Заболеваемость туберкулезом не снижается, а занижается

Согласно мировой статистике, 80 % людей, ушедших из жизни из-за инфекционных и паразитарных болезней, умерли не от СПИДа или гриппа, а от туберкулеза. В мире ежегодно заболевает туберкулезом около 9 млн человек, а 2–3 млн — умирают. Общая численность больных туберкулезом в мире — 60 млн, из них почти у трети открытая форма. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что если не удастся взять эпидемию под жесткий контроль, в 2020 году количество тубинфицированных достигнет 2 млрд человек, из которых 150 млн заболеют и 36 млн умрут.

Украинская официальная статистика утверждает, что в нашей стране ежедневно врачи выявляют более 100 новых случаев заболевания туберкулезом. И каждый час один больной этим недугом умирает. По оценке Всемирной организации здравоохранения, эпидемия туберкулеза в Украине началась в 1995 году. Через десять лет, в 2005-м, наблюдался пик эпидемии, тогда заболеваемость была самой высокой — 83,2 случая на 100 тыс. населения. Сейчас, опять-таки, по официальной статистике Минздрава, заболеваемость на 20 % меньше, на 31 % снизилась и смертность.

В июне этого года советник министра здравоохранения, главный внештатный (!) фтизиатр департамента здравоохранения Донецкой облгосадминистрации Анна Ковалева в своей видеолекции сказала, что сейчас эпидемии туберкулеза в Украине нет. Эту замечательную весть с радостью подхватила пресс-служба Минздрава и начала ее распространять. Очень удобно. Вроде бы и людей успокоили, а если что-то окажется не так, то это не министр сказал, не его заместитель, а внештатный специалист обладминистрации. Что с него взять? Но другие врачи-практики по поводу эпидемиологической ситуации не столь оптимистичны. Они уверены, что ситуация все равно критична, а цифры не совсем отвечают действительности. Сейчас только в Киеве на диспансерном учете состоят 16 тыс. больных, 10,5 % которых имеют открытую форму туберкулеза легких. То есть могут инфицировать других людей, просто кашляя и чихая в общественных местах — в транспорте, магазине, на людной улице. По неофициальной статистике, озвучиваемой врачами, один больной туберкулезом за период своей болезни заражает таким образом в среднем 20 человек.

Это поражает, ведь среди инфицировавшихся можешь оказаться и ты или твои близкие. Я знаю, о чем говорю: еще за несколько лет до того, как в Украине объявили эпидемию туберкулеза, у моей маленькой дочери обнаружили тубинфекцию. «Как такое может быть? Это какое-то недоразумение! Сделайте Манту еще раз!» — нервно настаивала я в поликлинике. Тогда я думала, что туберкулез — это некий пережиток голодного холодного нецивилизованного прошлого (как, например, черная оспа или чума) и не может появиться у сытого ухоженного ребенка, растущего в благополучной семье, живущего в нормальных условиях. Новый анализ показал то же самое, ребенка поставили на диспансерный учет, и последовало длительное медикаментозное лечение. К счастью, инфекцию выявили и побороли вовремя, и болезнь не развилась.

Взрослым реакцию Манту никто не делает, у них туберкулез обнаруживают уже на стадии болезни. Часто человек сам приходит к врачу с жалобой на непрерывный кашель, потливость и слабость, а бывает, что типичные признаки болезни выявляют у ничего не подозревающего человека при проведении профилактической флюорографии. А сейчас еще немного статистики, к сожалению, опять печальной. В разных регионах Украины медработники фельдшерско-акушерских пунктов допускают ошибки при диагностике туберкулеза в 96,7–99,5 % случаев, врачи сельских участков — в 80,4–90,3, врачи общего профиля центральных районных больниц — в 54,2–72,1, врачи городских и областных больниц — в 42,2–51,7, врачи-фтизиатры — в 3,2–14,7 % случаев.

В начале нынешнего года Закон Украины «О борьбе с заболеванием туберкулезом» дополнили новой нормой, согласно которой больных открытой формой туберкулеза, отказывающихся от лечения, можно госпитализировать принудительно. Это не означает, что человека можно вот так схватить, силой затащить в диспансер и там закрыть — представитель лечебного учреждения, выявивший нарушения противоэпидемического режима, должен подать заявление в суд и дождаться соответствующего решения. Если больной продолжит избегать госпитализации, его привлекут к уголовной ответственности. Кстати, врачи говорят, что чаще других нарушают режим люди, освободившиеся из мест лишения свободы, где, кстати, и подхватили такую страшную болезнь.

