В эпицентре медреформы: ожидания и реальность глазами медиков

Медицинская реформа в Украине стартовала в 2018 году и коснулась пока первичного звена медицинской помощи — семейных врачей, терапевтов, педиатров.

Как показал опыт реформирования в пилотных областях в 2012‒2014 годах (Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве), отсутствие информационной кампании накануне и в ходе реформы усилило сопротивление переменам как со стороны медицинских работников, не понимающих, что их ждет завтра, так и со стороны граждан, с опаской ожидающих от нововведений дальнейшего ухудшения доступа к медицинской помощи.

В аналитике по пилотным проектам красной нитью проходит основная проблема: врачи не знали, что государство собирается делать во время эксперимента. Медикам как движущей силе реформы необходимо было не только разбираться в нововведениях на отлично, но и получить хорошие мотивационные механизмы.

Как обстоят дела сейчас, учли ли опыт пилотных регионов? Ответить на этот вопрос поможет исследование «Реформа первичного звена здравоохранения: что думают медицинские работники?»*. Как отмечают авторы этого анализа, в фокусе были лишь ключевые перемены на первичном звене системы здравоохранения в 2018 году: автономизация медучреждений, приписная кампания и переход на финансирование в Национальную службу здоровья Украины (НСЗУ). Вопросы протоколов, доступных лекарств, вакцинации, закупок лекарственных средств остались пока без внимания.

Два важных закона

В 2017 году было принято два важных закона, которые начали изменения в системе здравоохранения во всех регионах Украины. В апреле была предоставлена ​​возможность учреждениям здравоохранения, которые традиционно имели статус бюджетных учреждений, реорганизовываться в коммунальные некоммерческие предприятия. Медицинские учреждения в таком статусе приобретают большую независимость в решении финансовых и организационных вопросов в своей работе. Этот процесс стал широко известным как автономизация учреждений.

В октябре 2017 года после горячих дискуссий в Верховной Раде и за ее пределами народные депутаты приняли закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». Закон предусматривает изменение подхода к финансированию медицинской помощи — введение принципа «деньги ходят за пациентом»: пациент может выбирать себе врача самостоятельно, а врач получает бюджетное финансирование в зависимости от количества пациентов.

В законе также дано определение термина «программа государственных гарантий медицинского обслуживания населения», который включает не только медицинскую помощь, но и необходимые лекарственные средства, финансируемые государством для пациента. Документ предусматривает создание национальной электронной системы здравоохранения — это система eHealth, администратором которой сейчас является ГП «Электронное здоровье». Также была создана Национальная служба здоровья Украины. НСЗУ с 2018 года начала играть роль закупщика медицинской помощи на первичном звене.

Оправдались ли ожидания?

В первую очередь от реформы врачи первичного звена ожидали повышения заработной платы (об этом упоминают 96% респондентов), уменьшения бумажной работы (68%), большего финансирования на оснащение и оборудование (62%), а также больше возможностей для оказания качественной медицинской помощи (54%).

В реальности же большинство медицинских работников столкнулись с увеличением нагрузки (так считают 77% опрошенных). Во время обсуждений медики жаловались, что, вопреки ожиданиям, бумажной работы меньше не стало, к ней добавилась работа на компьютере. Повышение заработной платы заметили 69% респондентов. Лишь около трети врачей отметили, что действительно возросло финансирование оснащения и оборудования.

Среди основных проблем, с которыми столкнулись медики при внедрении реформы, — неурегулированность вопроса с вызовами на дом к пациенту (66%), с оплатой труда (62%) и нечетко урегулированными отношениями с учреждениями вторичного звена (56%).

Заработная плата — повысить нельзя оставить

В последнее время из официальных источников и в СМИ сообщается о существенном повышении заработной платы на первичном уровне, и, как показывает исследование, зарплаты действительно повышают. Однако обсуждения в ходе проведенных фокус-групп, глубинных интервью, в группах врачей в Facebook свидетельствуют, что вопрос оплаты труда все так же остается очень болезненным и неоднозначным. Уровень оплаты труда как врачей, так и медицинских сестер существенно отличается не только между регионами, но и между учреждениями одного региона. Вопрос отсутствия повышения заработных плат более актуален для медсестер.

