Програма «Доступні ліки» — ходіння по граблях

У чому суть урядової програми «Доступні ліки»? Суть не в грошах, що виділяються на забезпечення пацієнтів необхідними препаратами (гроші виділялися раніше і, ми сподіваємося, виділятимуться і в майбутньому), і не в списку самих препаратів (які розроблені, виробляються, продаються на ринку, використовуються українськими пацієнтами й давно стали для них звичними). Також сенс цієї програми не в організації соціальної підтримки малозабезпеченим верствам населення та нужденним (для цього можна було просто надати адресну субсидію або застосувати інший, вже відпрацьований раніше механізм). Суть програми «Доступні ліки» — у відпрацюванні організаційно-фінансового механізму щодо забезпечення населення доступною фармакотерапією, учасниками якого є лікарі, фармацевти, пацієнти та держава і який по-науковому називається реімбурсацією.

Саме тому ми аналізуватимемо підсумки перших чотирьох місяців реалізації програми «Доступні ліки» не за сумами виділених коштів і не за кількістю включених до неї препаратів, а за показниками ефективності роботи створеного в рамках програми механізму реімбурсації. І, на жаль, висновок невтішний. Попри виділені гроші й переможні реляції, сам механізм реімбурсації в рамках програми «Доступні ліки» за чотири місяці, що минули, так і не запрацював. Він не став цікавим і ефективним для жодної із зацікавлених сторін — ані для пацієнтів, ані для лікарів чи фармацевтів. І причини цього криються в системних проблемах і помилках, які були прогнозовані ще на етапі його розробки та впровадження.

Урядова програма «Доступні ліки» — проект Кабміну й особисто прем'єра, про який так багато сьогодні говорять і в Міністерстві охорони здоров'я, і в уряді, і який піар-зусиллями МОЗ заведено вважати чи не одним з базових елементів майбутньої реформи охорони здоров'я. Звідусіль лунають переможні гасла про мільйони виписаних рецептів, тисячі аптек, які приєдналися до програми, збільшене фінансування. З 1 серпня список препаратів, які беруть участь у програмі реімбурсації, розширено на чверть. Прем'єр-міністр Володимир Гройсман запевняє, що все це — на благо пацієнтів. Однак розберемося, чи дійсно ліки стали доступнішими?

Для аналізу даних за програмою реімбурсації ми взяли тільки ті цифри, які озвучують урядовці, тобто це абсолютно комплементарні для програми показники, і не виключено, що реальний стан справ може бути менш райдужним. Отже, Володимир Гройсман повідомив про те, що з 1 серпня перелік ліків, які входять у програму «Доступні ліки», збільшиться на чверть і становитиме близько 200 препаратів.

Точна кількість нових позицій у переліку лікзасобів — 199 препаратів від 43 виробників. У кількісному відношенні це 21 фармакологічна компанія з країн ЄС, 17 українських виробників, чотири індійські й одна ізраїльська фірма. До цього в програмі брали участь 157 препаратів, отже, перелік розширили майже на чверть.

Про справжні причини збільшення списку препаратів у програмі міністерські чиновники говорити не хочуть. Тож проведімо аналіз на основі інформації про хід реалізації програми «Доступні ліки», озвученої самими представниками уряду (і висновки спробуємо зробити самостійно).

Віце-прем'єр-міністр України Павло Розенко під час селекторної наради 20 липня повідомив: «Наразі в урядовій програмі «Доступні ліки» беруть участь 6200 аптек, профінансовано понад 3 млн 600 тис. рецептів». За ці препарати перераховано 120 млн грн, при цьому загальна вартість виписаних ліків — 176 млн грн.

Ці цифри озвучуються постійно, але зазвичай мало хто з обивателів замислюється над тим, багато це чи мало. Так ось, витрачені за чотири місяці 176 млн грн — це небагато, якщо співвіднести із загальним бюджетом програми на цей рік в 700 млн грн. Нескладно розрахувати, що за п'ять місяців програми потрібно буде витратити 524 млн грн, або по 104 млн грн на місяць.