На сегодняшний день выявленных туберкулезных больных в украинских тюрьмах 4,5 тыс. И кто знает, сколько еще инфицированных? Недавно по одному из центральных телеканалов сказали, что один больной туберкулезом заключенный ежегодно инфицирует до 15 человек. Эти данные приводились в сюжете о проблеме туберкулеза в тюрьмах: речь шла не только об ужасных условиях содержания, приводящих к развитию болезни, но и о фактах преднамеренного заражения строптивых заключенных, которых бросают в камеру к умирающему от туберкулеза.

В 2011 году пресс-служба Минздрава процитировала слова Светланы Черенько, возглавлявшей в то время Комитет по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным болезням (сейчас — Госслужба соцзаболеваний): «До сих пор только 30 % больных туберкулезом лиц, освобожденных из мест лишения свободы, становились на учет в медучреждениях. Остальные 70 % — просто «терялись» из-за несогласованности работы структур, которые с ними имели дело». Тогда комитетом был прописан механизм, который должен был помочь медикам и другим службам контролировать случаи заболевания. В частности, органы пенитенциарной системы не позже чем за 25 дней до освобождения лица, больного активной формой туберкулеза, должны информировать органы здравоохранения по месту жительства освобождаемого. Кроме того, в территориальное противотуберкулезное заведение направлялась копия медицинской карты бывшего заключенного. Медики должны продолжать следить за состоянием здоровья больного. А еще сообщить о нем в органы МВД, социальную службу, центры занятости и т. д. Если он не встал на диспансерный учет в течение десяти дней после освобождения, медработник должен был прийти по месту его вероятного проживания, чтобы «осуществить патронаж». Так и вижу картинку: молоденькая медсестра пришла проведать только что освободившегося уголовника, да еще и больного открытой формой туберкулеза. Вы верите, что кто-то решится так рисковать? Я — нет.

Ситуация с заболеваемостью туберкулезом страшна и тем, что во многих случаях возбудитель болезни — палочка Коха мутирует и становится нечувствительной к традиционным медикаментам, по крайней мере, к двум самым распространенным — изониазиду и рифампицину. По оценке ВОЗ, в Украине мультирезистентным туберкулезом болеют 16 % больных, которым такой диагноз установлен впервые, и 44 % больных с повторными случаями туберкулеза. Регистрируются случаи почти неизлечимого туберкулеза с расширенной медикаментозной резистентностью (т. е. нечувствительностью к четырем препаратам), число которых стремительно увеличивается. Сочетание мультирезистентного туберкулеза с ВИЧ-инфекцией среди уязвимых к инфицированию ВИЧ групп населения представляет особую опасность.

И хотя начиная с 2006 года заболеваемость активным туберкулезом медленно, но все же снижается, заболеваемость активным туберкулезом в сочетании с болезнью, обусловленной вирусом иммунодефицита человека, с каждым годом растет.

В течение последнего десятилетия в Украине реализовывались две государственные целевые программы и комплекс соответствующих мероприятий, направленных на борьбу с этой смертельно опасной болезнью. На эти цели были потрачены немалые средства — и бюджетные, и общественных организаций и фондов. В этом году Счетная палата Украины проверила расходы 2011–2012 годов и сделала определенные выводы.

В бюджетном запросе на 2011 год по программе «Обеспечение медицинских мероприятий по борьбе с туберкулезом, профилактике и лечению СПИДа, лечению онкологических больных» Минздрав запланировал расходы на диагностику и лечение туберкулеза в сумме 142,1 млн грн, в том числе на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулеза — 123,5 млн, на закупку тестов, туберкулина и расходных материалов для диагностики туберкулеза — 18,6 млн грн. При этом потребность в средствах не была подтверждена экономическими расчетами, как того требует ст. 35 Бюджетного кодекса. Министерство финансов неправильно проанализировало бюджетный запрос на предмет эффективного использования средств государственного бюджета и включило соответствующие расходы в проект закона о госбюджете, что является нарушением уже следующей — 36-й статьи Бюджетного кодекса.

По другой бюджетной программе «Обеспечение медицинских мероприятий отдельных государственных программ и комплексных мероприятий программного характера» в 2012 году выделение средств на диагностику и лечение туберкулеза вообще не планировалось. В Законе Украины «О Государственном бюджете Украины на 2012 год» была предусмотрена передача указанных расходов местным бюджетам в виде субвенции из государственного бюджета.

