Спалах ботулізму в Україні: «інфекціоністи-пожежники» і порятунок потопаючих

Ботулізм останніми днями став однією з найгарячіших медичних тем. Попри те, що випадки цього важкого інфекційного захворювання в Україні реєструвалися щорічно, нинішній спалах особливо насторожує медичну спільноту. Звернімося до цифр. Згідно зі статистикою Центру громадського здоров'я МОЗ, з початку 2017 року на ботулізм захворів 71 українець, було зареєстровано 8 летальних випадків. Для порівняння: за весь минулий рік діагноз ботулізм був поставлений 115 разів, 12 осіб врятувати не вдалося.

Сьогоднішня ситуація ускладнюється тим, що причиною майже половини летальних випадків стала риба промислового виробництва. Як кажуть інфекціоністи, зараження продуктами, придбаними в офіційних торговельних мережах, — це НП для будь-якої країни, адже в такому разі йдеться про масовість захворювання. Якщо врахувати відсутність у країні головної протиотрути — протиботулінічної сироватки, то ситуація виглядає ще більш песимістичною.

«З сироваткою проти ботулізму суперпроблема, — констатує заступник міністра охорони здоров'я України з питань європейської інтеграції Оксана Сивак (якій довелося відповідати на безліч запитань «не по темі» під час прес-конференції про спалах кору). — Ми можемо використовувати тільки зареєстровані препарати. Станом на сьогодні жодної зареєстрованої сироватки від ботулізму немає. Реєстрація російської закінчилася в 2014 році. Всі наші переговори з виробниками успіху не дали: їм фінансово це невигідно, і змусити їх реєструватися (навіть за спрощеною процедурою) ми поки не змогли».

За словами чиновниці, є домовленості з Міжнародним комітетом Червоного Хреста та ПРООН на отримання найближчим часом гуманітарної допомоги. Однак наразі ані кількість доз сироватки від ботулізму, ані точні дати постачання невідомі.

«Ще одна з проблем — у нас мораторій на перевірки бізнесу до кінця року, — додає О. Сивак. — Міністерство охорони здоров'я не має права на жодні перевірки, це відповідальність Держспоживслужби». Однак, за словами заступника міністра, сьогодні служба має право перевіряти тільки тоді, коли зафіксований випадок отруєння якимось продуктом із супермаркету. Така продукція має бути відкликана і знищена по всій країні. «Швидко це не відбувається, тому маємо випадки зараження по всій Україні», — уточнює чиновниця.

За фактом спалаху ботулізму в нашій країні прокуратура відкрила кримінальне провадження. Ймовірною причиною захворювання кількох людей в Київській і Херсонській областях стала продукція одного з підприємств м. Світловодська. Продукцію зняли з реалізації, її виробництво призупинено до з'ясування обставин, а органами контролю відібрані зразки для лабораторних досліджень.

Назад у 90-ті

Як відзначають інфекціоністи, не потрібно бути провидцем, щоби спрогнозувати подібний спалах ботулізму. Є постулат: чим нижчий рівень життя людей, тим вищий рівень інфекційних захворювань. Багато українців знову повертаються до призабутої консервації. Ситуація схожа з дев'яностими роками, тоді кількість випадків ботулізму також зросла. Однак є й суттєві відмінності: в 90-ті роки ботулізм підхоплювали з продуктів домашнього приготування, а дефіциту сироваток не було.

У ті роки в кожному інфекційному відділенні (як обласних, так і районних) були стратегічні запаси сироваток — протиправцевої, протиботулінічної, протидифтерійної. Це був один з найжорсткіших параметрів роботи інфекційних стаціонарів. Зараз офіційно зареєстрованих сироваток немає. Дістають хто як може: допомагають волонтери, комусь пощастить купити через інтернет російську за більш-менш прийнятною ціною, хтось розоряється на польську — за захмарною.

