Головні помилки лікарів у боротьбі з COVID-19 — погляд інфекціоніста

«Загалом, оцінюючи ситуацію на сьогоднішній момент (саме на сьогодні, адже як коронавірус поводитиметься надалі, сказати важко), думаю, ми непогано впоралися. З огляду на нашу кризу і на те, що українські лікарі не мають такої підтримки, як у розвинених країнах», — вважає Ольга Голубовська, професор, доктор медичних наук, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.Богомольця. На думку лікаря, помилок у боротьбі з пандемією припустилися і на глобальному рівні — несвоєчасне реагування світової спільноти на поширення COVID-19 стало причиною колапсу систем охорони здоров’я.

Про те, які висновки з пандемії слід зробити світу та України, про найпоширеніші лікарські помилки при діагностиці та лікуванні ковід-пацієнтів — провідний лікар-інфекціоніст України.

Про пандемію попереджали: біологічна бомба і запізніла ВООЗ

Про насування пандемії, спричиненої невідомим збудником, попереджали. Центр безпеки здоров’я Джона Гопкінса (США) пророкував масовий колапс суспільства й економічні втрати. 2018 року Всесвітня організація охорони здоров’я опублікувала заяву групи експертів з прогнозом пандемії, викликаної невідомим збудником — агентом Х (під цією назвою розглядалися різні збудники, наприклад, вірус високопатогенного пташиного грипу). З кінця грудня 2019-го (за деякими даними, з початку грудня) з’явилися повідомлення про нову тяжку пневмонію неуточненої етіології. Все розпочалося в Ухані (Китай), потім вийшло за його межі. 30 січня 2020 року ВООЗ офіційно оголошує спалах нового коронавірусу надзвичайною ситуацією у сфері охорони здоров’я, що має міжнародне значення. На той момент було зафіксовано близько 10 тисяч випадків захворювань і 231 летальний результат.

19 лютого 2020 року відбувся відомий матч, який згодом назвали біологічною бомбою. 40 тисяч уболівальників з Бергамо вирушили до Мілана дивитися 1/8 фіналу Ліги чемпіонів, потім усю ніч святкували перемогу італійців. 20–25 лютого з’явилися перші жертви (швидше за все, вболівальники з’їхалися раніше дати матчу). 23 лютого було скасовано масові заходи (налічувалося 110 хворих). 8 березня в Ломбардії запровадили карантин, а 9 березня — по всій країні. До 21 березня відбувся різкий стрибок кількості хворих (рекорд — 6577 за добу, смертність — 14%). Госпіталізують майже 40% хворих. Бракує ресурсу, тому пацієнтів ведуть за принципом збереження максимальної кількості років життя. Перевага у людей віком 40–50 років. 20 тисяч медичних працівників повернули на роботу, давши їм гідні зарплати. Італія за вісім тижнів випередила Китай за кількістю заражених.

11 березня 2020-го ВООЗ нарешті оголошує пандемію (тобто практично через 2,5 місяця після перших випадків). На той момент уже зафіксовано 76 367 хворих і майже 5 тисяч смертей. На мою думку, світова спільнота недостатньо серйозно поставилася до проблеми. Зволікали в тому числі і зі здійсненням рекомендаційних обмежувальних заходів на глобальному рівні. У сучасних пандемій є особливість: вони поширюються набагато швидше, ніж це було сто років тому. Причинами того є міграція, 7,5 мільярда жителів на планеті, різні системи епідеміологічного нагляду, відплив медичних кадрів... Наприклад, іспанці, аби охопити всі континенти, знадобилося півтора року. Грипу H3N2, щоб викликати пандемію в 60-х роках минулого століття, вистачило приблизно пів року.

