В епіцентрі медреформи: очікування і реальність очима медиків

Медична реформа в Україні стартувала 2018 року і торкнулася наразі первинної ланки медичної допомоги — сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів.

Як показав досвід реформування в пілотних областях у 2012‒2014 роках (Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві), відсутність інформаційної кампанії напередодні і в ході реформи посилила опір змінам як з боку медичних працівників, які не розуміють, що на них чекає завтра, так і з боку громадян, які з побоюванням очікують від новацій подальшого погіршення доступу до медичної допомоги.

В аналітиці щодо пілотних проектів червоною ниткою проходить основна проблема: лікарі не знали, що держава збирається робити під час експерименту. Медикам як рушійній силі реформи треба було не лише розбиратися в новаціях на відмінно, але й отримати хороші мотиваційні механізми.

Що відбувається зараз, чи врахували досвід пілотних регіонів? Відповісти на це запитання допоможе дослідження «Реформа первинної ланки охорони здоров’я: що думають медичні працівники?»*.Як відзначають автори цього аналізу, у фокусі були лише ключові зміни на первинній ланці системи охорони здоров'я у 2018 році: автономізація медичних закладів, приписна кампанія і перехід на фінансування в Національну службу здоров'я України (НСЗУ). Питання протоколів, доступних ліків, вакцинації, закупівель лікарських засобів залишилися поки без уваги.

Два важливих закони

У 2017 році було ухвалено два важливих закони, які започаткували зміни у системі охорони здоров’я в усіх регіонах України. У квітні було надано можливість закладам охорони здоров'я, які традиційно мали статус бюджетних установ, реорганізовуватись у комунальні некомерційні підприємства. Медичні заклади у такому статусі набувають більшої незалежності у вирішенні фінансових та організаційних питань у своїй роботі. Цей процес став широко відомим як автономізація закладів.

У жовтні 2017 року після гарячих дискусій у Верховній Раді та за її межами народні депутати ухвалили закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Закон передбачає зміну підходу до фінансування медичної допомоги — запровадження принципу «гроші ходять за пацієнтом»: пацієнт може обирати собі лікаря самостійно, а лікар отримує бюджетне фінансування залежно від кількості пацієнтів.

В законі також дано визначення терміну «програма державних гарантій медичного обслуговування населення», який включає не лише медичну допомогу, але й необхідні лікарські засоби, які держава фінансує для пацієнта. Документ передбачає створення національної електронної системи охорони здоров’я — це система eHealth, адміністратором якої наразі є ДП «Електронне здоров’я». Також було створено Національну службу здоров'я України. НСЗУ з 2018 року почала відігравати роль закупівельника медичної допомоги на первинній ланці.

Чи виправдалися очікування?

Насамперед від реформи лікарі первинної ланки очікували підвищення заробітної плати (про це згадують 96% респондентів), зменшення паперової роботи (68%), більшого фінансування на оснащення та обладнання (62%), а також більше можливостей для надання якісної медичної допомоги (54%).

В реальності ж медичні працівники зіткнулися зі збільшенням навантаження (так вважають 77% опитаних). Під час обговорень медики скаржилися, що, всупереч очікуванням, паперової роботи менше не стало, до неї додалася робота на комп'ютері. Підвищення заробітної плати помітили 69% респондентів. Лише близько третини лікарів відзначили, що дійсно зросло фінансування обладнання та устаткування.

Серед основних проблем, з якими зіткнулися медики при впровадженні реформи, — неврегульованість питання з викликами додому до пацієнта (66%), з оплатою праці (62%) і нечітко врегульованими відносинами із закладами вторинної ланки (56%).

Заробітна плата — підвищити не можна залишити

Останнім часом з офіційних джерел і в ЗМІ повідомляється про суттєве підвищення заробітної плати на первинному рівні, і, як показує дослідження, зарплати дійсно підвищують. Однак обговорення в ході проведених фокус-груп, глибинних інтерв'ю, у групах лікарів в Facebook свідчать, що питання оплати праці так само залишається дуже болючим і неоднозначним. Рівень оплати праці як лікарів, так і медичних сестер істотно відрізняється не лише між регіонами, а й між закладами одного регіону. Питання відсутності підвищення заробітних плат є більш актуальним для медсестер.

Як показав аналіз, після входження в реформу деякий час зарплата сімейних лікарів не підвищувалася, а навіть знижувалася через скасування премій та надбавок за категорії та відсутності доплати за підписані декларації. У медичних сестер оплата праці нерідко залишається на мінімальному рівні. Попри прописану формулу в колективному договорі, згідно з якою зарплата медсестри становить 40‒50% від заробітної плати сімейного лікаря, з яким вона працює.

