Медична реформа в Україні: провал операції. Частина 1

Медична реформа в Україні необхідна, але поки її впроваджують непродумано і фрагментарно. Такий головний висновок зробив Інститут економічних досліджень та політичних консультацій, провівши аналіз реформи системи охорони здоров'я в Україні, результати якого були озвучені на круглому столі «Реформа охорони здоров'я в Україні: ідея та реалії».

Усі ми розуміємо, що жодне перетворення в будь-якій сфері не може проходити гладко і безболісно. Особливо якщо суттєве реформування стосується такої мегаважливої абсолютно для всіх і кожного сфері як охорона здоров'я. Як відомо, успішне впровадження будь-яких реформ має базуватися на зваженому підході, чіткому формулюванні мети, затвердженні покрокового плану та критеріїв оцінки реформування... А вивчення досвіду інших країн допомогло б уникнути багатьох помилок.

Мабуть, МОЗ просто забув про ці прості правила, почавши реформу без... затвердження чіткої моделі реформування системи охорони здоров'я. В результаті пілотні регіони (Київ, Вінницька, Дніпропетровська і Донецька області) зіштовхнулися з необхідністю самостійно розробляти нові моделі надання медичної допомоги та підходи до її побудови. «Якби Міністерство охорони здоров'я чітко пояснило, що ми будуємо, реформа на місцях ішла б зваженіше, ефективніше і з меншими проблемами. А так ми впроваджуємо реформу навпомацки...», — нарікають у пілотних проектах. Одним із найболючіших питань стала відсутність критеріїв реорганізації сільських дільничних лікарень в амбулаторії сімейної медицини. В окремих випадках це призвело до погіршення доступу до медичної допомоги для сільських жителів.

«Відсутність інформаційної кампанії напередодні та під час реформи збільшила опір реформі з боку медичних працівників, які не знають, що чекає на них завтра. Влада так і не пояснила громадянам, що таке реформа і яка її мета. Тому населення, яке звикло саме визначати собі шлях у системі охорони здоров'я, очікує від реформи тільки погіршення доступу до медичної допомоги», — каже Олександра Бетлій, координатор проекту «Аналіз реформи охорони здоров'я» Інституту економічних досліджень і політичних консультацій.

Упевнена, більшість погодиться, що сьогоднішня система охорони здоров'я перебуває в глибокій кризі. Соціологічні опитування стверджують, що українці «за» зміни в медицині, але «проти» такої реформи. Кожному потенційному пацієнтові хотілося б, щоб медицина була доступною, ефективною і адекватною їхнім доходам. Згідно з дослідженням Школи охорони здоров'я Національного університету «Києво-Могилянська академія», 40% населення давали хабарі в медицині впродовж минулого року, причому троє з чотирьох пацієнтів, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, платили за це. До того ж і кількість, і розмір таких платежів зростає з кожним роком. А згідно з опитуванням Державної служби статистики, 16% респондентів зазначили, що члени їхніх сімей не змогли отримати медичну допомогу або купити ліки саме з причини високої вартості «безкоштовної» медицини. Наші лікарі сьогодні працюють як конкуренти, які зацікавлені у хворому пацієнті і в процесі лікування, а не одужання. Це не дивно, адже заробітна плата молодого лікаря після інтернатури становить у середньому 1300 гривень.

До того ж стан здоров'я українців залишається незадовільним. За показником середньої тривалості життя Україна дуже відстає від країн ЄС. Для здоров'я, як відомо, важлива профілактика, якою в нашій країні, на жаль, не займається жоден лікар.

Одним із перших кроків медичної реформи в Україні є чітке структурування медичних установ за видами допомоги: первинна (амбулаторії), вторинна (клініко-діагностичні центри та лікарні), третинна (на рівні республіканських та обласних лікувальних установ, у тому числі диспансерів), а також екстрена медична допомога. У нашій країні поліклініка фактично грає роль первинної ланки, в результаті наші співгромадяни звертаються переважно до вузьких спеціалістів і самі вирішують, до якого лікаря їм піти. У той час як у європейських країнах 70% медичної допомоги надається лікарями первинної ланки — сімейними лікарями, терапевтами та педіатрами.

У пілотних регіонах поки зробили тільки перший крок — відокремили первинну ланку медичної допомоги. Але водночас не було побудовано ефективної співпраці із вторинною ланкою. «Вагомою причиною стала відсутність комплексного підходу до реформи, який би ґрунтувався на ретельному плануванні і достатньому фінансуванні. На жаль, недостатнє фінансування поставило під питання можливість успіху реформи», — каже О.Бетлій.

При впровадженні медичної реформи в областях-піонерах було змінено формулу розподілу фінансування: новоствореним центрам первинної медико-санітарної допомоги було виділено 28% коштів замість традиційних 15. При цьому вторинна ланка медичної допомоги не отримала компенсацій попереднього рівня фінансування. У результаті ці установи зіштовхнулися зі суттєвими проблемами в погашенні навіть поточних витрат. Це ще більше збільшило протистояння між установами різних рівнів, яке й так було величезним, особливо через те, що вузькі фахівці не бачать свого майбутнього і бояться звільнень чи примусу перевчатися на сімейних лікарів.

Сергій Северин, голова Донецької обласної асоціації лікарів загальної практики — сімейної медицини, вважає: «Головною проблемою пілотного експерименту є відсутність ефективного механізму зворотного зв'язку для своєчасної корекції помилок, які виявляються під час реформування».

