Зарплаты врачей: почему «деньги, которые ходят за пациентом», получат не все

Моя знакомая, замечательный врач, рассказывала, как в самолете волею случая оказалась рядом с французским коллегой. Они разговорились. Ее сосед никак не мог понять, что 100 долл. — это зарплата украинских врачей в месяц, а не в час. Все не верил, много раз переспрашивал, рисовал цифры и пожимал плечами...

Обещаниями о высоких зарплатах украинских медиков кормят давно. Однако пока все попытки не увенчались даже намеком на успех. Подняв с 1 января 2017 года минимальную зарплату до 3200 грн, добились обидной уравниловки — когда молодой врач стал получать столько же, как и санитарка, сторож или менеджер по уборке. Бороться с возникшей проблемой в Минфине предлагали с помощью премий и надбавок на местах, но вот где главврачам брать на это деньги, не уточнили. Можно было бы разделить радость с санитарками и уборщицами, однако вряд ли удастся — все упирается в финансирование, которого привычно недостаточно. Вопрос дефицита средств решили легко, переведя персонал на половину или четверть ставки.

Наверное, поэтому столько надежд, пусть и утомленных долгими ожиданиями, возлагают на медреформу. Все ждут, когда «деньги, которые ходят за пациентом», доберутся наконец-то до пункта назначения. Как обещают в Минздраве, уже с 1 июля флагманы медреформы смогут рассчитывать на повышение зарплат. Потенциальные доходы врачей первички в течение последних полутора лет озвучивались очень разные. Без расчетов подобные прогнозы больше схожи с гаданием на кофейной гуще, поэтому сколько будет зарабатывать врач, пока точно не знает никто. Недавно и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун в одном из интервью заявила, что врач первичного звена (то есть семейный врач, педиатр и терапевт) сможет получать от 10 до 100 тыс. грн в месяц.

В повышении зарплат людей в белых халатах заинтересованы не только сами медики, но и пациенты, которые знают, что сытый врач лучше голодного. Видимо, поэтому «приписная кампания», начавшаяся в апреле, набирает обороты не только по дням: удивительным образом статистика подписавших декларации растет и по ночам, и праздникам. Многие врачи с энтузиазмом взялись за дело, ведь от количества подписавших с ними декларации пациентов будет зависеть заработная плата. Но все ли из них, хорошо успевающие за реформой, получат обещанные зарплаты? Чтобы разобраться в этом, нужно не только следить за слайдами и обещаниями в профильном министерстве, но и читать документы.

Жара, июль и деньги

Национальная служба здоровья (НСЗУ) в конце мая объявила первую волну заключения договоров с учреждениями первичной медицинской помощи. Отличники, соответствующие всем необходимым требованиям (среди самых важных условий — подключение медучреждения к электронной системе здравоохранения eHealth, лицензия на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, а также соответствующее оснащение и т. п., весь перечень требований содержится в постановления Кабмина №391) и подписавшие договоры с Нацслужбой, как обещают, уже с июля будут получать финансирование по-новому — то есть могут рассчитывать на «деньги, которые ходят за пациентом». Надо заметить, что в зависимости от возрастной категории пациентов суммы будут начисляться разные. Для молодых украинцев (18–39 лет) тариф составит 370 грн в год. Для детей до пяти лет эту цифру умножат на коэффициент 4 (1480 грн), для людей старшего возраста (после 65) выделят 740 грн (см. таблицу).

Допустим, врач первичного звена подпишет декларации с 2000 пациентов с тарифом 370 грн (без коэффициентов). Путем нехитрых арифметических подсчетов получим 740 тыс. грн в год. Однако на всю сумму семейному врачу или терапевту рассчитывать не стоит. Перечисляют деньги не напрямую врачу, а медицинскому учреждению. Пока не прописан механизм, как справедливо делить финансовый пирог и какой кусок отдать терапевту, педиатру или семейнику, главный врач волен распределять его по собственному усмотрению.

Еще один момент. Ранее Минздрав заявлял, что врач первичного звена будет иметь отдельный бюджет на анализы для пациентов. Внимательно прочитайте постановление Кабмина №407 «Об утверждении Порядка реализации государственных гарантий медицинского обслуживания населения по программе медицинских гарантий для первичной медицинской помощи на 2018 год», последний пункт которого говорит о том, что тарифы «включают ставку на оплату медицинской услуги и ставку на оплату диагностических услуг, в том числе лабораторных исследований». Хорошо если медицинское учреждение имеет собственную лабораторию, а если нет? Здесь видится два выхода: либо недостающие средства заберут из «дохода» врача, либо исследования лягут на плечи пациентов.

И, может быть, самый важный нюанс. Даже если медучреждение серьезно и ответственно подошло к медреформе, соответствует необходимым требованиям для подписания договора с Нацслужбой здоровья, врачи набрали необходимое количество пациентов... повышение заработной платы может их не коснуться. Цитирую все тот же документ: «Национальная служба здоровья заключает договоры о медицинском обслуживании населения с коммунальными учреждениями здравоохранения при условии одновременного заключения таких договоров со всеми коммунальными учреждениями здравоохранения, которые обеспечивают предоставление первичной медицинской помощи, финансируемой за счет медицинской субвенции из соответствующего местного бюджета».

Если перевести с трудного для понимания чиновничьего языка, то войти в реформу медицинские учреждения смогут только группами, то есть сразу весь район или город. Это обусловлено тем, что субвенция выплачивается на бюджет и, соответственно, может быть отменена полностью для всего бюджета, а не для отдельного учреждения. Правду говорят, что наше окружение — это 70% нашего успеха. Видимо, именно этим правилом и руководствовались реформаторы. Поэтому если вас окружают нерадивые соседи, то ваше медучреждение не сможет подписать договор с НСЗУ, а значит, получать по 370 грн (и больше, учитывая коэффициенты) за приписанного пациента. Для вас пока ничего не изменится. Во всяком случае, во время переходного периода медицинской реформы.

Такая ситуация противоречит ст. 95 Конституции, где говорится, что блага (здесь — финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи) должны распределяться справедливо. Получается, что на одного ребенка по субвенции выделят 240 грн, а на другого через НСЗУ — 1480 грн.

О конкуренции, декларируемой Минздравом, речь также не идет. Рыночный механизм, когда пациенты смогут выбрать лучших врачей, а остальные останутся не удел, в нашей стране очень сомнителен. Нам попросту не из кого выбирать. Согласно данным Украинского медицинского экспертного сообщества, на начало 2017 года в стране числилось около 14 тыс. семейных врачей и 2 тыс. педиатров. Для полноценного обеспечения доступности первичной медицинской помощи необходимо 22 тыс. врачей.

С каждым годом все больше людей в белых халатах уезжают из Украины работать за границу. Некоторые пока остаются, шутят, прикрывая грусть и разочарование анекдотами:

Однажды в пору революции Шаляпин пришел к своему другу, художнику Коровину и сразу пожаловался:

— Черт знает что такое! Меня обязали выступить сегодня перед конными матросами. Скажи мне, ради бога, что такое конные матросы?

— Не знаю, что такое конные матросы, — сумрачно отвечал Коровин, — но валить отсюда надо.

Даже те, кто об отъезде пока не помышлял, ожидая обещанного финансирования по-новому, могут передумать. Стать теми путешественниками, о которых говорил премьер-министр на недавнем «детском» заседании Кабмина, куда привел 20 детей. Напомню: девочка-участница спросила, почему граждане Украины уезжают в другие страны, например в Эстонию и Финляндию. После секундного замешательства Владимир Гройсман ответил (под смех и аплодисменты), что они просто путешествуют.