Законами Украины о государственном бюджете на 2011-й и 2012 год Минздрав выделил на реализацию указанных бюджетных программ 685,4 млн и 1185,8 млн грн соответственно. На диагностику и лечение туберкулеза из этих средств было предусмотрено 351,6 млн грн. В 2011 году на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулеза планировалось 163,9 млн грн; тестов, туберкулина, расходных материалов для диагностики туберкулеза — 11,9 млн. В 2012 году на централизованную закупку медикаментов для лечения туберкулеза было запланировано 158 млн грн; тестов, расходных материалов для диагностики туберкулеза — 17,8 млн.

Согласно статистическим данным, в сеть противотуберкулезных учреждений Минздрава Украины входят 109 диспансеров и 42 больницы, всего 151 учреждение. Однако Минздрав отчитался об обеспечении медикаментами лишь 115 противотуберкулезных учреждений.

В паспорте бюджетной программы на 2012 год запланированные Минздравом и Минфином объемы расходов на закупку противотуберкулезных препаратов не обеспечили создания их годового резервного запаса (как необходимо) и составили 88,3 % рассчитанной регионами потребности.

Потребность в расходных материалах для диагностики туберкулеза в 2011 году была обеспечена на 148 %, но в 2012 году — только от 73,5 до 88,4 %. Вместе с тем туберкулин и тесты для диагностики туберкулеза в 2011 году вообще не закупались.

Для иллюстрации процесса закупок процитирую выводы Счетной палаты: «По результатам проведенных Минздравом в первом полугодии 2011 года торгов на закупку 27 наименований противотуберкулезных препаратов заключены договоры на приобретение 14 препаратов на общую сумму 85,4 млн грн. Из них расторгнуто по согласию сторон в день их подписания 9 договоров (63,1 млн грн, или 73,9 % от общей суммы проведенных торгов). По другим 13 наименованиям препаратов, в том числе и незарегистрированным, торги не состоялись из-за подачи и допуска к оценке менее двух предложений участников».

Из-за промедления Минздрава торги по закупке туберкулина на 2011 год (1178 тыс. доз) были начаты только в сентябре и объявлялись трижды. Однако все предложения участников торгов были отклонены из-за того, что предлагаемая стоимость препарата превышала запланированную министерством сумму.

Объявленные 18 апреля 2011 торги по закупке тестов для определения микобактерий туберкулеза и их чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого ряда не состоялись, поскольку для участия в них было подано менее двух конкурсных заявок. Однако повторные торги Минздрав объявил лишь через четыре месяца. В результате договоры на приобретение этих тестов были заключены только 9 ноября 2011 года.

Объявленные к закупке в 2011–2012 годах ниациновые биохимические и нитратредуктазные тесты, по данным Госслужбы Украины по лекарственным средствам, не имели государственной регистрации. Да и предложения от поставщиков не поступали. Поэтому закупка не проводилась.

Поставщики, которые все же взялись обеспечить Украину препаратами, сделали это с большим отставанием от запланированных сроков, а все потому, что Минздрав не удосужился проверить их реальные возможности, буквально поверил на слово. Как следствие, учреждения здравоохранения в 2011 году отдельными препаратами не обеспечивались или обеспечивались в среднем на уровне 13,8 % от заявленной потребности, а расходными материалами для определения микобактерий туберкулеза и чувствительности к противотуберкулезным препаратам не обеспечивались вообще.

Но не только поставщики оказывались виновными в задержках с доставкой лекарств в диспансеры и больницы. 20 тыс. флаконов препарата «Канамицин» попали в пункт назначения через семь месяцев с момента поставки, потому что чиновники что-то напутали с документами, и препарат мигрировал по учреждениям.

Государственное учреждение «Всеукраинский центр контроля за туберкулезом Минздрава Украины», который должен распределять противотуберкулезные препараты среди регионов, не смог оценить реальную потребность областей. Поэтому возникла ситуация, когда одни области были завалены препаратами, а другие не знали, где их взять, когда они вот-вот закончатся.

Так, запас препарата «Изониазид» (срок годности пять лет) в Полтавской области составил 686,4 тыс. таблеток и обеспечивал фактическую потребность на 6,5 лет, тогда как в Харьковской, Черновицкой областях и г. Севастополе запаса того же препарата хватало только на срок от трех до пяти месяцев.

