Про економію кисню і помилки сімейних лікарів — погляд з COVID-реанімації

720 летальных случаев — пугающая статистика, озвученная Минздравом Украины за 2 ноября. Последнюю неделю ежедневно коронавирус уносил жизни в среднем 550 наших сограждан. Можно ли было избежать катастрофы? Скорее всего, если бы не множество управленческих ошибок, а «успехи» стратегического мышления украинской власти видны сегодня невооруженным глазом.

В октябре на профилактику ушли два завода по производству медицинского кислорода, работа которых, в частности, направлена на больницы для COVID-больных. Министр здравоохранения заверил, что все пациенты в стационарах обеспечены кислородной терапией. Но так ли это на самом деле? Коронавирус не испугать койками, особенно полувиртуальными, тем более без кислорода. В Украине только одна из 100 больниц имеет свои кислородные генераторы. По словам экспертов, все остальные сидят на поставках жидкого и газообразного кислорода, который надо завозить несколько раз в неделю. Согласно последним данным Минздрава, всего в стране коек с кислородом — 74068. Из них обеспечены кислородом за счет концентраторов — 25456. Остальные — реанимации и койки с централизованной подачей.

«После закрытия заводов больницы были вынуждены экономить кислород, в больницы в экстренном порядке свозили кислородные концентраторы с первички, от волонтеров, или вообще людей госпитализировали со своими», — отмечает аналитик Евгений Истребин, который следит за COVID-статистикой с начала пандемии.

«Кислород мы максимально экономим»

 «Я не могу сказать, что кислород в дефиците, но его и не столько, сколько бы нам хотелось. Мы кислород максимально экономим, — объясняет Иван Черненко, врач-анестезиолог Раздельнянской центральной районной больницы. — Нам говорят: ребята, у вас что-то быстро улетает кислород. Анестезиолог берет пульсоксиметр и начинает обход по койкам. Ага, у вас сатурация 93% — минус 2 литра, пока поживем на 90%. По факту мы занижаем целевые цифры сатурации за счет экономии кислорода. Также экономим посредством подключения кислородных концентраторов в одну линию через переходники».

Еще один штрих: в Раздельнянской ЦРБ ковидных пациентов лечат уже почти месяц, однако договор с НСЗУ больнице пока подписать не удалось. Медперсонал работает без 300-процентной надбавки к заработной плате. Надолго ли выгоревших медиков хватит?

«Мы обязаны говорить правду. У нас не может быть 5 реанимационных коек на 70 ковидных пациентов (таковы требования). Мягко говоря, это маловато. Любой кислородозависимый пациент — это потенциальный реанимационный пациент». — говорит анестезиолог.

Лечение ковид дома — как игра в наперстки

Утяжелившиеся пациенты с ковидом попадают в стационар. Врачи больниц, наверное, как никто другой, видят ошибки коллег первичного звена. Что семейные врачи делают не так?

«Список претензий большой. В первую очередь это касается протокола лечения. Назначение антибиотиков с первых дней, «ксарелто», антиагрегантов (препаратов, препятствующих тромбообразованию) при первых соплях, кучи бадов, фуфломицинов, витаминов...», — отвечает на этот вопрос Черненко.

Почему так происходит? Часть врачей назначают антибиотики при ковид без понимания, зачем они это делают. У многих есть годами устоявшаяся схема «воспаление легких равняется антибиотикам». Другие делают это от нежелания брать на себя ответственность. Ведь для того, чтобы переубедить одного пациента, врачу потребуется много энергии, сил и немало времени. Попробуйте это сделать, если  пациент берет семейного врача за шиворот и говорит: «Мне на КТ поставили пневмонию, и вы не назначите мне антибиотик»?!

Хорошая новость: на КТ сегодня стали направлять значительно реже по сравнению с осенью 2020-го. 

«Меня поражает, что в начале заболевания идет массивное лечение. А потом, когда сатурация снижается (95% и ниже) и, казалось бы, в этот момент семейный врач должен включиться и подумать о гормонах, антикоагулянтах, здесь происходит поломка — в лечении ничего не меняется. На старте было 10 назначений, сатурация снизилась, ну поменяли антибиотик (что ужасно) и еще один добавили. При этом не сделали то, что должны были», — возмущается анестезиолог.

