоставления услуг в сфере здравоохранения на местном уровне (реализация рассчитана на пять лет — 2015–2020). Недавний аудит Счетной палатой хода реализации этого проекта был неутешителен. ВБ предлагал Украине 500 млн долл., мы взяли 214,73 млн долл. Экватор проекта пройден, но на этот момент удалось использовать лишь 4% всех заемных средств. Вопиющий факт: Украина на оплату процентов по займу тратит такое же количество средств, как и сам объем использованного займа. Цитирую отчет Счетной палаты: «В то же время объем использованных Минздравом и облгосадминистрациями средств займа почти равен сумме бюджетных средств, выплаченных Украиной кредитору за обслуживание займа за это время (1,2 млн долл. США), а из-за необеспечения своевременной выборки займа средства, уплаченные в виде комиссионных за резервирование 26 тыс. долл. США (почти 650 тыс. грн), фактически являются потерей бюджетных средств».

Получается, что Украина могла сделать все то же самое за бюджетные средства, не привлекая кредитов. О чем это говорит? Уровень компетенции исполнителей на местах не позволяет нам взять деньги у Всемирного банка под инвестиционные проекты. Теперь вопрос: как они смогут сделать перепрофилирование своих клиник без денег ВБ?

Реформа здравоохранения и административно-территориальная реформа — к чему приведет взаимодействие двух теоретически правильных реформ

Надо ли директорам новых государственных предприятий содержать сеть медицинских учреждений в районе? Количество денег, которые они получают, не зависит от доступности медицинских услуг, предоставляемых жителям района. Контроль качества оказания медицинской помощи будет года через четыре. Дай Бог, чтобы Национальная служба здоровья заработала, контроль качества пока на уровне фантастики. Будут ли воздействовать местные власти на государственные предприятия центры ПМСП? Нет. У нас запрет в Хозяйственном кодексе на вмешательство органов управления в текущую хоздеятельность самостоятельных субъектов, независимо от форм собственности. Нужно ли этому директору содержать ФАПы, амбулатории и т. д.? Нет. Он — уникальный монопольный получатель денег на первичную помощь в своем районе. И деньги получает не от районной власти (как это было раньше), а из Киева.

Непродуманными шагами заложили бомбу между директором центра и врачами, между директором и создаваемыми объединенными территориальными общинами (ОТО). Сейчас ОТО получают на баланс ФАПы, амбулатории — всю инфраструктуру первички. Получается, что субвенциальные деньги у них забирают, а на баланс социальную инфраструктуру отдают. И захочет ли директор центра, получив монопольно деньги от НСЗУ, компенсировать им затраты? Вряд ли. Он — единственный лицензиат. Минздрав хотел воплотить красивую идею демонополизации первичной медпомощи, однако создается система региональных монополистов по первичке.

Ситуация с районными монополистами выгодна местным властям: они вошли в реформу и ничего не поменяли. Выгодна Нацслужбе здоровья: им проще подписать договор с 1 тыс. районных центров или 12 тыс. субъектов? Монополизация первички выгодна всем участникам данной системы. Она невыгодна пациентам и ОТО. Общины, получая субвенцию, только начали управлять первичкой, модернизировать, делать ремонты. Теперь им это делать невыгодно, они будут максимально дистанцироваться от первички, ведь это основная затратная часть. Неясно, кто будет в переходном периоде финансировать региональное здравоохранение. Получается коллапс, и он уже начался.

Подготовила Оксана ШКЛЯРСКАЯ