Приходить біда, а дорогоцінний час іде на пошуки рятівної сироватки. Річ у тім, що при ботулізмі хворому потрібно надавати допомогу в перші хвилини після встановлення діагнозу: ботулотоксин циркулює в крові й чинить свою нейропатологічну дію. Антитоксична сироватка нейтралізує дію токсину тільки в разі, якщо він перебуває у крові. Якщо час упущено і токсин зв'язався з тканинами, нейтралізувати його вже не можна навіть сироваткою.

У ситуації, що склалася, в непросте становище потрапляють і лікарі. З одного боку, їм потрібно рятувати людину, яка балансує на межі життя та смерті, з іншого — йти на ризик.

«Зараз в жахливому стані також і медперсонал, — нарікає Ольга Голубовська, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. Богомольця. — Якщо використовується незареєстрований імунобіологічний препарат, ми маємо бути певні, що він правильно зберігався. Такої впевненості немає. Де люди дістають сироватку — хто його знає. Медперсонал несе юридичну відповідальність. Наприклад, людина може загинути внаслідок анафілактичного шоку після введення сироватки. Надалі лікаря можуть звинуватити в тому, що він використовував сироватку, яка зберігалася незрозуміло де, був порушений температурний режим».

Інфекціоністи також зауважують, що в Україні немає і протидифтерійної сироватки. Якщо у випадку з ботулізмом це все ж поодинокі випадки захворювання, то дифтерія передається повітряно-крапельним шляхом — як грип. І згадують епідемію 1993–1994 років, коли смертність сягала 10%. Притому що тоді дефіциту сироватки від дифтерії не спостерігалося.

Порятунок потопаючих, або Все, що потрібно знати про ботулізм

Збудник ботулізму — паличка Clostridium botulinum — є скрізь, багато її у ґрунті. За найменшої концентрації кисню клостридії переходять у спорову форму, яка не може синтезувати найсильнішу з усіх відомих у природі отрут. В анаеробних (без кисню) умовах спори проростають у вегетативну форму, яка і продукує токсин. Ботулотоксин у 325 тис. разів сильніший за отруту гримучої змії. Доза, що заражає, йде на молекули, 1 мг цієї речовини здатен вбити 2 млн людей.

Потрапляючи в організм, ботулотоксин викликає важке ураження нервової системи, прогресуючий параліч, гостру дихальну недостатність і смерть. Летальність у разі несвоєчасного початку лікування становить 60%. У тому разі, якщо діагноз поставлений вчасно і розпочато адекватну терапію, ймовірність летального результату падає нижче за 5%.

Багато хто з нас помилково вважає, що збудник ботулізму ховається лише в консервованих продуктах. Яким чином він розвивається у в'яленій рибі? У рибі гіпотетично можливе створення анаеробних умов. Навіть якщо одна клостридія почне проростати зі спори — цього достатньо для зараження. Палички ботулізму містяться в кишечнику, а звідти дифундують у м'ясо.

З огляду на відсутність специфічних сироваток, цього літа лікарі наполегливо не рекомендують вживати в'ялену, солону рибу, зокрема куплену в магазинах. Якщо все ж ви не можете втриматися від купівлі в'яленої риби, беріть тільки потрошену. Не їжте реберця, віддайте перевагу спинці — ймовірність зараження менша. Палички ботулізму прекрасно можуть почуватися також у ковбасах, в продуктах у вакуумному пакуванні — особливо небезпечні домашня ковбаса, кров'янка. Знищити спори можна тільки в автоклаві.

Навряд чи господині відмовляться від консервації огірків, помідорів, тушонки тощо. Але є прості правила, які рятують життя. Ботулотоксин, як і будь-який білок, руйнується під час нагрівання. Тому, відкривши банку з домашньою консервацією, прокип'ятіть вміст хвилин 10–15. Часто заражаються консервованими грибами, оскільки змити спори з грибів нелегко. Якщо ж гриби прокип'ятити перед подачею на стіл, скільки б там не було ботулотоксину, він повністю інактивується.