По словам врача, в целом вся тактика лечения ковида завязана на уровне сатурации и сопутствующих заболеваний больного. Упрощенно говоря, если сатурация выше 95%, лечение — это вода и парацетамол. Сатурация ниже 95% — более широкий комплекс мероприятий.

В Украине также есть проблемы с направлением на ПЦР-тестирование. «Очень часто мы получаем тяжелых пациентов, которых почему-то не направили на тест, — говорит Черненко. — При том, что семейный врач занимался пациентом, назначал лечение. Представьте, поступает пациент с инфарктом и воспалением легких и без тестирования неизвестно, куда класть пациента — в инфекционный стационар или соматический».

Почему в одной стране врачи лечат COVID-19 по-разному?

Наверное, многие из нас задавались этим вопросом. «Эта проблема существовала давно. Ковид ее демаскировал. Это проблема нашего медицинского образования. Учат читать не доказательную базу, а дают методичку конкретной кафедры, которую написал конкретный известный профессор и неважно, что об этом говорит современная наука. Ты должен прийти на экзамен и вызубрить методичку, — отмечает эксперт. — Мы должны также начать говорить о медицинских ошибках. Причем не с позиции «давайте этих врачей расстреляем», а для того, чтобы эти ошибки не повторялись. Как это происходит в цивилизованных странах. Мы не перетянем ошибаться, пока у нас принято ошибки замалчивать».

Что вытворяют пациенты

Заболевшие ковидом чудят по-своему. В последнее время появилась тенденция — консультироваться с несколькими специалистами. Беда в том, что затем пациенты берут немного назначений от одного врача, что-то — от другого. В итоге это выливается в несколько антибиотиков, прием зачастую противоречащих друг другу препаратов... Люди не понимают, что полипрагмазия (много лекарств) — до добра не доводит. Это катастрофа — предупреждают врачи.

Привычная история — «соседке помогло и я попью». Например, антибиотик. И неважно, что соседке назначали лекарство по показаниям при бактериальной пневмонии.

«У нас были пациенты, которые дышали через марлю спиртом. Это было в начале пандемии, — рассказывает Черненко. — Другие отказывались от кислорода. Люди начитались блогеров, мол, кислород убивает и я дышать не буду. При этом у пациента сатурация 80%, я не сдержался и накричал на него. Он понял. Потом сказал спасибо, что его таки переубедили».

«Я молодой, крепкий и это обычные сопли»

Самые тяжелые ситуации, по словам врачей ковидных стационаров, когда приходиться сообщать родственникам о смерти молодых пациентов.

«За последние несколько недель умерло два человека 30+. Такая смерть для нас шок, — говорит анестезиолог. — Многие думают, что мы железобетонные... Может быть, эта история спасет чью-то жизнь. Скорая привезла женщину с сатурацией 70-80%. Ее сопровождал сын. Врачей смутил цвет лица молодого человека. Измерили сатурацию, а у него 50%!  Спасать по факту нужно было того, кто привез. Конечно же, госпитализируют обоих. С мамой все нормально, а у сына развивается тяжелое течение. К сожалению, его состояние ухудшилось и он умер.

Почему такие пациенты не обращаются за помощью раньше? Отвечают: был кашель, болел на протяжении недели, что-то принимал по назначению доктора. Большая проблема именно молодых в том, что они не отдают себе отчет в тяжести своего состояния. Особенно если это так называемая немая гипоксия, когда низкая сатурация не ощущается. Вот и ходят с сатурацией 70% (да, вроде бы задыхаюсь, но я молодой, крепкий и это обычные сопли). Их привозят в крайне тяжелом состоянии».

По словам медика, за почти месяц работы стационара, в больницу поступило два вакцинированных пациента. Первый получил одну дозу, перенес ковид средней степени тяжести. Второй прошел полную иммунизацию двумя дозами, но имел множество сопутствующих заболеваний, переносил ковид тяжело, был на ИВЛ.

«Сегодня этому пациенту намного лучше, осталась незначительная кислородная зависимость, — говорит Черненко. — Думаю, в ближайшее время мы его выпишем. На данный момент вакцинированные у нас не умирали».

При написании статьи использованы материалы вебинара «COVID-19: что происходит в районных больницах»