Згідно з поточною статистикою, на місяць в середньому за програмою використовувалося 44 млн грн. Отже, щоб освоїти до кінця року всі виділені кошти, інтенсивність їх витрачання (виписки рецептів пацієнтам, їх погашення в аптеках і оплати державою) в рамках реалізації програми має бути збільшена майже у 2,4 разу.

З цим твердженням можна посперечатися, згадавши про те, як довго запускалася програма, і про те, що перший місяць можна вважати «проваленим» з цілком природних причин. Але тут важлива інша цифра — 1,2 млн рецептів. Рівно стільки рецептів було виписано за останній місяць реалізації програми, який представники Кабміну вважають успішним, а суму в 1,2–1,5 млн виписаних на місяць рецептів вважають досягненням. Однак нескладні розрахунки показують, що середня вартість рецепта за програмою не перевищує 50 грн, отже, за останній місяць було освоєно 60 млн грн, а при виписці й погашенні в аптеках 1,5 млн рецептів на місяць буде освоєно лише 75 млн грн. Не варто лукавити: ця цифра абсолютно далека від показника 104 млн грн, про який ішлося вище і якого необхідно досягти для забезпечення використання всіх коштів, виділених до кінця року на реалізацію програми реімбурсації.

Цікаво, якими методами планується досягти такого підвищення інтенсивності витрачання коштів? Не зрозуміло. Напевно, ця загадка є нерозв'язною не лише для нас, але й для представників Кабміну. І саме через те, що істотно підвищити ефективність реалізації програми найближчим часом практично неможливо, вони й використовують єдиний доступний для них спосіб збільшення обсягу освоєння коштів — екстенсивне розширення переліку препаратів, що відпускаються в рамках програми «Доступні ліки». Логіка проста: більше препаратів — більший обсяг використання коштів навіть без підвищення ефективності функціювання механізму реімбурсації. Та чи сприятиме це досягненню мети програми «Доступні ліки»? Звичайно, ні, адже її мета — не освоєння бюджетних коштів і не підвищення обсягів реалізації фармацевтичної продукції. Її мета — створення в наявних умовах ефективного механізму реімбурсації.

А поки що можна констатувати, що програма реімбурсації працює неефективно: гроші виділяються, але не освоюються. Нагадаємо, спочатку на програму було виділено 500 млн грн, згодом МОЗ наполягло на додатковому фінансуванні. Для чого воно потрібне, якщо навіть початкову суму навряд чи вдалося освоїти в повному обсязі до кінця року, — питання відкрите. Невже для цих коштів не знайшлося б кращого застосування й іншого напряму витрачання в нашій системі охороні здоров'я?

Скидається на те,  що це черговий піар-хід МОЗ, коли актори з останніх сил намагаються зробити хорошу міну при поганій грі. Як дати зрозуміти українцям, що програма успішно реалізується? Показати, що фінансування бракує, що нібито вже всі кошти розписані відповідно до величезної потреби (до слова, потреба дійсно є, але для пацієнтів програма — теж нецікава, про це поговоримо трохи нижче). Звітувати про причини, з яких кошти залишилися неосвоєними, доведеться тільки наприкінці року — на той час уже багато зітреться з пам'яті, а ось сьогоднішня «перемога» дозволить отримати миттєві популістські переваги.

Збільшення кількості препаратів, що беруть участь у програмі, — однозначно успішний піар-хід. Тут і турбота про пацієнтів, і камуфлювання власних промахів. Щоправда, команда МОЗ замовчує, що йде второваною доріжкою «попередників». За часів прем'єрства Азарова було запущено пілотний проект реімбурсації гіпертензивних препаратів. Побачивши, що освоїти кошти не виходить, в середині року було ухвалено рішення збільшити перелік ліків, що компенсувалися, внісши комбіновані препарати. Тодішня команда МОЗ змогла освоїти лише 161 зі 190 млн грн. Судячи з усього, цього року ситуація повториться. Запускаючи програму «Доступні ліки», в. о. міністра Уляна Супрун не спромоглася провести роботу над помилками попередників, і даремно: можна було не наступати на ті ж самі граблі.