Наша медична система була розрахована на катастрофу

Увесь світ зіштовхнувся з дефіцитом фінансів і ресурсів, з обмеженням доступу до медичної допомоги пацієнтів з іншими патологіями, труднощами з логістикою (особливо з тестуванням)... Чому в розвинених країнах виник колапс систем охорони здоров’я? Порівняйте кількість ліжок у лікарнях у різних країнах (на 1000 населення): в Китаї — 4,34, Італії — 3,18, Іспанії — 2,97, Великій Британії — 2,54, Німеччині — 8, Україні — 8,8, Південній Кореї — 12,27, Японії — 13,05.

У багатьох країнах медицина концентрується на високотехнологічній і високоспеціалізованій медичній допомозі. Україна завжди потерпала від епідемій, нашу медичну систему було розраховано на катастрофу, швидку госпіталізацію великої кількості хворих. Це важливий фактор, що дав змогу госпіталізувати пацієнтів навіть із середньотяжким перебігом захворювання. Таким чином у березні ми запобігли чималій кількості тяжких випадків. При реформуванні медицини потрібно добре думати і не забувати, що Україна — країна з хронічними епідеміями (нагадаю: ми увійшли до трійки світових лідерів за рівнем поширення кору).

Нині підходи до госпіталізації змінилися, сімейні лікарі можуть лікувати пацієнтів із груп ризику, якщо їхній стан не обтяжений і вони не потребують кисневої підтримки.

На даному етапі ми займаємося оцінкою госпітальної летальності. Попередньо можу сказати, що вона буде приблизною такою ж, як у Німеччині.

Основні висновки:

1. Велику кількість захворілих COVID-19 не можна пояснити лише епідемією. Італія посідає перше місце в Європі за середнім віком населення (42,5 року) і друге в світі після Японії. В Ломбардії кожен четвертий старше 65 років. Середній вік померлих — 80 років.

2. Необхідно впроваджувати карантинні заходи відразу ж після реєстрації локальних випадків поширення інфекції. Максимально охоплювати населення тестуванням. Це допоможе обірвати епідемічний ланцюжок, виграти час для підготовки систем охорони здоров’я. Всі протиепідемічні заходи, тестування дуже важливі на самому початку. Коли ми перебуваємо в глобальному вогнищі, це практично втрачає сенс.

3. У країнах з обмеженим ліжковим фондом треба відмовитися від госпіталізації пацієнтів, які не потребують інтенсивної терапії, крім тих, що входять до груп ризику.

Україна: кількість хворих на COVID-19 падає, але...

Хворіють менше, однак летальність зростає.Сьогодні спостерігається чітка тенденція: кількість хворих реально зменшується. Закриваються клініки, відведені під ковід. На превеликий жаль, ми бачимо явне зростання летальності. Смертність перемістилася в групу від 55 до 70 років. Навантаження на інтенсивну терапію величезне, там багато тяжких хворих.

Висока смертність серед медиків.Україна належить до країн, де загинуло багато лікарів — 527. Найбільше у Львівській, Дніпропетровській, Одеській областях... Попервах це було пов’язано з відсутністю масштабного захисту медпрацівників. Ми здійснювали аналіз якості різних захисних засобів. У Києві забезпеченість краща, ніж у регіонах. На превеликий жаль, нерідко купували костюми (в тому числі на місцевому рівні), які, грубо кажучи, ні від чого не захищали.

А як щодо повторних випадків зараження?Прецеденти повторного інфікування SARS-CoV-2 зафіксовано в Україні. Повторний позитивний результат ПЛР-тесту через 40 днів після першого позитивного тесту виявлено у 2161 людини (0,25% від загальної кількості інфікованих із початку пандемії). Серед них 250 випадків припадає на медпрацівників. Слід зазначити, що в нашій країні дуже складно визначити випадки повторного інфікування з різних причин. Хоча б тому, що ми не секвенуємо геному вірусу. Не можемо чітко відповісти: людина повторно заразилася чи це інший штам збудника, або ж на першому етапі позитивний ПЛР-тест був помилковим.

