Захворюваність на туберкульоз не знижується, а занижується

Відповідно до світової статистики, 80 % людей, що померли внаслідок інфекційних і паразитарних хвороб, пішли з життя не від СНІДу чи грипу, а від туберкульозу. У світі щорічно захворюють на цю недугу близько 9 млн осіб, а від 2 до 3 млн чоловік — помирають. Загальна чисельність хворих на сухоти у світі — 60 млн, з них майже третина мають відкриту форму. Експерти ВООЗ прогнозують, що у разі неспроможності взяти епідемію під жорсткий контроль, до 2020 року кількість тубінфікованих сягне 2 млрд осіб, з яких 150 млн захворіють і 36 млн помруть.

Згідно з українською офіційною статистикою, в нашій країні щодня лікарі виявляють понад 100 нових випадків захворювання на туберкульоз. І кожної години один хворий на сухоти помирає. За оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров’я, епідемія туберкульозу в Україні розпочалася у 1995 році. Через десять років, у 2005-му, спостерігався пік епідемії, тоді захворюваність була найвищою — 83,2 випадку на 100 тис. населення. На сьогодні, знову ж таки, за офіційною статистикою МОЗ, захворюваність на 20 % менша, на 31 % знизилася й смертність. У червні цього року радник міністра охорони здоров’я, головний позаштатний (!) фтизіатр департаменту охорони здоров’я Донецької облдержадміністрації Ганна Ковальова у своїй відеолекції сказала, що зараз епідемії туберкульозу в Україні немає. Цю чудову звістку радо підхопила прес-служба МОЗ і почала її поширювати. Доволі зручно. Начебто і людей заспокоїли, а коли щось буде не так, то це ж не міністр сказав, не його заступник, а позаштатний фахівець. Що з нього візьмеш? Та інші лікарі-практики щодо епідеміологічної ситуації не такі оптимістичні. Вони впевнені, що ситуація все одно критична, а цифри не зовсім відповідають дійсності. Нині лише у Києві на диспансерному обліку перебувають 16 тис. хворих, 10,5 % з яких мають відкриту форму туберкульозу легенів. Тобто можуть інфікувати інших людей, просто кашляючи та чхаючи у громадських місцях — у транспорті, магазині, на людній вулиці. За неофіційною статистикою, яку озвучують лікарі, одна хвора на сухоти людина за період своєї хвороби заражає в такий спосіб у середньому 20 осіб.

Це вражає, бо серед тих, хто інфікувався, можеш бути саме ти або твої близькі. Кажу, бо знаю: ще за кілька років до того, як в Україні оголосили епідемію туберкульозу, в моєї маленької доньки виявили тубінфекцію. «Як це може бути? Це якесь непорозуміння! Зробіть Манту ще раз!» — знервовано наполягала я у поліклініці. Тоді я думала, що туберкульоз — це якийсь пережиток голодного холодного нецивілізованого минулого (як, наприклад, чорна віспа чи чума) і не може виникнути у ситої доглянутої дитини, яка росте в добропорядній сім’ї, в нормальних житлових умовах. Новий аналіз показав те саме, дитину поставили на диспансерний облік, і розпочалося тривале медикаментозне лікування. На щастя, інфекцію виявили і подолали вчасно, і хвороба не розвинулася.

У дорослих, яким реакції Манту ніхто не робить, туберкульоз виявляють уже на стадії хвороби. Часто людина сама приходить до лікаря зі скаргою на нескінчений кашель і слабкість, а буває, що типові ознаки хвороби виявляють у людини під час профілактичної флюорографії, хоча вона ні про що й не підозрювала. А тепер ще трохи статистики, на жаль, знову сумної. Наразі у різних регіонах України медпрацівники фельдшерсько-акушерських пунктів припускаються помилок при діагностиці туберкульозу у 96,7–99,5 % випадків, лікарі сільських дільниць — у 80,4–90,3, лікарі загального профілю центральних районних лікарень — у 54,2–72,1, лікарі міських і обласних лікарень — у 42,2–51,7, лікарі-фтизіатри — у 3,2–14,7 % випадків.