В Днепропетровской области остаток препарата «Гатифлоксацин» (срок годности два года) составил 20,3 тыс. флаконов, обеспечивая потребность до трех лет. А в Ивано-Франковской, Сумской и Харьковской областях этот же препарат был в дефиците, его запаса могло хватить на срок от двух до четырех месяцев.

В Ровенской области по состоянию на 1 декабря 2012 года остаток препарата «Левофлоксацин» (со сроком годности два года) составил 149,8 тыс. таблеток, такого количества хватило бы на три года, тогда как в Киеве и АР Крым остаток препарата обеспечивал потребность на срок от двух до трех месяцев.

«Из-за отсутствия действенного мониторинга со стороны Минздрава по обеспечению региональных учреждений здравоохранения противотуберкулезными препаратами и ненадлежащего контроля за их распределением в отдельных региональных учреждениях здравоохранения образовались остатки противотуберкулезных препаратов, обеспечивающие их потребности от трех до шести лет, однако, учитывая сроки годности, они не могут быть использованы, тогда как в других регионах эти препараты отсутствуют», — указывается в отчете Счетной палаты.

Из-за несвоевременного распределения в 2011 году Минздравом препаратов, отсутствия в регионах графиков и неопределенности сроков поставок медицинские учреждения не были обеспечены противотуберкулезными препаратами в достаточном количестве, что привело к прерыванию курса лечения больных.

Отдельно хочется сказать о стоимости лекарств, закупаемых Минздравом. Как установлено аудитом, министерство в 2011-м и 2012 году централизованно закупило у ООО «Центрофарм» противотуберкулезный препарат второго ряда «Циклосерин» («Маклеодс Фармасьютикалс Лимитед», Индия) по цене за единицу соответственно 16 и 8,7 грн, что в 2,6 и 1,3 раза превышает цену этого же препарата, поставленного в 2012 году за счет средств Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Но медицинским учреждениям необходимы не только препараты, но и оборудование. Пять лет назад Минздрав АР Крым закупил для Крымского республиканского учреждения «Противотуберкулезный диспансер № 1» оборудование для сжигания биохимических отходов стоимостью 1,8 млн грн. По состоянию на 20 декабря 2012 года это оборудование так и не было введено в эксплуатацию, потому что для его установки требуется специальная площадка, а также отсутствует дополнительное оборудование (дизель-генератор), не входящее в основную комплектацию.

Часть оборудования, полученного Минздравом Украины как благотворительная помощь Запада, тоже не применяется, поскольку лечебные учреждения, куда оно поступило, оказались не приспособленными для него.

Однако главной целью государства остается профилактика заболевания, недопущение дальнейшего распространения инфекции. Всего из государственного и местных бюджетов на государственную программу противодействия заболеванию туберкулезом Минздравом, Национальной академией медицинских наук Украины, Государственной пенитенциарной службой Украины и региональными учреждениями здравоохранения израсходовано около 2,3 млрд грн. Кроме того, в качестве гуманитарной помощи были получены лекарственные средства и изделия медицинского назначения на сумму 8,9 млн грн. Но из 44 мероприятий программы, за реализацию 38 из которых Минздрав был определен ответственным исполнителем или соисполнителем, в запланированном объеме выполнены только 12, 28 мероприятий выполнены частично, 4 — не выполнены. Минздрав даже не смог разработать национальные стандарты по лабораторной диагностике туберкулеза, которые, согласно плану мероприятий, планировалось разработать еще в 2008 году.

По словам Юрия Фещенко, главного внештатного специалиста Минздрава по специальности «Пульмонология и фтизиатрия», директора Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского НАМН Украины (письмо от 14.12.2012 г. № 62/7), в ходе проведенного Национальным институтом и Иллинойским университетом (США) в 2012 году пилотного исследования в Киевской области установлено, что только 30 % из 234 пациентов получили лечение согласно национальным стандартам, утвержденным приказами Минздрава. Среди 240 пациентов только у 51,1 % лечение было успешным, что свидетельствует о его низкой результативности. Уровень смертности от туберкулеза достаточно высокий (8,8 %), очень распространено самостоятельное прерывание лечения со стороны пациента (31,6%).

Указанное пилотное исследование выявило еще два тревожных факта: данные официальной отчетности по туберкулезу, регистрируемые в форме ТВ-03, на 48 % занижены по сравнению с действительным количеством таких случаев. А показатели результатов лечения больных туберкулезом наихудшие среди стран Восточной Европы.