Эхо COVID-19: когда терпеть не стоит и чем это грозит — врач-пульмонолог о лечении лонг-ковида

К сожалению, некоторым из нас быстро забыть о COVID-19 не удается: остаются осложнения, еще долго портящие жизнь. Одышка, эмоциональная нестабильность, бессонница, панические атаки, депрессия, расстройства желудочно-кишечного тракта... Состояние нездоровья после перенесенной коронавирусной инфекции называют по-разному. Как бы ни окрестили такое состояние — Long Covid ( «долгосрочный ковид») или постковидный синдром, недомогание, потеря работоспособности — вещь неприятная. Пациенты с подобной симптоматикой оказываются практически один на один со своими проблемами. Семейные врачи часто разводят руками, сами такие больные растеряны, не зная, куда обращаться.

О том, как лечится постковидный синдром, почему врачи занимаются «футболом», когда терпеть не стоит, а картинка на КТ — еще не вердикт, — пульмонолог (медицинский центр «Докос Медикал»), кандидат медицинских наук Марина Корчинская.

— Марина Николаевна, с какими жалобами к вам чаще всего обращаются пациенты, переболевшие COVID-19?

— Первое место по обращениям — постковидные изменения в легких. Пациент выписывается из стационара с определенными медикаментозными назначениями, но продолжает оставаться один на один с кислородной зависимостью, одышкой. У кого-то родственники покупают кислородный концентратор или берут его в аренду. Кто-то пытается терпеть — есть и такие. Они нуждаются в кислородной поддержке, но стараются справиться без концентратора. Сидят дома, ограничивают себя физически и никуда не выходят.

— Чем это чревато для здоровья?

— Здесь возникает порочный круг. Стимулом для развития фиброзной ткани является гипоксия. Если нарушена вентиляционная способность легких, способность передавать кислород в капилляры, а из капилляров забирать углекислый газ, впоследствии это может привести к замещению ткани, где есть воспаление, рубцовой. Это углубляет гипоксию. Развивается хроническая легочная дыхательная недостаточность, то есть человек будет страдать не от острой болезни, а от хронической.

— Значит, если есть одышка, терпеть не стоит?

— Не стоит. У меня была пациентка, у которой, кроме возрастного, не было ни одного фактора риска тяжелого течения COVID-19. 65 лет, без лишнего веса, хронических заболеваний — сахарного диабета или гипертонии... Она месяц была на ИВЛ, находилась в медикаментозном сне. Затем еще несколько недель в стационаре училась заново ходить. До ковида человек был физически активен. В мой кабинет ее привели под руки дети, понимая, что надо что-то делать, ведь так долго зависеть от кислородного концентратора нельзя. Пациентка получила соответствующее лечение, через месяц уже приехала сама, без сопровождения. Конечно, у нее еще есть признаки дыхательной недостаточности, но это не столь ощутимо, как раньше.

Таких пациентов достаточно много. Но есть и такие, которые заходили в ковид, имея кучу сопутствующей патологии. Например, легочную патологию, когда человек уже был кислородозависим или близок к этому. В таком случае могут быть разные сценарии, пациент даже может стать кандидатом на трансплантацию легких.

— Во время последней волны пандемии многие пациенты жаловались, что их выписывали из стационаров с довольно низкой сатурацией. Кислородные концентраторы дома — это выход в непростой ситуации?

— Когда у нас конвейер больных во время очередной волны, кислородозависимых пациентов выписывают не потому, что врачи такие плохие и им лишь бы избавиться от больных... Есть документальный фильм-расследование «Волна» о враче-анестезиологе Ольге Гливе, которая погибла, спасая пациентов в Запорожской инфекционной больнице, где произошел пожар. В фильме коллега Ольги рассказывает, что когда надо было положить прокурора или его родственников в больницу, пациентов из реанимации переводили в другое отделение. Не будем говорить, что мы в белом пальто.

— ...а других пациентов не госпитализировали, хотя по показаниям должны были. Говорили о нехватке мест.

— Да. В случаях, когда пациентов должны были госпитализировать, но в больницу их не брали, их успешно лечили семейные врачи. Что говорить, мне тоже приходилось так делать. Когда ты понимаешь, что человека положат в коридоре и могут не найти даже кислородный концентратор, то лучше все же дома с концентратором.

О кислородном концентраторе решение надо принимать индивидуально. Это зависит от того, кто этот пациент. Стоит помнить, что в любой момент может произойти отключение электроснабжения. Соответственно, такие пациенты должны находиться под контролем.

Если пациент переболел и по некоторым причинам является кислородозависимым, есть большой шанс, что эта зависимость будет ликвидирована, возможно, надо потерпеть и побыть в стационаре. Но это палка о двух концах: каждый день нахождения в стационаре — это риски госпитальных инфекций. Все это надо взвешивать, поэтому не существует универсального ответа.

— Почему после ковида пациенты так долго остаются кислородозависимыми?