На початку цього року Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» доповнили новою нормою, згідно з якою хворих на відкриту форму туберкульозу, що відмовляються від лікування, можна госпіталізувати проти їх волі. Це не означає, що людину можна просто схопити, силоміць затягти у диспансер і там закрити, — представник лікувального закладу, який виявив порушення протиепідемічного режиму, повинен подати заяву до суду і дочекатися відповідного рішення. Якщо хворий і надалі уникатиме госпіталізації, його притягнуть до кримінальної відповідальності. До речі, лікарі кажуть, що найчастіше зухвало порушують режим люди, які звільнилися з місць позбавлення волі, де й набули свою страшну хворобу. Наразі виявлених хворих на туберкульоз в українських в’язницях 4,5 тис. осіб. А скільки інфікованих? Хтозна. За даними, які нещодавно прозвучали по одному з центральних телеканалів, один хворий на туберкульоз в’язень щороку інфікує до 15 осіб. Ці дані наводилися у сюжеті, який висвітлював проблему туберкульозу у тюрмах: йшлося не лише про жахливі умови перебування, які призводять до розвитку хвороби, а й про факти навмисного зараження незговірливих в’язнів, яких зачиняють в одній камері з помираючим від туберкульозу. У 2011 році прес-служба МОЗ процитувала слова Світлани Черенько, що очолювала Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально-небезпечним хворобам (нині — Держслужба соцзахворювань): «До сьогодні лише 30 % хворих на туберкульоз осіб, звільнених з місць позбавлення волі, ставали на облік у медзакладах. Решта 70 % — просто «губилися» через неузгодженість роботи структур, які з ними мали справу». Тоді комітетом було прописано механізм, який мав допомогти медикам та іншим службам контролювати випадки захворювання. Зокрема, органи пенітенціарної системи не пізніше як за 25 днів до звільнення особи, хворої на активну форму туберкульозу, мали інформувати органи охорони здоров’я за місцем проживання звільненого. Крім того, до територіального протитуберкульозного закладу перенаправлялася копія медичної картки колишнього в’язня. Медики ж повинні були надалі слідкувати за станом здоров’я хворого. А ще повідомити про нього органи МВС, соціальну службу, центри зайнятості тощо. Якщо він не став на диспансерний облік протягом десяти днів після звільнення, медпрацівник повинен був прийти за місцем його ймовірного проживання, аби «здійснити патронаж». Так і бачу картинку: молоденька медсестра прийшла провідати щойно звільненого кримінальника, та ще й хворого на відкриту форму туберкульозу. Ви вірите, що хтось наважувався так ризикувати? Я — ні.

Ситуація із захворюваністю на туберкульоз страшна й тим, що в багатьох випадках збудник хвороби — паличка Коха мутує і стає нечутливою до традиційних медикаментів, принаймні двох найпоширеніших — ізоніазиду та рифампіцину. За оцінкою ВООЗ, в Україні мультирезистентний туберкульоз мають 16 % хворих, яким уперше встановлено такий діагноз, і 44 % хворих із повторними випадками туберкульозу. Реєструються випадки майже невиліковного туберкульозу з розширеною медикаментозною резистентністю (тобто нечутливістю до чотирьох препаратів), кількість яких стрімко збільшується. Поєднання мультирезистентного туберкульозу з ВІЛ-інфекцією серед уразливих до інфікування ВІЛ груп населення становить особливу небезпеку.

І хоча починаючи з 2006 року захворюваність на активний туберкульоз хоча й повільно, але знижується, захворюваність на активний туберкульоз у поєднанні з хворобою, зумовленою вірусом імунодефіциту людини, з кожним роком зростає.

Упродовж останніх десяти років в Україні було реалізовано дві державні цільові програми та комплекс відповідних заходів, спрямованих на боротьбу з цією смертельно небезпечною недугою. На них було витрачено чималі кошти — і бюджетні, і громадських організацій та фондів. Цього року Рахункова палата України перевірила видатки 2011–2012 років і зробила певні висновки.

У бюджетному запиті на 2011 рік за програмою «Забезпечення медичних заходів по боротьбі з туберкульозом, профілактики та лікування СНІДу, лікування онкологічних хворих» МОЗ запланувало видатки на лікування та діагностику туберкульозу в сумі 142,1 млн грн, у тому числі на централізовану закупівлю медикаментів для лікування туберкульозу – 123,5 млн, на закупівлю тестів, туберкуліну і витратних матеріалів для діагностики туберкульозу — 18,6 млн грн. При цьому потребу в коштах не було підтверджено економічними розрахунками, як того вимагає ст. 35 Бюджетного кодексу. Міністерство фінансів неналежним чином проаналізувало бюджетний запит на предмет ефективного використання коштів державного бюджету та включило відповідні видатки до проекту закону про держбюджет, що є порушенням уже наступної — 36-ї статті Бюджетного кодексу.

За іншою бюджетною програмою «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» у 2012 році виділення коштів на діагностику та лікування туберкульозу взагалі не планувалося. У Законі України «Про Державний бюджет України на 2012 рік» було передбачено передачу зазначених видатків місцевим бюджетам у вигляді субвенції з державного бюджету.

