Відлуння COVID-19: коли терпіти не варто і чим це загрожує — лікар-пульмонолог про лікування лонг-ковіду

На жаль, декому з нас швидко забути про COVID-19 не вдається: залишаються ускладнення, які ще довго псують життя. Задишка, емоційна нестабільність, безсоння, панічні атаки, депресія, розлади шлунково-кишкового тракту... Стан нездоров'я після перенесеної коронавірусної інфекції називають по-різному. Хоч би як охрестили такий стан — Long Covid («довгостроковий ковід») чи постковідний синдром, відчуття нездужання, втрата працездатності —річ неприємна. Пацієнти з подібною симптоматикою опиняються практично сам на сам із своїми проблемами. Сімейні лікарі часто-густо розводять руками, самі такі хворі розгублені, не знаючи, куди звертатися.

Про те, як лікується постковідний синдром, чому лікарі займаються «футболом», коли терпіти не варто, а картинка на КТ — ще не вердикт, — пульмонологиня (медичний центр «Докос Медикал»), кандидатка медичних наук Марина Корчинська.

—Марино Миколаївно, з якими скаргами до вас найчастіше звертаються пацієнти, що перехворіли на COVID-19?

— Перше місце по зверненнях — постковідні зміни в легенях. Пацієнт виписується зі стаціонару із певними медикаментозними призначеннями, але надалі залишається сам на сам із кисневою залежністю, задишкою. У когось родичі купують кисневий концентратор чи беруть його в оренду. Хтось намагається терпіти — є й такі. Вони потребують кисневої підтримки, але намагаються впоратися без концентратора. Сидять удома, обмежують себе фізично і нікуди не виходять.

—Чим це загрожує для здоров'я?

— Тут виникає порочне коло. Стимулом для розвитку фіброзної тканини є гіпоксія. Якщо порушено вентиляційну здатність легень, здатність передавати кисень у капіляри, а з капілярів забирати вуглекислий газ, згодом це загрожує заміщенням тканини, де є запалення, на рубцеву. Це поглиблює гіпоксію. Розвивається хронічна легенева дихальна недостатність, тобто людина страждатиме не на гостру хворобу, а на хронічну.

—Отже, якщо є задишка, терпіти не варто?

— Не варто. У мене була пацієнтка, яка, крім вікового, не мала жодного фактора ризику тяжкого перебігу COVID-19. 65 років, без зайвої ваги, хронічних захворювань — цукрового діабету чи гіпертонії... Вона місяць була на ШВЛ, перебувала у медикаментозному сні. Потім ще кілька тижнів у стаціонарі вчилася заново ходити. До ковіду людина була фізично активна. До мого кабінету її привели під руки діти, розуміючи, що треба щось робити, адже так довго залежати від кисневого концентратора не можна. Пацієнтка отримала відповідне лікування, через місяць уже приїхала сама, без супроводу. Звичайно, вона ще має ознаки дихальної недостатності, але це не настільки відчутно, як раніше.

Таких пацієнтів доволі багато. Але є й такі, що заходили у ковід, маючи купу супутньої патології. Наприклад, легеневу патологію, де людина вже була кисневозалежною або близькою до цього. В такому разі можуть бути різні сценарії, пацієнт навіть може стати кандидатом на трансплантацію легень.

—Під час останньої хвилі пандемії чимало пацієнтів жалілися, що їх виписували зі стаціонарів із доволі низькою сатурацією. Кисневі концентратори вдома — це вихід у непростій ситуації?

— Коли ми маємо конвеєр хворих під час чергової хвилі, кисневозалежних пацієнтів виписують не тому, що лікарі такі погані і їм аби тільки здихатися хворих... Є документальний фільм-розслідування «Хвиля» про лікарку-анестезіолога Ольгу Гливу, яка загинула, рятуючи пацієнтів у Запорізькій інфекційній лікарні, де сталася пожежа. У фільмі колега Ольги розповідає, що коли треба було покласти прокурора чи його родичів до лікарні, пацієнтів із реанімації переводили в інше відділення. Не будемо говорити, що ми у білому пальто.

