Главные ошибки врачей в борьбе с COVID-19 — взгляд инфекциониста

«В целом, оценивая ситуацию на сегодняшний момент (именно на сегодня, ведь как коронавирус поведет себя дальше, сказать трудно), думаю, мы неплохо справились. Учитывая наш кризис и то, что украинские врачи не имеют такой поддержки, как в развитых странах», — считает Ольга Голубовская, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней НМУ им. А.Богомольца. По мнению врача, ошибки в борьбе с пандемией были допущены и на глобальном уровне — несвоевременное реагирование мирового сообщества на распространение COVID-19 стало причиной коллапса систем здравоохранения.

О том, какие выводы из пандемии следует сделать миру и Украине, о самых распространенных врачебных ошибках при диагностике и лечении ковид-пациентов — ведущий врач-инфекционист Украины.

О пандемии предупреждали: биологическая бомба и опоздавшая ВОЗ

О грядущей пандемии, вызванной неизвестным возбудителем, предупреждали. Центр безопасности здоровья Джона Хопкинса (США) предсказывал массовый коллапс общества и экономические потери. В 2018 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала заявление группы экспертов с прогнозом пандемии, вызванной неизвестным возбудителем — агентом Х (под этим названием рассматривались различные возбудители, например, вирус высокопатогенного птичьего гриппа). С конца декабря 2019-го (по некоторым данным, с начала декабря) появились сообщения о новой тяжелой пневмонии неуточненной этиологии. Все началось в Ухани (Китай), затем вышло за его пределы. 30 января 2020 года ВОЗ официально объявляет вспышку нового коронавируса чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. На тот момент было зафиксировано около 10 тысяч случаев заболеваний и 231 летальный исход.

19 февраля 2020 года состоялся знаменитый матч, который впоследствии назвали биологической бомбой. 40 тысяч болельщиков из Бергамо отправились в Милан смотреть 1/8 финала Лиги чемпионов, затем всю ночь праздновали победу итальянцев. 20–25 февраля появились первые жертвы (скорее всего, болельщики съехались раньше даты матча). 23 февраля были отменены массовые мероприятия (насчитывалось 110 больных). 8 марта в Ломбардии был введен карантин, а 9 марта — по всей стране. К 21 марта произошел резкий скачок числа заболевших (рекорд — 6577 за сутки, смертность — 14%). Госпитализируют практически 40% больных. Не хватает ресурса, поэтому пациентов ведут по принципу сохранения максимального количества лет жизни. Преимущество у людей в возрасте 40–50 лет. 20 тысяч медицинских работников вернули на работу, дав им достойные зарплаты. Италия за восемь недель опередила Китай по количеству зараженных.

11 марта 2020-го ВОЗ наконец-то объявляет пандемию (то есть практически через 2,5 месяца после первых случаев). На тот момент уже зафиксировано 76 367 заболевших и почти 5 тысяч смертей. По моему мнению, мировое сообщество недостаточно серьезно отнеслось к проблеме. Промедлили в том числе и с проведением рекомендательных ограничительных мероприятий на глобальном уровне. У современных пандемий есть особенность: они распространяются гораздо быстрее, чем это было сто лет назад. Причины этого — миграция, 7,5 миллиарда жителей на планете, разные системы эпидемиологического надзора, отток медицинских кадров... Например, испанке, чтобы охватить все континенты, понадобилось полтора года. Гриппу H3N2, чтобы вызвать пандемию в 60-е годы прошлого века, хватило примерно полгода.

Наша медицинская система была рассчитана на катастрофу

Весь мир столкнулся с дефицитом финансов и ресурсов, с ограничением доступа к медицинской помощи пациентов с другими патологиями, трудностями с логистикой (особенно с тестированием)... Почему в развитых странах возник коллапс систем здравоохранения? Сравните количество коек в больницах в разных странах (на 1000 населения): в Китае — 4,34, Италии — 3,18, Испании — 2,97, Великобритании — 2,54, Германии — 8, Украине — 8,8, Южной Корее — 12,27, Японии — 13,05.

Во многих странах медицина концентрируется на высокотехнологичной и высокоспециализированной медицинской помощи. Украина всегда страдала от эпидемий, наша медицинская система была рассчитана на катастрофу, быструю госпитализацию большого количества больных. Это важный фактор, позволивший госпитализировать пациентов даже со среднетяжелым течением заболевания. Таким образом в марте мы предотвратили немало тяжелых случаев. При реформировании медицины нужно хорошо думать и не забывать, что Украина — страна с хроническими эпидемиями (напомню: мы вошли в тройку мировых лидеров по уровню распространения кори).

Сейчас подходы к госпитализации поменялись, семейные врачи могут лечить пациентов из групп риска, если их состояние не утяжеляется и они не нуждаются в кислородной поддержке.

На данном этапе мы занимаемся оценкой госпитальной летальности. Предварительно могу сказать, что она будет приблизительной такой же, как в Германии.

Основные выводы:

1. Большое количество заболевших COVID-19 нельзя объяснить лишь эпидемией. Италия занимает первое место в Европе по среднему возрасту населения (42,5 года) и второе в мире после Японии. В Ломбардии каждый четвертый старше 65 лет. Средний возраст умерших — 80 лет.

2. Необходимо внедрять карантинные мероприятия сразу же после регистрации локальных случаев распространения инфекции. Максимально охватывать население тестированием. Это поможет оборвать эпидемическую цепочку, выиграть время для подготовки систем здравоохранения. Все противоэпидемические мероприятия, тестирование очень важны в самом начале. Когда мы находимся в глобальном очаге, это практически теряет смысл.