Как показал анализ, после вхождения в реформу некоторое время зарплата семейных врачей не повышалась, а даже снижалась из-за отмены премий и надбавок за категории и отсутствия доплаты за подписанные декларации. У медицинских сестер оплата труда нередко остается на минимальном уровне. Несмотря на прописанную формулу в коллективном договоре, согласно которой зарплата медсестры составляет 40‒50% от заработной платы семейного врача, с которым она работает.

«После внедрения реформы зарплаты значительно (в нашем медучреждении) выросли у врачей; медицинским сестрам зарплата осталась на том же уровне (минимальная) или даже меньше, максимальное повышение зарплаты у медсестры, врач которой имеет 1800 подписанных деклараций, — 400 грн. Нагрузка увеличилась в несколько раз, большинство врачей не владеют компьютером, все упало на плечи медицинских сестер».

Создается впечатление, что между главным врачом и медицинскими работниками не происходит диалога. В частности, врачи часто подчеркивают, что это они «зарабатывают теперь деньги», и не хотят учитывать тот факт, что нужно финансировать и работу административного персонала, и другие расходы.

«...обязательно нужен контроль средств, поступающих от НСЗУ на места, а также контроль и установление минимума заработной платы для врача (ниже которого врач, набравший максимум деклараций, не мог бы получать)».

Одно из позитивных последствий реформы — возможность молодым врачам получать достойную заработную плату при наличии заключенных деклараций, а не ждать годами получения категорий. Как показывает исследование, больших разрывов между уровнем оплаты труда молодого врача и врача со стажем, которые работают в одном учреждении и имеют одинаковое количество пациентов, нет.

В некоторых случаях главные врачи не направляют все средства, полученные от НСЗУ, на оплату труда, поскольку «нужно отремонтировать помещения» или «купить оборудование». Некоторые из них отметили, что при подписании договора с НСЗУ воспользовались упрощенной системой — в этом случае не нужно было доказывать наличие необходимого оснащения. То есть задекларировали оборудование при его отсутствии. Поэтому при получении средств от НСЗУ пришлось прежде всего такое оборудование закупать.

А вот оснащение того или иного медучреждения во многом зависит от поддержки местных органов власти. Бюджетный кодекс четко регламентирует обязанность местных органов власти финансировать коммунальные платежи. Исследование показывает, что иногда возникают недоразумения и в этом вопросе. Кроме того, согласно Бюджетному кодексу местные органы власти отвечают и за финансирование программ развития в сфере здравоохранения. Поэтому там, где местные органы власти действительно вкладывают средства в ремонт и оснащение медучреждений, с зарплатами на первичном звене дело обстоит лучше.

«Выбери меня, выбери меня...»

С 1 апреля прошлого года началась приписная кампания: пациенты могут выбрать себе врача в первичном звене медицины — педиатра, терапевта или семейного врача. Выбор официально оформляется подписанием декларации с врачом. При проведении приписной кампании было выявлено ряд проблем.

Врачи, особенно в сельской местности, жалуются на перебои с доступом к интернету, что затрудняет проведение приписной кампании. Эта проблема актуальна для линии разграничения, больше всего в Луганской области.

Медики откровенно признались в определенных манипуляциях с их стороны, когда они пытаются брать детей, но отказывать хронически больным пациентам.

«Врачи могут выборочно забирать самых дорогих пациентов (детей), добавляя к ним немного здоровых молодых родителей, чтобы создать вид семейного врача, и отказать тяжелым пациентам и пожилым пациентам из той же семьи, которые нуждаются в большей курации».

Норма пациентов на врача. Количество пациентов, которые могут заключить декларации с врачом первичного звена, было ограничено в 2018 году. В соответствии с приказом Минздрава, оптимальный объем практики составляет 1800 человек на одного семейного врача, 2000 — на терапевта, 900 человек — на педиатра. В результате обращений медицинских работников в 2019 году было разрешено брать сверхлимитное количество, но с последствиями для финансирования (за пациентов выше лимита государство платит меньше). Ведь такой перебор может негативно отразиться на качестве работы врача.