— Я долго над этим думала. Почему это разительно отличается от гриппа? Ведь грипп также вызывает тяжелые поражения легких, но динамика быстрее. Попались на глаза результаты исследования патоморфологов, которые делали вскрытие пациентов, умерших на разных этапах острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Так вот, если при гриппе весь процесс с легкими может длиться до двух недель, то при SARS-CoV-2 — более полутора месяцев. Вот почему, если человеку спасли жизнь, то долго не могут выписать из реанимации. Или если выписали, то у пациента есть признаки инвалидизации. Это воспаление длится гораздо дольше, чем мы привыкли.

Картинка на КТ — еще не вердикт

— Насколько часто переболевшие коронавирусной инфекцией рискуют получить осложнения в виде лонг-ковида?

— В Великобритании провели большое исследование на более 700 пациентах, выписанных из стационара. Хочу заметить, что это автоматически означает тяжелое и очень тяжелое течение заболевания. Других пациентов там (так, как в Украине) не госпитализировали. О чем можем говорить? Группы риска для постковидных изменений в легких — это те же группы риска тяжелого течения ковида. То есть пациенты 65+, мужчины, курильщики, алко- или наркозависимые, люди с хроническими заболеваниями. Это все кандидаты на возможное развитие легочного фиброза. Хочу подчеркнуть, что пациенты с ожирением также имеют предпосылки для развития дыхательной недостаточности.

Если принять во внимание исследования по SARS (тяжелый острый респираторный синдром, появился в 2002 году в Китае) и MERS (ближневосточный респираторный синдром, первые случаи зарегистрированы в 2012 году), то в течение первого года наблюдения за пациентами оказалось, что почти у 30% есть фиброзные изменения в легких. Отмечу, это касается тех, кто переболел тяжело. В течение 10–15 лет этот процент упал до четырех. То есть это не фиброз на всю жизнь. То, что с начала пандемии рентгенологи описывали по данным КТ как фиброз, а продвинутые специалисты говорят — пока очень осторожно, что, возможно, это не фиброз, а все еще тление.

— Чем лечат постковидные поражения легких?

— Это иммуносупрессивные препараты в достаточно высоких дозах и длительно. Результат хороший. Существует мнение, что если пациента спасли, назначали десять дней кортикостероиды, то не нужно их продолжать давать, ведь это повышает риск тромбозов, может привести к остеопорозу, катаракте, кровотечениям и прочему. Действительно, если человек болел легко, то этого делать не нужно. И гормоны при легком течении вообще не должны применяться. Но когда было тяжелое течение, то думать, что оно само заживет, не стоит. Сейчас, кроме гормонов, нет других препаратов. Есть лекарства, которыми пользуются пульмонологи для лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Но их основной недостаток — они очень дорогие. Курс на месяц стоит от 30 до 70 тысяч гривен.

Иногда врачи назначают препараты, которые не имеют доказательной базы по их безопасности. К сожалению, я вижу что угодно. Например, вобэнзим, который 100 тысяч лет никто никому не назначал.

Хочу отметить, что без физической реабилитации восстановление пациента невозможно.

— Есть специалисты по физической реабилитации в больницах?

— Если они юридически в больницах и есть, то в ковидные отделения физиотерапевты не приходят. Кроме частных. Когда пациент еще находится в медицинском учреждении из-за тяжести состояния, но уже не является заразным, он переводится в другое отделение и может заниматься с реабилитологом. Как правило, все это происходит частным образом. Это актуально, поэтому сейчас услуги по реабилитации будут предлагать многие больницы. Немало санаториев, особенно кардиологических, также предлагают программы по реабилитации.

Хочу привести положительный пример. Пациент выписался из стационара, куда попал со средним течением ковида. Обратился ко мне, ведь на КТ был, казалось бы, фиброз легких. Никаких назначений лекарств пациент не получил, только совет вести физически активный образ жизни: проходить не менее 10 тысяч шагов в день, делать дыхательные упражнения, а также лежать на животе. Он также прошел курс реабилитации в кардиологическом санатории. На свежем КТ никакого фиброза не было, все прошло.

Если есть только картинка на КТ, это не вердикт, не подтвержденный диагноз фиброза легких. Конечно, врач должен оценить, соответствует ли эта картинка каким-либо функциональным изменениям (для этого существуют различные функциональные тесты).

Египетские врачи провели исследования (немногочисленное — около 55 пациентов): делали КТ в день выписки пациентов, затем через 6 и 12 недель. Улучшения есть, но медленные. Без физической реабилитации нет достаточно выраженной положительной динамики. А вот у тяжелых пациентов, к сожалению, болезнь приводит к фиброзам. Особенно у пожилых пациентов. Мы так запрограммированы, что с возрастом активность образования соединительной ткани повышается.

Если резюмировать, врачу нужно много взвешивать и решать, нуждается ли пациент вообще в какой-либо медикаментозной поддержке. Возможно, исцелит физическая реабилитация или время.

