Медицинская реформа: что будет с деньгами больницы и доходами врача

Раньше больницы государственной и коммунальной собственности получали средства из бюджетов разных уровней. Исходя из своего бюджетного лимита на год больница ежегодно формировала свою смету: деньги, необходимые для выплаты зарплат, оплаты коммунальных услуг, закупки лекарств и оборудования, ремонта здания и т. п. Смета, по сути, и была бюджетом больницы, расписанным в соответствии с направлением расходов. В течение года государство могло оказывать финансовую поддержку местным бюджетам, в том числе для медицины, которую органы местного самоуправления распределяли между больницами. Таким образом, больница планировала свои расходы в начале года исходя не из стоимости своей работы, а из суммы средств, которую может выделить бюджет. Потом планировалось освоение субвенции в течение года в зависимости от ее поступления.

Как будет формироваться бюджет теперь? В рамках нововведений планируется отойти от такого формата финансирования отрасли, а именно от принципа «финансирования стен». Введение в законодательство термина «медицинская услуга» дает возможность определить перечень таких услуг и стоимость каждой из них, разделить услуги на гарантированные и оплачиваемые и выбрать поставщика услуги фактически на рыночных принципах.

Особенно важен последний пункт, логика которого заключается в том, чтобы оплачивать конкретную оказанную услугу в соответствии с ее стоимостью. В таком случае средства за предоставление услуги (компенсацию расходов врача) может получить лицензированный специалист, который ее предоставляет. То есть привязка бесплатной услуги только к государственным или коммунальным учреждениям исчезает.

Зато появляется привязка к качеству медицинского обслуживания. Поскольку пациент, чтобы получить одну и ту же бесплатную услугу (например, сдать общий анализ крови), будет иметь право обратиться и в частную, и в коммунальную больницу.

Однако учитывая масштабность изменений, остаются и нерешенные вопросы. Например, непонятно, какую роль в новой схеме финансирования будет играть смета больницы и каким образом она будет формироваться. Этот документ для сферы публичных закупок имеет важное значение, поскольку на его основе планируется весь закупочный процесс учреждения.

Уходит в прошлое принцип финансирования деятельности учреждения на год вперед. Теперь больница будет получать средства, часть которых может направить в том числе и на закупки, уже после того, как предоставила услугу. О планировании речи идти не может, поскольку пациент имеет право менять врача или больницу без предупреждения. Таким образом, больница не может планировать количество необходимых расходных материалов, медикаментов или товаров медицинского назначения, даже исходя из количества подписанных деклараций. Соответственно, запланировать поступления больница тоже не может. Поэтому вопрос бюджета учреждения здравоохранения остается подвешенным. И при таких условиях руководитель учреждения должен повышать работникам заработную плату. Будет ли он это делать?

Проблемами формирования сметы и плана закупок вопрос не ограничивается. Есть его другая сторона, не менее интересная. Речь идет о закупке услуг Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), то есть о закупке гарантированных медицинских услуг государством (эти услуги бесплатны для пациентов).

Поставщиков услуг будут выбирать по специальной процедуре, которая будет завершаться заключением соглашения о медицинском обслуживании населения. Для этого НСЗУ должна опубликовать на своем сайте объявление с перечнем заказа и требованиями к поставщикам услуг. Для участия в отборе учреждения здравоохранения всех форм собственности и физические лица — предприниматели смогут подавать свои заявки. Основанием оплаты является заключенный договор между НСЗУ и больницей. В договоре указывается конкретный объем и перечень предоставляемых населению услуг. После подписания договора он публикуется на сайте НСЗУ.

А как же НСЗУ будет отбирать поставщика, если два или больше заявителей в равной степени выполнят требования? Да и несложные расчеты показывают, что 2000 пациентов умножить на 370 грн за каждого (это без учета возрастных коэффициентов) — получается 740 тыс. грн. Как ни считай, закупка услуг за средства государственного бюджета на сумму 740 тыс. грн подпадает под процедуру проведения тендера по системе ProZorro. А как это возможно, если количество декларантов по тому или иному поставщику услуг может колебаться каждый месяц? Кроме того, государство четко отметило, что ожидаемая стоимость предмета закупок — медицинской услуги первичного звена — составляет 370 грн без учета возрастных коэффициентов. А меньше? Кто запрещает поставщику услуги, при выполнении всех прочих равных условий, предложить сумму 369 грн? И как гарантировать, что этот врач лучше? А закон «О публичных закупках» абсолютным приоритетом при закупке за государственный счет товаров, работ и услуг ставит цену — и исключений для медицины нет.

Сегодня уже разработан проект постановления Кабинета министров «О некоторых вопросах договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий». Проектом предусмотрено, что такие договоры будут заключаться через электронную систему здравоохранения. То есть для этого электронная система «ПроЗорро» не будет использоваться. Согласно ч. 3 ст. 2 закона «О публичных закупках» такие закупки услуг по медицинскому обслуживанию не подпадают под его действие. Национальная служба здоровья Украины будет осуществлять оплату медицинским учреждениям за предоставление пациентам услуг в течение 10 дней после того, как учреждение в электронной системе здравоохранения представит отчет о деятельности.

Соответствующее предложение содержится в проекте постановления Кабмина «О некоторых вопросах договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий», обнародованном на сайте Министерства здравоохранения для общественного обсуждения 20 апреля. Вот только можно ли вносить изменения в закон постановлением Кабмина? Тем более что указанный закон не содержит отсылочных норм и не предусматривает разработку какого-то специального подзаконного акта. И как такую закупку будут трактовать фискальные органы?

Кроме того, медучреждение отправляет в НСЗУ сведения о лицензии на ведение хозяйственной деятельности по медицинской практике. В случае если заявление медучреждения и прикрепленные к нему документы соответствуют требованиям, указанным в объявлении, НСЗУ направляет учреждению сообщение о намерении подписать договор с указанием медицинских услуг, которые служба будет у него закупать. В случае несоответствия документов или наличия ошибок НСЗУ в течение трех дней направляет субъекту хозяйственной деятельности предложение исправить недостатки.

Медучреждение после получения от НСЗУ сообщения о намерении в течение 10 календарных дней направляет заполненный в электронной форме проект договора в соответствии с типовой формой. Служба в случае наличия замечаний информирует о них медучреждение в течение 10 дней. Окончательная редакция должна быть согласована сторонами в течение 30 дней с момента получения службой проекта. После этого через электронную систему здравоохранения происходит подписание договора. НСЗУ в течение пяти дней должна обнародовать договор на своем сайте.