«Після впровадження реформи зарплати значно (у нашому медзакладі) зросли в лікарів; медичним сестрам зарплатня залишилася на тому ж самому рівні (мінімальна) або навіть і менша, максимальне підвищення зарплати в медсестри, лікар якої має 1800 підписаних декларацій, — 400 грн. Навантаження збільшилось в декілька разів, більшість лікарів не володіють комп'ютером, все впало на плечі медичних сестер».

Створюється враження, що між головним лікарем і медичними працівниками не відбувається діалогу. Зокрема, лікарі часто підкреслюють, що це вони «заробляють тепер гроші», і не хочуть враховувати той факт, що потрібно фінансувати і роботу адміністративного персоналу, і інші витрати.

«…обов'язково потрібен контроль коштів, які надходять від НСЗУ на місця, а також контроль та встановлення мінімуму заробітної плати для лікаря (нижче якого лікар, що набрав максимум декларацій, не міг би отримувати)».

Один з позитивних наслідків реформи — можливість молодим лікарям отримувати гідну заробітну плату за наявності укладених декларацій, а не чекати роками на здобуття категорій. Як показує дослідження, великих розривів між рівнем оплати праці молодого лікаря і лікаря зі стажем, які працюють в одному закладі і мають однакову кількість пацієнтів, немає.

У деяких випадках головні лікарі не спрямовують всі кошти, отримані від НСЗУ, на оплату праці, оскільки «треба відремонтувати приміщення» або «купити обладнання». Дехто з них відзначив, що під час підписання договору з НСЗУ скористалися спрощеною системою — в такому разі не потрібно було доводити наявність необхідного обладнання. Тобто задекларували обладнання за його відсутності. Тому при отриманні коштів від НСЗУ довелося насамперед таке обладнання закуповувати.

А ось оснащення того чи іншого медзакладу багато в чому залежить від підтримки місцевих органів влади. Бюджетний кодекс чітко регламентує обов'язок місцевих органів влади фінансувати комунальні платежі. Дослідження показує, що іноді виникають непорозуміння і в цьому питанні. Крім того, згідно з Бюджетним кодексом місцеві органи влади відповідають і за фінансування програм розвитку у сфері охорони здоров'я. Тому там, де місцеві органи влади дійсно вкладають кошти в ремонт і оснащення медзакладів, із зарплатами на первинній ланці справи кращі.

«Вибери мене, вибери мене...»

З 1 квітня минулого року розпочалася приписна кампанія: пацієнти можуть вибрати собі лікаря в первинній ланці медицини — педіатра, терапевта або сімейного лікаря. Вибір офіційно оформлюється підписанням декларації з лікарем. При проведенні приписної кампанії було виявлено низку проблем.

Лікарі, особливо в сільській місцевості, скаржаться на перебої з доступом до інтернету, що ускладнює проведення приписної кампанії. Ця проблема є актуальною для лінії розмежування, найбільше в Луганській області.

Медики відверто зізналися в певних маніпуляціях з їхнього боку, коли вони намагаються брати дітей, але відмовляти хронічно хворим пацієнтам.

«Лікарі можуть вибірково забирати найбільш коштовних пацієнтів (дітей), додаючи до них трішки здорових молодих дорослих батьків, щоб створити вигляд сімейного лікаря, та відмовити важким пацієнтам та літнім пацієнтам із тієї ж родини, що потребують більшої курації».

Норма пацієнтів на лікаря. Кількість пацієнтів, які можуть укласти декларації з лікарем первинної ланки, було обмежено у 2018 році. Відповідно до наказу МОЗ, оптимальний обсяг практики становить 1800 осіб на одного сімейного лікаря, 2000 — на терапевта, 900 осіб — на педіатра. Внаслідок звернень медичних працівників у 2019 році було дозволено брати понадлімітну кількість, але з наслідками для фінансування (за пацієнтів вище ліміту держава платить менше). Адже такий перебір може негативно відбитися на якості роботи лікаря.