Тепер кілька слів про соціальну значущість програми «Доступні ліки» й про те, яку кількість з усіх нужденних пацієнтів вдалося нею охопити. Скільки ж пацієнтів отримало безкоштовні або частково оплачувані ліки за цією програмою і яка реальна потреба в цих препаратах?

За даними, озвученими урядом, за чотири місяці було виписано 3,6 млн рецептів. Передбачається, що пацієнт звертається по новий рецепт щомісяця, значить, у програмі взяло участь близько 900 тис. пацієнтів. Якщо орієнтуватися на дані про останній місяць, то ця цифра — 1,2 млн пацієнтів з гіпертензією, бронхіальною астмою і цукровим діабетом II типу (напрями, за якими здійснюється часткове або повне відшкодування вартості медикаментів).

Здавалося б, цифра значна, ось тільки в Україні хворих на гіпертонію понад 12 млн осіб, ще 1,5 млн — це пацієнти з діагнозом цукровий діабет (за деякими даними, кількість діабетиків досягає 2,5 млн осіб), астматиків — 200 тис. В сумі це щонайменше 14 млн пацієнтів. Тепер порівняємо це з цифрою 900 тис. осіб. Відповідь очевидна: програма охопила не більш як 6,5% від загальної кількості пацієнтів, які потребують терапії.

Природно, не всі пацієнти звертаються до фармакотерапії, в середньому регулярно лікування проходить близько 6 млн гіпертоніків, 1 млн діабетиків і 200 тис. астматиків, тобто 7,2 млн осіб. Але навіть з таким співвідношенням охоплення програми становить не більш як 16% від числа пацієнтів, які потребують подібного лікування. Гнітюча цифра, чи не так?

Можна розрахувати відсоток охоплення пацієнтів і ще одним методом. Загалом річний обсяг ринку препаратів з діючими речовинами за програмою «Доступні ліки» — понад 40 млн упаковок. За чотири місяці програми в її рамках виписано рецептів менш як на 9% від обсягу ринку. Ось так трьома методами ми розраховуємо реальне охоплення пацієнтів програмою «Доступні ліки» й кожного разу отримуємо гнітюче низький відсоток.

Таким чином, немає підстав казати про високу соціальну ефективність програми та роботи запропонованого механізму реімбурсації. Натомість є всі підстави для того, щоби зробити висновок: гроші на соціальну програму виділяються, пацієнти, які потребують лікування, є, але вони, скоріш за все, свідомо не користуються програмою, а це значить, що механізм реімбурсації, пропонований у «Доступних ліках», не є цікавим жодній зі сторін — ані пацієнтам, ані лікарям, ані фармацевтам.

Проаналізуємо плюси й мінуси програми «Доступні ліки» для кожної з цих сторін. І почнемо з найважливішої сторони, для якої, власне, і реалізується ця соціальна програма, — з пацієнтів.

Спробуємо відповісти на запитання: чому українці не хочуть ані безкоштовно, ані з частковою оплатою отримувати медикаменти в рамках програми «Доступні ліки»? Основних проблем — три. Саме вони роблять програму непривабливою і незручною для пацієнтів.

Перша проблема полягає в малому обсязі й низькому рівні наданих соціальних пільг. Як ми вже відзначали, в середньому один пацієнт отримує компенсацію в розмірі 50 грн. При цьому навіть величина середнього чека за підсумками чотирьох місяців у 50 грн — це вже явно штучно збільшена цифра, адже за підсумками двох місяців середній чек за рецептом становив лише 32 грн, що вже зовсім мало.

Водночас за такої низької середньої вартості компенсації на один рецепт у програмі є і дорогі ліки. Так, наприклад, згідно з останньою редакцією Реєстру лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню станом на 26 липня 2017 року, астматики можуть отримати дорогий препарат «Будесонід» з компенсацією у 852,95 грн, а «Клопідогрель» — з компенсацією 180–190 грн, і водночас середня місячна компенсація для гіпертоніків становить 10–20 грн на рецепт. Наприклад, за пачку «Амлодипіну» держава компенсує лише 8,93 грн або 17,87 (залежно від дозування), «Еналаприлу» — 4,76 грн або 9,53 грн на рецепт (залежно від дозування).