Мало хто знає, що ботулізм є навіть у немовлят. Однак в Україні жоден випадок зареєстрований не був. Наприклад, в США припускають, що ботулізм є основною причиною синдрому раптової смерті дітей до року. Вважається, що у дітей, на відміну від дорослих, спора палички ботулізму може проростати в кишечнику у вегетативну форму.

Для дітей джерелом зараження може бути також мед. Педіатри забороняють давати малюкам до року мед не тому, що це сильний алерген, а тому, що він може бути джерелом ботулізму.

Симптоми, які мають насторожити. Інкубаційний період становить від кількох годин до кількох тижнів. Підступність ботулізму в тому, що зазвичай немає ані температури, ані вираженої блювоти. Головні симптоми, що насторожують, — порушення зору, перед очима з'являється сітка, вуаль, порушується зір поблизу. Показовий тест: людина не може прочитати текст, спочатку дрібні літери, а пізніше і великі. Далі порушується акт ковтання, з'являється гугнявість голосу. Найбільш грізне — порушення дихання. Ви маєте обов'язково звернутися до лікаря, якщо раптом помітили порушення зору, клубок у горлі, зміну голосу.

Діагностика. Наразі стандартним методом діагностики ботулізму є тест на лабораторних мишах (займає кілька днів), коли присутність токсину в сироватці крові хворого виявляють, вводячи її в організм тварин. Якщо у гризунів розвиваються симптоми захворювання і вони гинуть, тест вважається позитивним. Однак цей метод, окрім надмірної тривалості, часто буває неточним при відносно низькій концентрації отрути в крові. Не так давно з'явилися експрес-тести на ботулізм.

Лікування. Основним методом терапії є введення протиботулінічної сироватки. Спочатку береться кров для аналізу на найпоширеніші типи токсинів ботулізму — А, В і Е. Після цього, не чекаючи на результати (вони робляться протягом декількох днів), вводиться полівалентна сироватка. Надалі (за необхідності введення повторних доз) вводиться потрібний тип сироватки за результатами дослідження.

Що робити?

Поки МОЗ каже, що шукає варіанти виходу з ситуації, що склалася, хочеться нагадати, що у 2015 році, коли була аналогічна проблема з сироватками від укусів змій, павуків, правця і ботулізму, було видано разовий дозвіл на ввезення незареєстрованих препаратів з Польщі. Тобто несертифіковані препарати все ж можуть потрапляти й використовуватися в Україні абсолютно легально. Чи всі завезені сироватки були використані, як розподілені — дізнатися не вдалося.

-->-->

Цікаво, що, наприклад, в Одеській області проблем з сироваткою від ботулізму немає. «У нас є свої запаси, які збереглися з минулих років», — каже начальник управління охорони здоров'я Одеської обласної державної адміністрації В'ячеслав Полясний. За словами чиновника, у 2015 році, з огляду на проблеми з централізованими постачаннями ботуліністичного антитоксина (сироватки), з ініціативи департаменту охорони здоров'я Одеської міської ради було закуплено і передано в міську клінічну інфекційну лікарню 50 доз сироватки від ботулізму польського виробництва з терміном придатності до квітня 2018 року.

На закінчення хотілося б відзначити, що спалахи ботулізму спостерігаються в багатьох країнах. Важлива не кількість спалахів, а здатність їх контролювати. Розвинені країни благополучні в плані інфекцій не тому, що їх там немає апріорі, а тому, що держава виділяє величезні гроші на їх стримування. Зараз це особливо важливо пам'ятати під час реформування багатостраждальної української медицини, адже інфекційні хвороби — це дотаційна сфера медицини. Інфекціоністів часто порівнюють з пожежниками. І якщо пожежникам платити тільки за погашені пожежі, боюся, ми залишимося на попелищі.