3. В странах с ограниченным коечным фондом надо отказаться от госпитализации пациентов, не нуждающихся в интенсивной терапии, кроме входящих в группы риска.

Украина: количество больных COVID-19 падает, но...

Болеют меньше, но летальность растет. Сегодня наблюдается четкая тенденция: количество больных реально уменьшается. Закрываются клиники, отведенные под ковид. К большому сожалению, мы видим явный рост летальности. Смертность переместилась в группу от 55 до 70 лет. Нагрузка на интенсивную терапию огромная, там много тяжелых больных.

Высокая смертность среди медиков. Украина относится к странам, где много погибших врачей — 527. Больше всего во Львовской, Днепропетровской, Одесской областях... На первых порах это было связано с отсутствием масштабной защиты медработников. Мы проводили анализ качества различных защитных средств. В Киеве обеспеченность лучше, чем в регионах. К большому сожалению, нередко закупались костюмы (в том числе на местном уровне), которые, грубо говоря, ни от чего не защищали.

А как насчет повторных случаев заражения? Прецеденты повторного инфицирования SARS-CoV-2 зафиксированы в Украине. Повторный положительный результат ПЦР-теста через 40 дней после первого положительного теста выявлен у 2161 человека (0,25% от общего числа инфицированных с начала пандемии). Среди них 250 случаев приходится на медработников. Следует отметить, что в нашей стране очень сложно определить случаи повторного инфицирования по разным причинам. Хотя бы потому, что мы не секвенируем геном вируса. Не можем четко ответить: человек повторно заразился или это другой штамм возбудителя, либо на первом этапе положительный ПЦР-тест был ошибочным.

На КТ становись, или Как лечат COVID-19 в Украине

Организационные ошибки. Госпитализация пациентов с COVID-19 без показаний в начале пандемии (не считаю это большой ошибкой, ведь это дало врачам понимание о заболевании — от легких форм до тяжелых); очереди на ПЦР-тестирование. Справедливости ради нужно отметить, что Украина вступила в пандемию, когда лабораторные центры находились в состоянии ликвидации. На всю страну горе-реформаторы решили оставить четыре лабораторных центра. Сократили вирусологов, эпидемиологов. Элементарно не было персонала. Приходилось все делать с колес.

Гипердиагностика. Массовое назначение КТ легких. Рентгенография также не обязательна. Малые пневмонии рентген не видит, а человек будет стоять в очереди. УЗИ имеет свою большую нишу (особенно для контроля лечения), но не может быть полной альтернативой КТ, ведь нужно иметь подготовленных специалистов. Пациентам с легким течением болезни при отсутствии показаний нет необходимости назначать КТ. В некоторых случаях предпочтение следует отдать УЗИ, а в случае тяжелого течения болезни лучше выбрать рентгенографию.

Допускаются ошибки и в процессе лабораторной диагностики. Так, пациентов с легким течением болезни часто направляют на анализы прокальцитонина, ферритина, Д-димера, на коагулограмму. Однако необходимость в таких лабораторных анализах есть далеко не всегда, особенно если пациент не находится в группе риска.

Ошибки в лечении. Сегодня часто ругают врачей за злоупотребление антибиотиками при лечении коронавирусной инфекции. Откуда взялись антибиотики при лечении вирусного заболевания? В начале пандемии были рекомендации по применению азитромицина, потому что есть масса публикаций о применении азитромицина при вирусе Зика в Бразилии, энтеровирусных заболеваниях... Хочу сказать, что COVID-19 — не грипп, здесь присоединение вторичной бактериальной флоры гораздо менее выражено, чем при гриппе. А массовая антибиотикотерапия в ближайшем будущем может стать причиной антибиотикорезистентности.

Были рекомендации о применении противомалярийных препаратов — гидроксихлорохина и хлорохина (последний в Украине не применяли). Во многих странах это привело к смертям на амбулаторном этапе. В Украине гидроксихлорохин рекомендовался к применению только в стационаре.

Одной из глобальных ошибок стали неточности в ранних рекомендациях ВОЗ о целесообразности назначения антикоагулянтов, низкомолекулярных гепаринов и глюкокортикостероидов. Госпитализированным пациентам с коронавирусной инфекцией без показаний к высоким дозам антикоагулянтов рекомендованы стандартные профилактические дозы (не терапевтические или промежуточные).

По методологии написания протокола лечения какого-либо заболевания нужны доказательства, которых в отношении COVID-19 быть просто не могло. Поэтому в Китае начали применять препараты, исходя из исторической, патогенетической сообразности и клинической эффективности. ВОЗ пошла следующим путем: ряд различных лекарственных средств применялись в рамках клинических исследований. В Украине так делать не стали, но приняли закон, разрешающий использовать методы терапии, утвержденные в Китае и развитых странах. Все, что FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) утвердило в качестве экстренного или сострадательного использования, в принципе, согласно этому закону, мы можем применять.

Несмотря на то, что уже прошел год, некоторые подходы к лечению коронавирусной инфекции продолжают меняться. Сейчас нужно серьезно заниматься проблемами постковидного синдрома. На уровне Минздрава уже практически сформирована рабочая группа из различных специалистов (психологов, пульмонологов, эндокринологов и т.д.).

При написании статьи использованы материалы вебинара «COVID-19. Ошибки года: взгляд инфекциониста» (образовательно-информационная платформа для профессионалов сферы здравоохранения «Аксемедін»).