Такі суми компенсацій виглядають як принизлива подачка, а не як успішна соціальна програма. Навіть для малозабезпечених пацієнтів це не є стимулом брати участь у програмі.

Пацієнти, які все ж наважуються отримати належні їм за законом медикаменти, теж натрапляють на серйозні труднощі. По-перше, їм потрібно витратити багато особистого часу в нескінченних чергах до сімейних лікарів, штат яких не укомплектований не те що на 100%, а в більшості регіонів реально ледве дотягує до 40% від необхідної кількості. Та й самі лікарі не горять бажанням брати активну участь у програмі «Доступні ліки» й виписувати рецепти. По-друге, навіть отримавши заповітний рецепт, погасити його непросто: не завжди в аптеках, які беруть участь у програмі, є необхідні препарати.

Як ми вже відзначали вище, програма «Доступні ліки» нецікава і для лікарів теж. Чому? А дуже просто. У програмі не передбачено жодних (економічних або неекономічних) стимулів для лікарів. Наприклад, можна було б запровадити найпростіший варіант стимулювання — оплату (премії) за кожен виписаний рецепт або за досягнення певних показників (плану) щодо виписування рецептів. Виходить, що додаткових стимулів для участі в програмі — жодних, а обсяг роботи для лікаря істотно зріс: рецепт потрібно виписати за результатами попереднього обстеження, а після — заповнити необхідну звітність. Коли йдеться про сотні пацієнтів, то це і значні трудовитрати, і відповідальність (адже рецепт потрібно заповнити правильно, а оскільки за рецептом будуть списувати бюджетні кошти, значить, і перевірники з їх використання можуть прийти), і додатковий «головний біль», адже треба забезпечити себе бланками рецептів і навчитися їх заповнювати. Водночас додало лікарям проблем і те, що з 1 липня (як завжди у нас — в самий розпал процесу) змінили форму рецептурного бланка і порядок його заповнення.

Тепер перейдімо до того, що програма «Доступні ліки» виявилася нецікавою багатьом виробникам — навіть тим, які вже беруть у ній участь. Причина в тому, що для препаратів, що надаються зі 100% компенсацією (безкоштовно для пацієнта), встановлено низькі ціни — для багатьох позицій на рівні рентабельності або навіть нижче за неї, а для препаратів, які передбачають доплату з боку пацієнта, рівень державної компенсації також мінімальний, значить, рівень цієї доплати практично наближається до звичайної роздрібної ціни на препарат. Так, наприклад, на один «Амлодипін» при роздрібній ціні в 68 грн рівень доплати пацієнта становить 50 грн, тобто держава в рамках програми «Доступні ліки» компенсує лише 26% від вартості цього препарату. Інший приклад — «Еналаприл»: при ціні на препарат в аптеці 14,2 грн пацієнт має доплатити 9,45 грн, тобто держава компенсує виробникові 4,47 грн за упаковку. Достатній це стимул і для пацієнтів, і для виробників для участі в програмі? По-моєму, зовсім не достатній.

Ось і виходить, що на п'ятому місяці дії програми «Доступні ліки» експерти в один голос заявляють, що усвідомленою проблемою її реалізації є те, що аптеки мають далеко не повний асортимент лікарських засобів, що підлягають відшкодуванню, та істотну нестачу в ліках по окремих позиціях. Постійні проблеми відзначаються по препаратах, які відпускаються з повним відшкодуванням, зокрема «Карведилол, 25 мг, №30», «Аміодарон 200 мг, №30» та ін.

Окрім відсутності необхідного обсягу багатьох препаратів додає проблем пацієнтам і невідпрацьований механізм постачань в аптеки медикаментів у потрібних кількостях. Затребувані ліки часто розподілені таким чином, що створюється їх локальний дефіцит в окремих аптеках. Істотно ускладнює життя пацієнтам і затверджений у програмі механізм реімбурсації, який передбачає можливість отримання компенсації тільки в аптеці, прикріпленій до медзакладу, де був виписаний рецепт. Виходить, що попри «велику» кількість аптек-учасниць програми, реально купити ліки пацієнт може тільки в «прикріплених аптеках». В яких найчастіше необхідного препарату немає, а та аптека, де препарат є, «прикріплена» до іншого медзакладу, тобто отримати ліки пацієнт не може.

