В Україні бракує донорів, а ми списуємо кров

Про зміни, на які варто очікувати суспільству від реформи служби крові в Україні, про банки крові та про те, чому донорів не слід заохочувати матеріально, «Ракурс» розмовляв з Олександром Сергієнком, технічним експертом із безпеки крові Проекту безпеки крові в Україні Американського міжнародного альянсу охорони здоров’я, експертом координаційної робочої групи з питань розвитку служби крові МОЗ України.

— Нас, українців, вже давно не дивують пости у соцмережах із проханням здати кров, щоб врятувати чиєсь життя. Це свідчить про те, що зі службою крові в нашій країні є проблеми. Наскільки ситуація є критичною?

— Щодо донорів, то їх справді бракує, але ситуація не настільки критична. За рекомендаціями ВООЗ, на одну людину має бути заготовлено мінімум 12 мл крові, у нашій країні цей показник становить 9,5 мл. Тобто дефіцит є. Хочу зауважити, що в нас не стільки бракує донорів, скільки є проблеми з правильним керуванням і плануванням донорства, а також управлінням запасами крові.

Простий приклад. В Обласну клінічну лікарню ім. Мечникова (м. Дніпро) доставлені поранені військовослужбовці з АТО. Люди оперативно відгукнулися: прийшли 1000 осіб і здали кров. Здавалося б, що більше, то краще. Але якщо плазма може зберігатися до трьох років, то еритроцити — лише 42 дні. Що з ними робити далі? Питання перше: хто відповідатиме за те, що витратили 1000 недешевих систем для заготівлі крові? Питання друге: хто відшкодовуватиме збитки за тестування? Адже тест-системи для скринінгу коштують чимало.

Ця ситуація показова. В середньому по країні майже 15% еритроцитів списується за терміном придатності! Тобто вони були заготовлені тоді, коли це не потрібно було робити. Це означає, що у нас не вміють планувати роботу та керувати процесом — донорство має бути плановим і керованим.

— Зрозуміло, що є проблеми з логістикою. Але донорство серед українців, на жаль, не є поширеним явищем. Чи є секрети заохочення донорів, яким чином популяризують донорство за кордоном?

— Понад 75 країн світу наразі заявили про те, що досягли рівня 100% безоплатного і добровільного донорства. Тобто донор не отримує жодної грошової чи іншої винагороди за те, що здає кров.

— Можливо, якісь матеріальні заохочення більше спонукали б людей до донорства?

— Як свідчить практика, все відбувається навпаки. Відповідно до українського законодавства, донор має право на компенсацію. Сподівалися, що таким чином можна простимулювати донорство, в результаті ж збільшилася кількість випадків, коли люди намагалися продати свою кров чи приховати інформацію про розлади зі здоров’ям під час медогляду. Це повністю дискредитує власне донорство як явище.

Знаєте, що є найпершим запобіжником для потрапляння інфікованої крові? Більшість вважають, що це медичне обстеження донора. Насправді — добровільне безоплатне донорство. Якщо людина знає, що не отримає грошової компенсації, вона прийде здавати кров із чистим сумлінням і чесно розповість про стан здоров’я.

У цивілізованих країнах здавати кров престижно, адже лише здорова людина може стати донором. Як ви вважаєте, куди в першу чергу пішов новопризначений міністр охорони здоров'я Литви? Здавати кров. Це добрий приклад для наслідування.

В Україні наразі немає культури донорства. Щороку кров здають близько 500 тис. людей. Це трохи більше за 1% від загальної кількості населення. На жаль, тільки 10% із них є активними донорами (здають кров 3–5 разів на рік). Культура донорства спрямована саме на те, щоб кількість активних донорів як запорука стабільного забезпечення закладів охорони здоров’я компонентами донорської крові збільшувалася.

У всьому світі до популяризації донорства залучають громадські організації. 

— Який стан інфекційної та імунобіологічної безпеки продуктів донорської крові в Україні? У коментарі «Ракурсу» відомий трансфузіолог Анатолій Тимченко зазначав, що сьогодні у нас, як і за радянських часів, донорську кров обстежують за допомогою ІФА — методу, який не гарантує її безпечність. Особливо ця проблема актуалізувалася з початком АТО, адже на полі бою, рятуючи життя бійців, про безпеку крові думають в останню чергу.

— Найбільший жах полягає в тому, що в Україні не лише в зоні бойових дій, а й у деяких мирних регіонах досі роблять переливання цільної донорської крові. На полі бою компоненти крові не потрібні. Там необхідно правильно і швидко зупинити кровотечу, терміново доставити пацієнта до клініки, щоби потім перелити компоненти крові за показаннями. Нам слід навчитися аналізувати та формувати постійні запаси не лише для щоденного використання, а й на випадок надзвичайних ситуацій.

