Медична реформа: що буде з грошима лікарні і доходами лікаря

Раніше лікарні державної та комунальної власності отримували кошти з бюджетів різних рівнів. Виходячи зі свого бюджетного ліміту на рік лікарня щороку формувала свій кошторис: гроші, необхідні для виплати зарплат, оплати комунальних послуг, закупівлі ліків та обладнання, ремонту закладу тощо. Кошторис, по суті, і був бюджетом лікарні, розписаним відповідно до напряму витрат. Протягом року держава могла надавати фінансову підтримку місцевим бюджетам, у тому числі для медицини, яку органи місцевого самоврядування розподіляли між лікарнями. Таким чином, лікарня планувала свої витрати на початку року виходячи не з вартості своєї роботи, а із суми коштів, яку може виділити бюджет. Потім планувалося освоєння субвенції протягом року залежно від її надходження.

Як формуватиметься бюджет тепер? В рамках новацій планується відійти від такого формату фінансування галузі, а саме від принципу «фінансування стін». Запровадження в законодавство терміну «медична послуга» дає можливість визначити перелік таких послуг і вартість кожної з них, розділити послуги на гарантовані та оплачувані й обрати надавача послуги фактично на ринкових засадах.

Особливо важливим є останній пункт, логіка якого полягає в тому, щоб оплачувати конкретну надану послугу відповідно до її вартості. В такому разі кошти за надання послуги (компенсацію витрат лікаря) може отримати ліцензований фахівець, який її надає. Тобто прив’язка безкоштовної послуги лише до державних або комунальних установ зникає.

Натомість з’являється прив’язка до якості медичного обслуговування. Оскільки пацієнт, щоб отримати одну й ту ж саму безкоштовну послугу (наприклад, здати загальний аналіз крові), матиме право звернутись і до приватної, і до комунальної лікарні.

Проте, враховуючи масштабність та докорінність змін, залишаються й невирішені питання. Наприклад, незрозуміло, яку роль у новій схемі фінансування гратиме кошторис лікарні та яким чином він формуватиметься. Цей документ для сфери публічних закупівель має важливе значення, оскільки на його основі планується весь закупівельний процес закладу.

Іде в минуле принцип фінансування діяльності закладу на рік вперед. Натомість лікарня отримує кошти, частину яких може спрямувати у тому числі й на закупівлі, уже після того, як надала послугу. Про планування ітися не може, бо пацієнт має право змінювати лікаря чи лікарню без попередження. Отже, лікарня не може планувати кількість необхідних витратних матеріалів, медикаментів чи товарів медичного призначення, навіть виходячи з кількості підписаних декларацій. Відповідно, запланувати надходження лікарня теж не може. Тож питання бюджету закладу охорони здоров’я лишається підвішеним. І за таких умов керівник закладу повинен підвищувати працівникам заробітну плату. Чи буде він це робити?

Проблемами формування кошторису і плану закупівель питання не обмежується. Є його інший бік, не менш цікавий. Йдеться про закупівлі послуг Національною службою здоров’я України (НСЗУ), тобто про закупівлі гарантованих медичних послуг державою (ці послуги є безкоштовними для пацієнтів).

Надавачів послуг обиратимуть за спеціальною процедурою, яка завершуватиметься укладанням угоди про медичне обслуговування населення. Для цього НСЗУ має опублікувати на своєму сайті оголошення з переліком замовлення та вимогами до надавачів послуг. Для участі у відборі заклади охорони здоров’я усіх форм власності та фізичні особи — підприємці зможуть подавати свої заявки. Підставою оплати є укладений договір між НСЗУ та лікарнею. В договорі зазначається конкретний обсяг та перелік наданих населенню послуг. Після підписання договору він публікується на сайті НСЗУ.

А як же НСЗУ відбиратиме надавача, якщо два чи більше заявників рівною мірою виконають вимоги? Та і нескладні розрахунки показують, що 2000 пацієнтів помножити на 370 грн за кожного (це без урахування вікових коефіцієнтів) — виходить 740 тис. грн. Як не рахуй, закупівля послуг за кошти державного бюджету на суму 740 тис. грн підпадає під процедуру проведення тендеру за системою ProZorro. А як це можливо, якщо кількість декларантів за тим чи іншим надавачем послуг може коливатись кожного місяця? Крім того, держава чітко зазначила, що очікувана вартість предмету закупівель — медичної послуги первинної ланки — становить 370 грн без урахування вікових коефіцієнтів. А менше? Хто забороняє надавачу, при виконанні всіх інших рівних умов, запропонувати суму 369 грн? І як гарантувати, що цей лікар кращий? А закон «Про публічні закупівлі» абсолютним пріоритетом при закупівлі за державний кошт товарів, робіт і послуг ставить ціну — і винятків для медицини немає.

Сьогодні вже розроблено проект постанови Кабінету міністрів «Про деякі питання договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій». Проектом передбачено, що такі договори укладатимуться через електронну систему охорони здоров’я. Тобто для цього електронна система «ПроЗорро» не використовуватиметься. Згідно з ч. 3 ст. 2 закону «Про публічні закупівлі» такі закупівлі послуг з медичного обслуговування не підпадають під його дію. Національна служба здоров'я України здійснюватиме оплату медичним установам за надання пацієнтам послуг протягом 10 днів після того, як установа в електронній системі охорони здоров'я надасть звіт про діяльність.

Відповідна пропозиція міститься в проекті постанови Кабміну «Про деякі питання договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій», оприлюдненому на сайті Міністерства охорони здоров'я для громадського обговорення 20 квітня. Та чи можна вносити зміни до закону постановою Кабміну? Тим більше що вказаний закон не містить відсилочної норми і не передбачає розроблення якогось спеціального підзаконного акту на своє виконання. І як таку закупівлю трактуватимуть фіскальні органи?

Крім того, медзаклад надсилає до НСЗУ відомості про ліцензії на ведення господарської діяльності з медичної практики. У разі якщо заява медустанови і прикріплені до неї документи відповідають вимогам, зазначеним в оголошенні, НСЗУ надсилає установі повідомлення про намір підписати договір з позначенням медичних послуг, які служба буде у нього закуповувати. У разі невідповідності документів або наявності помилок НСЗУ протягом трьох днів надсилає суб'єкту господарської діяльності пропозиції виправити недоліки.

Медустанова після отримання від НСЗУ повідомлення про намір протягом 10 календарних днів надсилає заповнений в електронній формі проект договору відповідно до типової форми. Служба в разі наявності зауважень інформує про них медустанову протягом 10 днів. Остаточна редакція має бути узгоджена сторонами протягом 30 днів з моменту отримання службою проекту. Після цього через електронну систему охорони здоров'я відбувається підписання договору. НСЗУ протягом п'яти днів має оприлюднити договір на своєму сайті.