На КТ ставай, або Як лікують COVID-19 в Україні

Організаційні помилки.Госпіталізація пацієнтів з COVID-19 без показань на початку пандемії (не вважаю це великою помилкою, адже це дало лікарям розуміння про захворювання — від легких форм до тяжких); черги на ПЛР-тестування. Справедливості заради слід зауважити, що Україна вступила в пандемію, коли лабораторні центри перебували в стані ліквідації. На всю країну горе-реформатори вирішили залишити чотири лабораторні центри. Скоротили вірусологів, епідеміологів. Елементарно не було персоналу. Доводилося все робити з коліс.

Гіпердіагностика. Масове призначення КТ легенів. Рентгенографія також не обов’язкова. Малих пневмоній рентген не бачить, а людина стоятиме в черзі. УЗД має свою велику нішу (особливо для контролю лікування), але не може бути цілковитою альтернативою КТ, адже потрібно мати підготовлених фахівців. Пацієнтам із легким перебігом хвороби за відсутності показань немає потреби призначати КТ. У деяких випадках перевагу слід віддати УЗД, а в разі тяжкого перебігу хвороби краще вибрати рентгенографію.

Припускаються помилок і в процесі лабораторної діагностики. Так, пацієнтів із легким перебігом хвороби часто направляють на аналізи прокальцитоніну, феритину, Д-димеру, на коагулограму. Однак необхідність у таких лабораторних аналізах є далеко не завжди, особливо якщо пацієнт не перебуває в групі ризику.

Помилки в лікуванні. Сьогодні часто докоряють лікарям за зловживання антибіотиками при лікуванні коронавірусної інфекції. Звідки взялися антибіотики при лікуванні вірусного захворювання? На початку пандемії були рекомендації щодо застосування азитроміцину, бо є чимало публікацій про застосування азитроміцину при вірусі Зіка в Бразилії, ентеровірусних захворюваннях... Хочу сказати, що COVID-19 — не грип, тут приєднання вторинної бактеріальної флори набагато менш виражене, ніж при грипі. А масова антибіотикотерапія в найближчому майбутньому може стати причиною антибіотикорезистентності.

Були рекомендації про застосування протималярійних препаратів — гідроксихлорохіну і хлорохіну (останній в Україні не застосовували). У багатьох країнах це призвело до смертей на амбулаторному етапі. В Україні гідроксихлорохін рекомендували до застосування лише в стаціонарі.

Однією з глобальних помилок стали неточності в ранніх рекомендаціях ВООЗ про доцільність призначення антикоагулянтів, низькомолекулярних гепаринів і глюкокортикостероїдів. Госпіталізованим пацієнтам із коронавірусною інфекцією без показань до високих доз антикоагулянтів рекомендували стандартні профілактичні дози (не терапевтичні чи проміжні).

За методологією написання протоколу лікування будь-якого захворювання потрібні докази, яких щодо COVID-19 бути просто не могло. Тому в Китаї почали застосовувати препарати, виходячи з історичної, патогенетичної доцільності та клінічної ефективності. ВООЗ пішла таким шляхом: низку різних лікарських засобів застосовували в межах клінічних досліджень. В Україні так робити не стали, але ухвалили закон, що дозволяє використовувати методи терапії, затверджені в Китаї та розвинених країнах. Усе, що FDA (Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів, США) затвердило як екстрене або співчутливе використання, в принципі, згідно із цим законом, ми можемо застосовувати.

Незважаючи на те, що вже минув рік, деякі підходи до лікування коронавірусної інфекції продовжують змінюватися. Зараз потрібно серйозно займатися проблемами постковідного синдрому. На рівні Міністерства охорони здоров’я вже практично сформовано робочу групу з різних фахівців (психологів, пульмонологів, ендокринологів та ін.).

При написанні статті використано матеріали вебінару «COVID-19. Помилки року: погляд інфекціоніста »(освітньо-інформаційна платформа для професіоналів сфери охорони здоров’я «Аксемедін»).