Законами України про державний бюджет на 2011-й і 2012 рік МОЗ було виділено на реалізацію вказаних бюджетних програм 685,4 млн і 1185,8 млн грн відповідно. У цих сумах на діагностику і лікування туберкульозу було передбачено 351,6 млн грн. У 2011 році на централізовану закупівлю медикаментів для лікування туберкульозу передбачалося 163,9 млн грн; тестів, туберкуліну, витратних матеріалів для діагностики цієї хвороби — 11,9 млн. У 2012 році на централізовану закупівлю медикаментів для лікування туберкульозу було заплановано 158 млн грн; тестів, витратних матеріалів для його діагностики — 17,8 млн.

За статистичними даними, до мережі протитуберкульозних закладів МОЗ входять 109 диспансерів і 42 лікарні, загалом 151 установа. Однак МОЗ відзвітувало про забезпечення медикаментами лише 115 протитуберкульозних закладів.

У паспорті бюджетної програми на 2012 рік заплановані МОЗ і Мінфіном обсяги видатків на закупівлю протитуберкульозних препаратів не забезпечили створення їх річного резервного запасу (як потрібно) і становили 88,3 % обрахованої регіонами потреби.

Потреба у витратних матеріалах для діагностики туберкульозу у 2011 році було забезпечена на 148 %, проте у 2012 році — лише від 73,5 до 88,4 %. Разом із тим туберкулін і тести для діагностики туберкульозу у 2011 році не закуповувалися.

Для ілюстрування процесу закупівель процитую висновки Рахункової палати: «За результатами проведених МОЗ у першому півріччі 2011 року торгів на закупівлю 27 найменувань протитуберкульозних препаратів укладено договори на придбання 14 препаратів на загальну суму 85,4 млн грн. Із них розірвано за згодою сторін у день їх підписання 9 договорів (63,1 млн грн, або 73,9 % від загальної суми проведених торгів). За іншими 13 найменуваннями препаратів, у тому числі й незареєстрованими, торги не відбулися через надання та допущення до оцінки менше двох пропозицій учасників».

Через зволікання МОЗ торги із закупівлі туберкуліну на 2011 рік (1178 тис. доз) були розпочаті лише у вересні і оголошувалися тричі. Проте всі пропозиції учасників торгів було відхилено через те, що пропонована вартість препарату перевищувала заплановану МОЗ суму.

Оголошені 18 квітня 2011 року торги із закупівлі тестів для визначення мікобактерій туберкульозу та їх чутливості до протитуберкульозних препаратів першого ряду не відбулися, бо для участі в них було подано менше двох конкурсних заявок. Проте повторні торги МОЗ оголосило лише через чотири місяці. Як результат, договори на придбання цих тестів було укладено лише 9 листопада 2011 року.

Оголошені до закупівлі у 2011–2012 роках ніацинові біохімічні та нітратредуктазні тести, за даними Держслужби України з лікарських засобів, не мали державної реєстрації. Та й пропозицій від постачальників не надійшло. Тож закупівля не проводилася.

Постачальники, які все ж таки взялися забезпечити Україну препаратами, зробили це з великим відставанням від запланованих термінів, бо МОЗ не спромоглося перевірити їх реальні можливості, буквально повіривши на слово. Як наслідок, заклади охорони здоров’я у 2011 році окремими препаратами не забезпечувалися або забезпечувалися в середньому на рівні 13,8 % від заявленої потреби, а витратними матеріалами для визначення мікобактерій туберкульозу та чутливості до протитуберкульозних препаратів не забезпечувалися взагалі.

Однак не тільки постачальники виявлялися винними у затримках із доставкою ліків до диспансерів. 20 тис. флаконів препарату «Канаміцин» потрапили у пункт призначення через сім місяців із моменту поставки, бо чиновники щось наплутали з документами, тож препарат мігрував по закладах.

Державний заклад «Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України», який повинен розподіляти протитуберкульозні препарати серед регіонів, не спромігся оцінити реальну потребу областей. Через це виникла ситуація, коли одні області було завалено препаратами, а інші не знали, де їх узяти, коли вони ось-ось закінчаться.

Так, запас препарату «Ізоніазид» (термін придатності п’ять років) у Полтавській області становив 686,4 тис. таблеток і забезпечував фактичну потребу до 6,5 року. Тоді як у Харківській, Чернівецькій областях і м. Севастополі запас того ж препарату забезпечував потребу від трьох до п’яти місяців.