Нерозуміння з боку пацієнтів. Медичні працівники скаржаться на нерозуміння пацієнтами потреби підписувати декларації з лікарями і підходів до фінансування. Виникає питання ефективності комунікаційної стратегії медичної реформи, що проводиться Міністерством охорони здоров'я і НСЗУ. Сьогодні інформаційна кампанія дуже активна в соціальних мережах, але, ймовірно, потрібно ставити питання про обов'язковість соціальної реклами з питань реформи на телебаченні і радіо. Стимули пацієнтам укладати декларації з лікарями з'являться з липня 2019 року, коли до лікарів вторинки вони зможуть потрапити або за направленням лікаря первинки, або платно. Водночас за існуючого підходу до фінансування право пацієнта вибрати лікаря перетворюється на обов'язок.

«Є неактивна категорія населення, яких ми і не затягнемо. Тобто змусити ми їх не можемо, звести цей показник до 100%, я думаю, нам не вдасться. Ми перейшли вже через 30%, трошки більше. А щоб отримувати фінансування з державного бюджету, бажано хоча б 50% деклараціями охопити, це дасть додаткове фінансування. Але проблема у свідомості людей, десь хтось не вірить у реформи, десь хтось просто байдуже ставиться».

«Приходить пацієнт і вимагає повернути йому 370 грн, оскільки він за минулий рік жодного разу до лікаря не приходив».

Виклик до пацієнта додому: йти чи ні? Серед основних проблем, з якими зіткнулися лікарі при впровадженні реформи, — неврегульованість питання з викликами додому до пацієнта. МОЗ скасувало обов'язковість викликів: тепер рішення закріплене за медзакладом. На його розсуд також залишаються питання обслуговування не приписаного населення і чергувань. Не дивно, що питання і непорозуміння нерідко вирішуються звичним способом — оплатою в кишеню.

«Незрозуміло, хто заміняє лікаря, коли він у декреті, відпустці, на лікарняному, до кого в цьому випадку звертатися пацієнтам, хто заплатить за те, що інші лікарі будуть його заміняти».

«Пацієнти дуже обурюються. Вони порахували, що лікарі отримують близько 1 млн грн на рік, і вимагають тепер і на виклики ходити, і мобільний давати… і виходить у лікаря робота 24/7».

Непрості стосунки з вторинкою (вузькими спеціалістами): «З вторинкою незрозуміло виходить. Їм заробітні плати не підвищили, і вони тепер вороже ставляться до пацієнтів, яких ми до них скеровуємо. Іноді відмовляють і відправляють знову до нас».

Приватні заклади та ФОП. При підписанні договорів із НСЗУ приватні заклади та ФОП повинні також надавати гарантований пакет допомоги. При цьому їхні представники під час регіональних досліджень зазначали проблему отримування лікарняних листків та вакцин для лікарів-ФОП. Питання лікарняних листів нещодавно було врегульовано МОЗ. А ось вакцинація, за словами лікарів, залишається проблемною.

Так, лікарі-ФОП скаржаться, що їхнім пацієнтам відмовляють у щепленні в комунальних закладах, навіть якщо попередньо було досягнуто такої домовленості. Лікарі з приватних закладів, з якими пацієнти підписали декларації, зауважують, що комунальні заклади вторинного рівня іноді відмовляються приймати пацієнтів за їхнім направленням.

Не розуміємо, що гарантуємо

Згідно з дослідженням, лікарі не зовсім розуміють окремі складові гарантованого пакету та мають багато запитань щодо своїх обов’язків. Зокрема, йдеться про проведення медоглядів, а також участь лікарів у засвідченні смерті (і виїзд на засвідчення, особливо в нічний час), а також участь в оглядах у військових комісаріатах.

Відкритим питанням є організація лікарсько-консультативних комісій, особливо у випадку лікарів-ФОП. Без чіткої відповіді залишаються також питання організації і надання паліативної допомоги та допомоги хронічним хворим. При закритті фельдшерсько-акушерських пунктів залишається відкритим питання щодо надання медичної допомоги хворим (зокрема лежачим) у сільській місцевості. Це гостра проблема, враховуючи бездоріжжя та відсутність регулярного транспортного сполучення з деяких сіл, а також, як правило, відсутність транспорту в сімейних лікарів.

«Місцевих депутатів турбує питання: якщо буде створено спроможну мережу без фельдшерсько-акушерських пунктів, як мешканці сіл, де кількість населення менша за 750 осіб, будуть отримувати медичні послуги?»

Підсумовуючи, автори дослідження наголошують, що МОЗ та НСЗУ варто приділяти ще більше уваги інформації та комунікації й виходити активно за межі соціальних мереж. Зокрема, мова може йти про соціальну рекламу на телебаченні та радіо, роботу з місцевими ЗМІ.