Тепер про самі аптеки. У програмі їх бере участь всього 6 тис. (номінально), при цьому в Україні зареєстровано 20 тис. аптек, що вже дозволяє зробити висновок: отримати безкоштовні ліки українці можуть тільки у третині аптек в країні. І якщо у великих містах аптеки буквально на кожному кроці, то для регіонів такий показник — критичний.

То чому аптеки не рвуться брати участь у програмі «Доступні ліки»? Здавалося б, вони мають отримати від цього максимальний профіт у вигляді конкурентних переваг, які є такими важливими для нашого перенасиченого роздрібного ринку.

Насправді для аптек участь у програмі «Доступні ліки» є не лише непривабливою, а й збитковою. По-перше, в цій програмі вони, по суті, виступають кредиторами держави, оскільки змушені чекати на компенсацію вартості ліків, які вже відпустили пацієнтам, і це очікування часом істотно затягується, а умови оплати за договором з державою не виконуються. Так, на початок місяця аптечним установам в рамках програми було компенсовано тільки 120 млн грн, а погашено рецептів ними було вже на 176 млн грн, отже, 56 млн грн (тобто третина суми) — заборгованість з боку держави.

По-друге, на аптеки лягає відповідальність у тих випадках, якщо ліки були видані за неправильно оформленим або фальсифікованим рецептом, і надалі вартість цих ліків аптекам не відшкодовується, а це прямі збитки. Проблема неправильно заповнених рецептів є найбільш актуальною в сільській місцевості та малих містах — саме там, де аптеки є менш прибутковими й отримання додаткових збитків для них найбільш критично.

По-третє, для аптекарів істотно зріс обсяг документальної роботи (всі документи за програмою заповнюються в паперовому вигляді), яку необхідно проводити для отримання компенсації. А це і необхідність утримання додаткового штату співробітників, і додаткові накладні витрати. Ось і виходить, що визначений державою у програмі граничний рівень націнки в 15% не дозволяє покрити всі витрати й забезпечити рентабельність участі аптек у програмі «Доступні ліки». Крім того що аптеки не мають коштів для покриття всіх додаткових витрат, вони ще й втрачають прибуток через зниження рівня відвідуваності та вартості середнього чека по комерційних продажах. В результаті аптеки не прагнуть брати активну участь у програмі «Доступні ліки».

Про ці та інші проблеми йшлося на засіданні «Всеукраїнської фармацевтичної палати».

Як це не сумно, про багато проблем, які виникли зараз, після запуску програми «Доступні ліки», експерти активно говорили ще в момент її обговорення, вказуючи на те, що ідеологічно та організаційно вона практично повністю повторює реалізований ще у 2012–2013 роках пілотний проект з регулювання цін і реімбурсації препаратів для хворих на гіпертонію. Спроба запуску «попередниками» пілота з реімбурсації ще тоді показала всі основні недоліки та проблеми реалізації в наявних українських реаліях локального реімбурсаційного проекту на базі паперового рецептурного документообігу, без комплексного впровадження інформаційних технологій, електронного рецепта і з опорою на існуючу медичну мережу. На жаль, жодного уроку з того провального пілотного проекту Україна не винесла, а значить, потужний удар лобом об старі граблі був неминучий.

Невже знадобиться і третя спроба для того, щоб зрозуміти, що успішне функціювання реімбурсації можливо не у вигляді локального відокремленого пілотного проекту з обмеженою номенклатурою препаратів, а тільки як невіддільна частина побудови загальної системи обов'язкового медичного страхування? Саме тоді система страхування забезпечить ефективність проведення реімбурсації, взявши на себе всі витрати щодо забезпечення інформатизації системи обігу рецептів і препаратів, персоніфікації витрат на кожного пацієнта, а також створивши додаткові економічні стимули для участі в цій системі лікарів, пацієнтів і фармацевтів, ставши основним механізмом зниження поточних медичних витрат домогосподарств завдяки підвищенню доступності та зниженню вартості проведення медикаментозного лікування.