Непонимание со стороны пациентов. Медицинские работники жалуются на непонимание пациентами необходимости подписывать декларации с врачами и подходов к финансированию. Возникает вопрос эффективности коммуникационной стратегии медицинской реформы, проводимой Минздравом и НСЗУ. Сегодня информационная кампания очень активна в социальных сетях, но, вероятно, нужно ставить вопрос об обязательности социальной рекламы по вопросам реформы на телевидении и радио. Стимулы пациентам заключать декларации с врачами появятся с июля 2019 года, когда к врачам вторички они смогут попасть или по направлению врача первички, или платно. В то же время при существующем подходе к финансированию право пациента выбрать врача превращается в обязанность.

«Есть неактивная категория населения, которых мы и не затянем. То есть заставить мы их не можем, привести этот показатель к 100%, я думаю, нам не удастся. Мы перешли через 30%, чуть больше. А чтобы получать финансирование из государственного бюджета, желательно хотя бы 50% декларациями охватить, это даст дополнительное финансирование. Но проблема в сознании людей, где-то кто-то не верит в реформы, где-то кто-то просто безразлично относится».

«Приходит пациент и требует вернуть ему 370 грн, поскольку он за прошлый год ни разу к врачу не приходил».

Вызов на дом к пациенту: идти или нет? Среди основных проблем, с которыми столкнулись врачи при внедрении реформы, — неурегулированность вопроса с вызовами на дом к пациенту. Минздрав отменил обязательность вызовов: теперь решение закреплено за медучреждением. На его усмотрение также остаются вопросы обслуживания не приписанного населения и дежурств. Неудивительно, что вопросы и недоразумения нередко решаются привычным способом — оплатой в карман.

«Непонятно, кто заменяет врача, когда он в декрете, отпуске, на больничном, к кому в этом случае обращаться пациентам, кто заплатит за то, что другие врачи будут его заменять».

«Пациенты очень возмущаются. Они посчитали, что врачи получают около 1 млн грн в год, и требуют теперь и на вызовы ходить, и мобильный давать... и получается у врача работа 24/7».

Непростые отношения с вторичкой (узкими специалистами): «С вторичкой непонятно получается. Им заработные платы не повысили, и они теперь враждебно относятся к пациентам, которых мы к ним направляем. Иногда отказывают и отправляют снова к нам».

Частные учреждения и ФЛП. При подписании договоров с НСЗУ частные учреждения и ФЛП должны также предоставлять гарантированный пакет помощи. При этом их представители во время региональных исследований отмечали проблему получения больничных листов и вакцин для врачей-ФЛП. Вопрос больничных листов недавно был урегулирован Минздравом. А вот вакцинация, по словам врачей, остается проблемной.

Так, врачи-ФЛП жалуются, что их пациентам отказывают в прививке в коммунальных учреждениях, даже если предварительно была достигнута такая договоренность. Врачи из частных учреждений, с которыми пациенты подписали декларации, отмечают, что коммунальные учреждения вторичного уровня иногда отказываются принимать пациентов по их направлению.

Не понимаем, что гарантируем

Согласно исследованию, врачи не совсем понимают отдельные составляющие гарантированного пакета и имеют много вопросов о своих обязанностях. В частности, речь идет о проведении медосмотров, а также участии врачей в констатации смерти (и выезде для этого, особенно в ночное время), а также участии в осмотрах в военных комиссариатах.

Открытым вопросом остается организация лечебно-консультативных комиссий, особенно в случае врачей-ФЛП. Без четкого ответа остаются также вопросы организации и оказания паллиативной помощи и помощи хроническим больным. При закрытии фельдшерско-акушерских пунктов остается открытым вопрос об оказании медицинской помощи больным (в частности лежачим) в сельской местности. Это острая проблема, учитывая бездорожье и отсутствие регулярного транспортного сообщения из некоторых сел, а также, как правило, отсутствие транспорта у семейных врачей.

«Местных депутатов беспокоит вопрос: если будет создана действующая сеть без фельдшерско-акушерских пунктов, как жители сел, где население меньше 750 человек, будут получать медицинские услуги?»

Подытоживая, авторы исследования отмечают, что Минздраву и НСЗУ следует уделять еще больше внимания информации и коммуникации и выходить активно за пределы социальных сетей. В частности, речь может идти о социальной рекламе на телевидении и радио, работе с местными СМИ.