—...а інших пацієнтів не госпіталізували, хоча за показаннями мали б. Говорили про брак місць.

— Так. У випадках, коли пацієнти мали бути госпіталізовані, але їх до лікарні не брали, їх успішно лікували сімейні лікарі. Що казати, мені теж доводилося так робити. Коли ти розумієш, що людину покладуть у коридорі і можуть не знайти навіть кисневого концентратора, то краще вже дома з концентратором.

Стосовно кисневого концентратора треба приймати рішення індивідуально. Це залежить від того, хто цей пацієнт. Треба пам'ятати, що у будь-який момент може статися відключення електропостачання. Відповідно, такі пацієнти мають перебувати під медичним наглядом.

Якщо пацієнт перехворів і з певних причин є кисневозалежним, є великий шанс, що ця залежність буде ліквідована, можливо, треба потерпіти і побути в стаціонарі. Але це палиця на два кінці: кожний день перебування у стаціонарі — це ризики госпітальних інфекцій. Усе це треба зважувати, тож немає універсальної відповіді.

—Чому після ковіду пацієнти так довго залишаються кисневозалежними?

— Я довго над цим думала. Чому це разюче відрізняється від грипу? Адже грип також викликає важкі ураження легень, але динаміка швидша. Потрапили на очі результати дослідження патоморфологів, які робили розтини пацієнтів, що померли на різних етапах гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Так от, якщо при грипі весь процес із легенями може тривати до двох тижнів, то при SARS-CoV-2 — більш як півтора місяця. От чому, якщо людині врятували життя, то довго не можуть виписати з реанімації. Або якщо виписали, то пацієнт має ознаки інвалідизації. Це запалення триває набагато довше, ніж ми звикли.

Картинка на КТ — ще не вердикт

—Наскільки часто ті, хто перехворів на коронавірусну інфекцію, ризикують отримати ускладнення у вигляді лонг-ковіду?

— У Великій Британії провели велике дослідження на більш як 700 пацієнтах, які були виписані зі стаціонару. Хочу зауважити, що це автоматично означає тяжкий і дуже тяжкий перебіг захворювання. Інших пацієнтів там (так, як в Україні) не шпиталізували. Про що можемо казати? Групи ризику для постковідних змін у легенях — це ті самі групи ризику тяжкого перебігу ковіду. Тобто пацієнти 65+, чоловіки, курці, алко- чи наркозалежні, люди із хронічними захворюваннями. Це все кандидати на можливий розвиток легеневого фіброзу. Хочу підкреслити, що пацієнти з ожирінням також мають передумови для розвитку дихальної недостатності.

Якщо взяти до уваги дослідження по SARS (важкий гострий респіраторний синдром, з'явився у 2002 році в Китаї) і MERS (близькосхідний респіраторний синдром, перші випадки зареєстровані у 2012 році), то протягом першого року спостереження за пацієнтами виявилося, що майже у 30% є фіброзні зміни в легенях. Наголошу, це стосується тих, хто перехворів тяжко. Протягом 10–15 років цей відсоток упав до чотирьох. Тобто це не фіброз на все життя. Те, що від початку пандемії рентгенологи описували за даними КТ як фіброз, а просунуті спеціалісти кажуть — поки дуже обережно, що, можливо, це не фіброз, а все ще тління.

—Чим лікують постковідні ураження легень?

— Це імуносупресивні препарати у доволі високих дозах і тривало. Результат хороший. Є думки, що якщо пацієнта врятували, призначали десять днів кортикостероїди, то не потрібно їх давати далі, адже це підвищує ризик тромбозів, може призвести до остеопорозу, катаракти, кровотечі тощо. Справді, якщо людина хворіла легко, то цього робити не потрібно. Та й гормони при легкому перебігу взагалі не мають застосовуватися. Але коли був тяжкий перебіг, то думати, що воно саме загоїться, не варто. Наразі, крім гормонів, немає інших препаратів. Є ліки, якими користуються пульмонологи для лікування ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА). Але їхній основний недолік — вони дуже дорогі. Курс на місяць коштує від 30 до 70 тисяч гривень.