Щодо тестування крові. У всьому світі визнаються три методи: імуноферментний аналіз (ІФА); імунохемілюсцентний аналіз (ІХЛА) — це теж ІФА, але більш чутливий та автоматизований. Найчутливішим є метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Потрібно розуміти, що будь-яка трансфузія продукту крові, навіть за застосування найчутливіших методів детекції інфекцій, що передаються через кров, потенційно несе небезпеку. Ніхто у світі не дасть гарантії, що кров безпечна стовідсотково.

В Україні частина центрів крові проводять обстеження, використовуючи ІФА, інші — ІХЛА (це залежить від того, чи були гроші для оснащення, цільові програми тощо). Лабораторії для ПЛР-тестування є лише на Запорізькій станції переливання крові, у Київському обласному центрі крові, НДСЛ «Охматдит». Така ж лабораторія була в Луганському обласному центрі крові — тепер це непідконтрольна територія. Внаслідок того, що наразі немає централізованої закупівлі коштовних витратних матеріалів для ПЛР-тестування, ПЛР-лабораторія у Києві законсервована, а лабораторія в Запоріжжі не функціонує на повну силу.

Безумовно, вибір методу ПЛР для тестування крові донорів має багато плюсів. По-перше, ймовірність ризиків передачі інфекцій зменшується. По-друге, скорочується строк карантинізації: зазвичай плазму закладають на карантин і чекають 180 днів через так зване серонегативне вікно (період, коли людина вже інфікована, але імунної відповіді ще немає). Метод ПЛР, на противагу іншим, визначає не антитіла, які виробляє імунна система у відповідь на проникнення збудника інфекції, а ДНК самого збудника. Використання ПЛР виправдано також тому, що скорочення періоду карантинізації зменшує потребу в холодильному та низькотемпературному обладнанні, а це економія витрат, зокрема на електроенергію.

— Розвиток системи крові в Україні окреслений в Угоді про асоціацію з ЄС як обов'язкова ланка, котра має бути підготовлена до євроінтеграції. Ви брали участь у розробці Стратегії розвитку національної системи крові, яка наразі перебуває на кінцевому етапі затвердження. Які основні принципи Стратегії, на які зміни слід очікувати суспільству?

— Що ми маємо сьогодні? Як такої служби крові в нашій країні немає. В Україні налічується 47 центрів крові, додатково до цих великих центрів є 327 відділень переливання крові (або трансфузіології) та 83 так звані кабінети заготівлі крові в лікувальних закладах. Всі ці 410 структур розпорошені по Україні, перебувають у складі різних лікарень, що мають різні джерела та рівні фінансування. Їхня діяльність не координується на загальнодержавному рівні, вони не можуть забезпечити належні умови й стандартне ведення технологічних процесів заготівлі та перероблювання крові.

Основними цілями Стратегії є створення координованої системи крові в Україні, що забезпечуватиме стандартизацію технології, безпеку, якість і доступність донорської крові та її компонентів.

Значну підтримку МОЗ у впровадженні основних положень Стратегії надає Проект із безпеки крові в Україні Американського міжнародного альянсу охорони здоров’я. Зокрема, відповідно до меморандуму про співпрацю, організація надає технічну допомогу в п’яти пілотних областях та м. Києві. Це допомога на різних напрямках, один з яких — розвиток безоплатного донорства. Був написаний навчальний посібник про рекрутинг донорів (як залучати, організовувати), що зібрав як український досвід, так і напрацювання служби крові з США. Це і серії навчальних тренінгів з менеджменту якості. А також допомога у впровадженні комп’ютерної системи управління інформацією для служби крові з метою створення національного реєстру донорів крові та її компонентів, забезпечення їхньої безпеки та якості.

Відповідно до Стратегії, Національна система крові складатиметься зі Служби крові (основне завдання якої — заготівля, тестування, перероблювання, зберігання, розподіл донорської крові та її компонентів) та Незалежного компетентного органу, який її контролюватиме. Такий розподіл вимагається директивами ЄС у цій галузі. Служба крові матиме три рівні: на національному рівні це Національний трансфузіологічний центр, на обласному — регіональний центр крові, на госпітальному (де безпосередньо працюють із пацієнтом) — лікарняний банк крові. Тобто відділення трансфузіології замінять банки крові.

— Є занепокоєння, що ці відділення закриють, а отже, й персонал залишиться без роботи.

— Фактично ці відділення не закриють, а переформатують, заберуть деякі функції та нададуть нові. Так, лікарняні банки крові не опікуватимуться заготівлею і перероблюванням донорської крові на компоненти. По-перше, вони аналізуватимуть щорічну трансфузіологічну активність закладу охорони здоров’я й обсяги компонентів крові, які застосовуються, щоби надалі правильно планувати створення запасів. По-друге, подаватимуть обґрунтовані заявки для отримання компонентів крові з регіональних центрів крові. По-третє, формуватимуть достатні запаси компонентів крові в лікарнях та управлятимуть ними.

На банки крові також буде покладено таку важливу функцію, як обґрунтоване застосування компонентів та препаратів крові. Поки що ми не маємо однозначних національних протоколів, які відповідають світовим вимогам. Часті випадки, коли компоненти крові використовуються необґрунтовано, не за показаннями або невідповідно до наявної номенклатури.