У Дніпропетровській області залишок препарату «Гатифлоксацин» (термін придатності два роки) становив 20,3 тис. флаконів, що забезпечувало потребу до трьох років. Водночас його залишки у Івано-Франківській, Сумській і Харківській областях забезпечували потребу від двох до чотирьох місяців.

У Рівненській області станом на 1 грудня 2012 року залишок препарату «Левофлоксацин» (з терміном придатності два роки) становив 149,8 тис. таблеток, що забезпечувало його потребу на строк до трьох років. При цьому у м. Києві та АР Крим залишок забезпечував потребу від двох до трьох місяців.

«Унаслідок відсутності дієвого моніторингу з боку МОЗ щодо забезпечення регіональних закладів охорони здоров’я протитуберкульозними препаратами та неналежного контролю за їх розподілом в окремих регіональних закладах охорони здоров’я утворилися залишки протитуберкульозних препаратів, що забезпечать їх потребу від трьох до шести років, однак, враховуючи термін придатності, не можуть бути використаними, тоді як в інших регіонах ці препарати відсутні», — зазначається у звіті Рахункової палати.

Отже, через невчасний розподіл у 2011 році Міністерством охорони здоров’я препаратів, відсутність у регіонах графіків і невизначеність термінів поставок медичні заклади не були забезпечені протитуберкульозними препаратами в достатній кількості, що спричинило переривання курсу лікування хворих.

Окремо хочеться сказати про вартість ліків, що закуповувалися МОЗ. Як встановлено аудитом, міністерство у 2011-му і 2012 році централізовано закупило у ТОВ «Центрофарм» протитуберкульозний препарат другого ряду «Циклосерин» («Маклеодс Фармасьютикалс Лімітед», Індія) за ціною за одиницю відповідно 16 і 8,7 грн, яка в 2,6 і 1,3 разу перевищила ціну цього самого препарату, поставленого у 2012 році за рахунок коштів Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією.

Та медичні заклади мають потребу не лише у препаратах, а і в обладнанні. П’ять років тому МОЗ АР Крим закупило для Кримської республіканської установи «Протитуберкульозний диспансер № 1» обладнання для спалювання біохімічних відходів вартістю 1,8 млн грн. Станом на 20 грудня 2012 року це обладнання так і не було введене в експлуатацію, бо для його встановлення потрібен спеціальний майданчик, також відсутнє додаткове обладнання (дизель-генератор), що не входить до основної комплектації.

Деяке обладнання, яке було отримане МОЗ як благодійна допомога Заходу, теж не застосовується, бо ті лікувальні заклади, куди воно надійшло, виявилися не пристосованими для нього.

Однак головною метою держави залишається профілактика захворювання, недопущення подальшого розповсюдження інфекції. Загалом із державного і місцевих бюджетів на державну програму протидії захворюванню на туберкульоз Міністерством охорони здоров’я, Національною академією медичних наук України, Державною пенітенціарною службою України і регіональними закладами охорони здоров’я витрачено близько 2,3 млрд грн. Крім того, як гуманітарну допомогу отримано лікарські засоби і вироби медпризначення на суму 8,9 млн грн. Проте із 44 заходів програми, за реалізацію 38 з яких МОЗ було визначено відповідальним виконавцем або співвиконавцем, у запланованому обсязі виконано лише 12, 28 заходів виконано частково, 4 — не виконано. МОЗ навіть не спромоглося розробити національні стандарти з лабораторної діагностики туберкульозу, що згідно із планом заходів передбачалося зробити ще 2008 року.

За словами Юрія Фещенка, головного позаштатного спеціаліста МОЗ зі спеціальності «Пульмонологія і фтизіатрія», директора Національного інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Яновського НАМН України (лист від 14.12.2012 року № 62/7), під час проведеного Національним інститутом та Іллінойським університетом (США) у 2012 році пілотного дослідження у Київській області встановлено, що лише 30 % із 234 пацієнтів отримали лікування згідно з національними стандартами, затвердженими наказами МОЗ. Серед 240 пацієнтів тільки у 51,1 % лікування було успішним, що вказує на його низьку результативність. Рівень смертності від туберкульозу досить високий (8,8 %), є поширеним самостійне переривання лікування з боку пацієнта (31,6 %).

Зазначене пілотне дослідження виявило ще два тривожні факти: дані офіційної звітності стосовно туберкульозу, що реєструються у формі ТБ-03, на 48 % занижено від дійсної кількості таких випадків. А показники результатів лікування хворих на туберкульоз найгірші серед країн Східної Європи.