Іноді лікарі призначають препарати, які не мають доказової бази щодо їхньої безпеки. На жаль, я бачу що завгодно. Наприклад, вобензим, якого 100 тисяч років ніхто нікому не призначав.

Хочу зазначити, що без фізичної реабілітації відновлення пацієнта неможливе.

—Чи є фахівці із фізичної реабілітації в лікарнях?

— Якщо вони юридично є в лікарнях, то у ковідні відділення фізіотерапевти не приходять. Окрім приватних. Коли пацієнт ще перебуває в медичній установі через важкість стану, але вже не є заразним, він переводиться до іншого відділення і може займатися із реабілітологом. Як правило, все це відбувається приватним чином. Це актуально, тож зараз послуги з реабілітації будуть пропонувати багато лікарень. Чимало санаторіїв, особливо кардіологічних, також пропонують програми з реабілітації.

Хочу навести позитивний приклад. Пацієнт виписався із стаціонару, куди потрапив із середнім перебігом ковіду. Звернувся до мене, адже на КТ був, здавалося б, фіброз легень. Ніяких призначень ліків пацієнт не отримав, лише пораду вести активний фізичний спосіб життя: проходити не менш як 10 тисяч кроків на день, робити дихальні вправи, а також лежати на животі. Він також пройшов курс реабілітації в кардіологічному санаторії. На свіжому КТ ніякого фіброзу не було, все пройшло.

Якщо є лише картинка на КТ, це не вердикт, не підтверджений діагноз фіброзу легень. Звичайно, лікар має оцінити, чи відповідає ця картинка якимось функціональним змінам (для цього існують різні функціональні тести).

Єгипетські лікарі провели дослідження (нечисленне — близько 55 пацієнтів): робили КТ у день виписки пацієнтів, потім через 6 і 12 тижнів. Покращення є, але повільні. Без фізичної реабілітації немає досить вираженої позитивної динаміки. А от у тяжких пацієнтів, на жаль, хвороба призводить до фіброзу. Особливо у літніх пацієнтів. Ми так запрограмовані, що з віком активність утворення сполучної тканини підвищується.

Якщо резюмувати, лікареві треба багато зважувати і вирішувати, чи потребує пацієнт узагалі якоїсь медикаментозної підтримки. Можливо, полікує фізична реабілітація чи час.

Кожна людина із задишкою має зробити кардіограму

— Уквітні в Україні був розроблений довгоочікуваний протокол реабілітації пацієнтів після коронавірусної інфекції (наказ МОЗ №771 від 20.04.2021). На думку розробників, цей документ мав стати настільною книгою кожного лікаря, особливо сімейного. Деякі експерти назвали протокол імітацією діяльності, адже алгоритм надання такої допомоги незрозумілий.

— Упротоколі написано, що це має бути мультидисциплінарна команда. Хотілося б побачити приклади цих команд. Якщо до мене приходить складний пацієнт, дивлюся його разом із кардіологом. Наведу приклад. Людина тяжко хворіла на ковід. Спочатку намагалася лікуватися вдома, потім потрапила до стаціонару, де розгортається ГРДС, і пацієнт потрапляє до реанімації. Лікарі перепробували всі антибіотики без винятку — всі, навіть резерву. А людині все одно погано, постійна задишка. Коли в черговий раз пацієнтка знову потрапляє до реанімації, родичі розуміють, що треба щось робити. Везуть із периферії до Києва. Хочу наголосити, що кожна людина із задишкою має зробити кардіограму. Це апріорі. Ми з кардіологом побачили гострий інфаркт міокарда задньої стінки серця. Такий інфаркт може проявлятися тільки задишкою, без больової форми.

—Якщо людина відчуває задишку після перенесеного ковіду, куди їй звертатися — до сімейного лікаря?