Каждый человек с одышкой должен сделать кардиограмму

— В апреле в Украине был разработан долгожданный протокол реабилитации пациентов после коронавирусной инфекции (приказ Минздрава №771 от 20.04.2021). По мнению разработчиков, этот документ должен стать настольной книгой каждого врача, особенно семейного. Некоторые эксперты назвали протокол имитацией деятельности, ведь алгоритм оказания такой помощи непонятен.

— В протоколе написано, что это должна быть мультидисциплинарная команда. Хотелось бы увидеть примеры этих команд. Если ко мне приходит сложный пациент, смотрю его вместе с кардиологом. Приведу пример. Человек тяжело болел ковидом. Сначала пытался лечиться дома, потом попал в стационар, где разворачивается ОРДС, и пациент оказался в реанимации. Врачи перепробовали все антибиотики без исключения — все, даже резерва. А человеку все равно плохо, постоянная одышка. Когда в очередной раз пациентка снова оказалась в реанимации, родственники поняли, что надо что-то делать. Везут с периферии в Киев. Хочу подчеркнуть, что каждый человек с одышкой должен сделать кардиограмму. Это априори. Мы с кардиологом увидели острый инфаркт миокарда задней стенки сердца. Такой инфаркт может проявляться только одышкой, без болевой формы.

— Если человек чувствует одышку после перенесенного ковида, куда ему обращаться — к семейному врачу?

— Если это современная семейная амбулатория, где есть возможность оценить кардиограмму, сделать функцию дыхания, то можно, конечно, начать с семейного врача. Но если семейный врач в виде статиста, то брать у него направление — обращаться к пульмонологам и кардиологам. И туда, и туда. К сожалению, очень часто узкие специалисты занимаются «футболом». Хочу это подчеркнуть. Говорят: здесь не мое, идите туда.

— Почему? Из-за нехватки знаний, отсутствия мотивации или безответственности?

— Нет заинтересованности установить причину и помочь пациенту. Мы говорим о государственной медицине. Переход на выплату по случаю часто заканчивается просто фактом обращения. Конечно, сразу всем помочь и сказать, в чем проблема, очень трудно. Но по крайней мере я не говорю, что уверена, что это не мое. Надо проверять все возможные варианты. Плохо, когда человек выходит из вуза очень высокоспециализированным — по левой пятке или правому уху. Такого не должно быть — не хватает глубокого понимания.

В идеале пациент для решения вопроса, с чем связана одышка, должен проходить эргоспирометрию. Пациент садится на велосипед, на него надевают маску и дают определенную физическую нагрузку. Врачи смотрят, что происходит со стороны сердца, нет ли нарушений ритма, что с давлением, пульсом... Смотрят, каково соотношение потребления кислорода и выделения СО₂. Какова степень дыхательной недостаточности. Если взять Киев, то такое обследование доступно в санатории в Конче-Заспе.

— Вы упомянули об исследовании ковидных пациентов, проведенном в Египте. Меня это поразило, честно говоря. Украина тут отстает.

— Очень жаль, что в нашей стране абсолютно все конференции спонсорские. Заканчиваются рекламой каких-то препаратов. У нас нет соответствующей государственной поддержки. Это же касается и фундаментальных исследований. Чем мы хуже Египта? В Украине такие исследования можно проводить. У нас есть специалисты. Финансы — нас больше ничего не останавливает.

Иногда врачи недооценивают жалобы пациентов и считают, что пациент — истерик

— Вернемся к лонг-ковиду. На какие еще симптомы жалуются пациенты?

— Мы получили также эндокринологических больных, с сахарными диабетами. Симптомы характерные: сухость во рту, нарушение общего состояния — слабость, нарушения психики — на это также влияет повышенный уровень глюкозы. Дело в том, что поджелудочная железа является мишенью для коронавируса, возможно также влияние кортикостероидов во время лечения. Такие пациенты не единичны. Много сердечно-сосудистых катастроф — инфарктов, инсультов. Могут быть неврологические проявления, поскольку есть нарушение мозгового кровообращения. Бывает, что человек оказывается в неврологическом отделении, а у него потом положительный ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию.

В ходе кардиологического конгресса на первом месте, кроме нарушения ритма сердца, миокардита, стояла проблема тромбоэмболии легочных сосудов. Сейчас многие частники читают лекции для врачей, чтобы повысить настороженность, как правильно пользоваться антикоагулянтами.

К сожалению, иногда врачи недооценивают жалобы пациентов и считают, что пациент — истерик. Но человек с тяжелыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной. Почему же он истерик? Кислородозависимые пациенты так или иначе имеют выраженную депрессию, иногда им требуются антидепрессанты. Как врач-пульмонолог выписать такие препараты не могу, но направляю к психиатрам, говорю, что можно обратиться в отделение пограничных состояний, где назначат необходимую помощь.

— Есть ли положительные новости?

— Позитив есть. Если сравнивать со всеми, кто переболел ковидом, лонг-ковид — это небольшой процент. Среди тяжело переболевших примерно 33% имеют продолжение в виде лонг-ковида.