Лікарняний банк крові також має виконувати супровід надання трансфузійної допомоги: відслідковувати побічні негативні явища, що виникли, фіксувати їх та аналізувати. Сьогодні для нас це дивно (адже наразі ніхто цього не робить), але так відбувається у всьому цивілізованому світі.

Одне з головних завдань — стандартизація технологічного процесу на всіх етапах. Треба розуміти, що цільна донорська кров не використовується. Вона є сировиною, з якої отримують компоненти (еритроцити, тромбоцити, плазму). Після розділення крові на складові компоненти за допомогою сучасних центрифуг їх потрібно відокремити й перевести в різні ємності. Сьогодні у нас це робиться переважно за допомогою дідівського методу — ручного приладу під контролем ока професіонала. В результаті деяка кількість тих складових крові, яких не має бути в конкретному компоненті, потрапляє до нього. Наприклад, еритроцити опиняються у плазмі.

— Наскільки це небезпечно?

— Відповідно до інструкції, плазму вводять пацієнту без урахування резус-належності. За багаторазового введення резус-негативному пацієнтові плазми від резус-позитивного донора (що містить домішок еритроцитів) є ризик виникнення несумісності за резус-фактором із подальшим розвитком гемолізу (руйнування еритроцитів пацієнта).

— Втілення Стратегії потребує фінансового забезпечення. Як відомо, в Україні із цим неабиякі проблеми. На 2017 рік на охорону здоров'я у бюджеті закладено 2,7% ВВП— це найнижчий показник за останні п'ять років. Як проводити реформу за умови дефіциту коштів?

— Належне фінансування галузі становить важливу проблему, особливо враховуючи нагальну потребу модернізації центрів крові, зокрема технологічного обладнання. Але, наприклад, банки крові додатково оснащувати не потрібно: необхідне найпростіше холодильне обладнання у відділеннях переливання крові вже є. Що нам дасть переформатування таких відділень у банки крові? Економію бюджетних коштів на витратні матеріали, які потрібні для заготівлі, перероблювання донорської крові тощо. Це майже 50% усіх витрат на службу крові в регіонах, що підтверджує фінансовий аналіз. Отже, гроші, що витрачались на забезпечення діяльності відділень переливання крові, можуть бути спрямовані на модернізацію центрів крові. До речі, елементи корупції (випадки, коли компоненти крові «йдуть наліво») пов'язані саме з цими відділеннями.

ПЛР-дослідження коштують чимало, тому обладнання має працювати на всю потужність. Економічно необґрунтовано мати ПЛР-лабораторії в кожній області, мають бути організовані міжобласні лабораторії ПЛР-діагностики. Наразі ми працюємо над відповідними техніко-економічними розрахунками. Можливо, в Україні буде 4–9 таких міжрегіональних центрів. Це питання логістики, потрібно також врахувати особливості наших доріг.

Ще один важливий момент. Слід розуміти, що плазма є побічним продуктом у процесі розділення донорської крові на компоненти. З клінічною метою використовується приблизно 40%, а що робити із залишком? Невикористану плазму списують за терміном придатності. На жаль, нашу плазму не визнають за кордоном, адже вона не стандартизована — різна за якістю, вмістом, невідома інфекційна безпека. Якщо ж її стандартизувати, плазму можна продавати. Служба крові не є прибутковою, тому ці гроші мають іти виключно на модернізацію центрів крові, насамперед технологічного процесу.

Від СРСР нам дісталися у спадок виробництва препаратів крові у напівкустарних умовах. Наразі це шлях у нікуди. Якщо ви були на фармацевтичному заводі, то бачили, що там дотримуються суворих вимог до приміщень, персоналу, класів чистоти повітря тощо. Препарати, що виробляються з донорської плазми, є біологічними рідинами, призначеними для внутрішньом’язового чи внутрішньовенного застосування, не підлягають стерилізації, натомість фільтруються через фільтри, що забезпечують наявність найменшої кількості мікроорганізмів, і розливаються в асептичних умовах. Це не просто чисті умови, а найбільш складне, високотехнологічне фармвиробництво.

У світі є заводи-фракціонатори, які переробляють плазму, але це настільки дороге задоволення, що не кожна держава може його собі дозволити. Багато країн накопичують сировину, а потім переробляють її на таких заводах за гроші або ж продають заводу плазму, після чого державні заклади на виручені кошти купляють у них препарати.

На нинішньому етапі розвитку нашої медицини будувати завод-фракціонатор в Україні є абсолютно недоцільним і провальним проектом. До речі, Росія побудувала такий завод. Наразі він фактично законсервований. Адже щоб себе окупити, підприємство має працювати у безперервному режимі. В РФ немає такої кількості сировини.

У підсумку, якщо вирішити організаційні моменти, вибудувати належну організацію формування та управління запасами компонентів крові, коштів, які виділяються сьогодні на службу крові, має вистачити для імплементації Стратегії в життя.