— Якщо це сучасна сімейна амбулаторія, де є можливість оцінити кардіограму, зробити функцію дихання, то можна, звичайно, розпочати із сімейного лікаря. Але якщо сімейний лікар у вигляді статиста, то брати у нього направлення — звертатися до пульмонологів і кардіологів. І туди, і туди. На жаль, дуже часто вузькі спеціалісти займаються «футболом». Хочу це підкреслити. Кажуть: тут не моє, ідіть туди.

—Чому? Через брак знань, відсутність мотивації чи безвідповідальність?

— Немає зацікавленості виявити причину та допомогти пацієнтові. Ми говоримо про державну медицину. Перехід на виплату по випадку часто закінчується просто фактом звернення. Звичайно, відразу всім допомогти і сказати, у чому проблема, дуже важко. Але принаймні я не кажу, що впевнена, що це не моє. Треба перевіряти всі можливі варіанти. Погано, коли людина виходить з вишу дуже високоспеціалізованою — по лівій п'ятці чи правому вусі. Такого не має бути — не вистачає глибокого розуміння.

В ідеалі пацієнт для вирішення питання, з чим пов'язана задишка, має проходити ергоспірометрію. Пацієнт сідає на велосипед, на нього вдягається маска і дається певне фізичне навантаження. Лікарі дивляться, що відбувається з боку серця, чи немає порушення ритму, що з тиском, пульсом... Дивляться, яке співвідношення споживання кисню та виділення СО₂. Яким є ступінь дихальної недостатності. Якщо взяти Київ, то таке обстеження доступне в санаторії у Кончі-Заспі.

—Ви згадали про дослідження ковідних пацієнтів, проведене у Єгипті. Мене це вразило, чесно кажучи. Україна тут пасе задніх.

— Дуже шкода, що на наших теренах абсолютно всі конференції спонсорські. Закінчуються рекламою якихось препаратів. У нас немає відповідної державної підтримки. Це ж стосується і фундаментальних досліджень. Чим ми гірші за Єгипет? В Україні такі дослідження можна проводити. У нас є спеціалісти. Фінанси — нас більше нічого не зупиняє.

Інколи лікарі недооцінюють скарги пацієнтів і вважають, що пацієнт — істерик

—Повернемося до лонг-ковіду. На які ще симптоми скаржаться пацієнти?

— Ми отримали також ендокринологічних пацієнтів, із цукровими діабетами. Симптоми характерні: сухість у роті, порушення загального стану — слабкість, порушення психіки — на це також впливає підвищений рівень глюкози. Річ у тому, що підшлункова залоза є мішенню для коронавірусу, можливий також вплив кортикостероїдів під час лікування. Такі пацієнти не поодинокі. Багато серцево-судинних катастроф — інфаркти, інсульти. Можуть бути неврологічні прояви, оскільки є порушення мозкового кровообігу. Буває, що людина опиняється у неврологічному відділенні, а у неї потім позитивний ПЛР-тест на коронавірусну інфекцію.

Під час кардіологічного конгресу на першому місці, окрім порушення ритму серця, міокардитів, стояла проблема тромбоемболії легеневих судин. Наразі багато приватників читають лекції для лікарів, щоб підвищити настороженість, як правильно користуватися антикоагулянтами.

На жаль, інколи лікарі недооцінюють скарг пацієнтів і вважають, що пацієнт — істерик. Але людина із важкими змінами з боку серцево-судинної системи, дихальної. Чому ж вона істерик? Кисневозалежні пацієнти так чи інакше мають виражену депресію, інколи їм потрібні антидепресанти. Як лікар-пульмонолог виписати такі препарати не можу, але скеровую до психіатрів, кажу, що можна звернутися у відділення пограничних станів, де призначать необхідну допомогу.

—Чи є позитивні новини?

— Позитив є. Якщо порівнювати з усіма, хто перехворів на ковід, лонг-ковід — це маленький відсоток. Серед тих, хто хворів тяжко, приблизно 33% мають продовження у вигляді лонг-ковіду.