«Ми знайшли вихід. На автобусі об'їздили всі 73 амбулаторії Дніпропетровська і на місці послухали зауваження та пропозиції пацієнтів, представників громадських організацій та медиків. На усунення зауважень було кинуто багато ресурсів. Що ми зробили? Постаралися максимально розвести потоки пацієнтів. Для дітей створили профілактичний день здорової дитини. Сімейний лікар виділяє окремі години прийому для дітей та дорослих. До того ж, вирішено було «закріпити» дітей за сімейними лікарями, які мають педіатричну спеціальність. Звичайно, з'являються усе нові зауваження, але вони вже іншого характеру», — ділиться досвідом Володимир Павлов, заступник голови Дніпропетровської обласної ради.

Оскільки на чільне місце медичної реформи поставлено інститут сімейної медицини (адже саме сімейний лікар є першим контактом пацієнта в системі охорони здоров'я), виникає резонне питання про кадри. Річ у тому, що сьогодні медиків із дипломом лікаря загальної практики сімейної медицини небагато. До того ж підготовка сімейного лікаря у виші займає не менше восьми років (шість років у медичному університеті та два роки — в інтернатурі). Але так як поїзд реформи вже набрав швидкість, вирішено було швидко перевчати дільничних педіатрів і терапевтів на сімейних лікарів на короткострокових шестимісячних курсах (пізніше тривалість навчання і геть скоротили до чотирьох місяців). Наприклад, на лор-захворювання з цього терміну виділяється чотири дні, а щоб лікар мав можливість допомагати вагітним жінкам або приймати пологи — два тижні.

Якщо врахувати, що більшість (60%) таких медиків передпенсійного віку, а деякі й зовсім переступили цей рубіж, ідея виглядає, м'яко кажучи, наївною, та й узагалі виникає питання про доцільність подібного навчання. Чи може лікар у віці за п'ятдесят, який пропрацював усе життя за певною спеціальністю, пройшовши короткострокову перепідготовку, стати універсальним фахівцем? Найчастіше терапевт із багаторічним досвідом лікування пенсіонерів боїться навіть доторкнутися до шестимісячного немовляти, а колишній ЛОР просто не має практики розпізнання патологій вагітності. Хоча, згідно з «орієнтовним переліком медичних послуг», сімейний лікар повинен однаково добре розбиратися і в хворобах старенької бабусі, і двомісячної дитини, знати на зубок офтальмологію, гінекологію, імунологію та інше, а також «проводити невеликі хірургічні втручання». До того ж у лікаря немає ніякої зацікавленості в подібній перекваліфікації: при скромній зарплаті обсяг роботи й відповідальності збільшується.

Медики після такого швидкого перенавчання перебувають у розгубленості: «Нам дали сумки сімейного лікаря, але вони стоять у шафі, оскільки немає ні знань, як їх використовувати, ні бажання цього робити ...»; «Курси дали змогу оновити отримані в навчальному закладі знання, але не дали практичних навичок» (фокус-групи сімейних лікарів).

Молоді випускники вишів із дипломом сімейного лікаря також не горять бажанням відпрацьовувати в селі три роки. Адже їх чекає зарплата 1300-1600 гривень та обіцяні одноразові «підйомні» у розмірі 6 тис. гривень.«Я не уявляю активного молодого лікаря, який будує свою кар'єру, сім'ю і згоден працювати за ці гроші в таких умовах», — каже С.Северін.

До того ж, виходячи зі світового досвіду, 60% роботи сімейного лікаря полягає у профілактиці. Але українські медики абсолютно не розуміють суті профілактичних підходів: «Я що, бігатиму по пацієнтах і говоритиму, що палити погано? Нехай вони до мене приходять».

Педіатрія — це окрема тема, до якої потрібно підходити і дбайливо, і відповідально. Адже, як кажуть педіатри, дитина — це не маленький дорослий. А тонкий, специфічний організм, що живе з урахуванням своїх фізіологічних законів. Тому навряд чи перенавчений на курсах терапевт цілком упевнено візьметься лікувати маленького пацієнта. Та й чи зможуть батьки довірити такому лікареві свою дитину? Знайома розповідала, як сімейний лікар із колишніх терапевтів довго і ретельно вираховувала дозу ліків для її трирічного сина, а знайдений опис препарату в інтернеті свідчив, що ці таблетки можна приймати починаючи з семи років. Ось тому батьки в пілотних регіонах воліють звертатися до сімейних лікарів з колишніх педіатрів.

Усі, в кого є діти, пам'ятають, що в поліклініку з малюками до року слід було навідуватися в спеціально відведений для немовлят день. Тобто, якщо раніше немовлят намагалися не змішувати навіть з більш старшими дітьми, тепер в одній черзі до сімейного лікаря може бути хто завгодно — і діти, і дорослі, що хворіють на різні недуги.

До речі, років 15 тому в Польщі теж намагалися відмовитися від педіатрії. Через три роки, коли рівень дитячої смертності поповз угору, від експериментів з дитячими лікарями відмовилися. Може, все-таки варто враховувати і чужий досвід?

Людмила Станіславенко, голова вінницької громадської організації «Батьки проти медичної реформи», принесла на круглий стіл 20 тисяч підписів вінничан, які благають скасувати або призупинити медичну реформу. «На Вінничині повністю знищено педіатрію. У центральній районній лікарні немає педіатра. І якщо дитину привозять на «швидкій допомозі», оглянути її нікому. Дитяча смертність іде вгору. На реформу виділяються гроші, але старі ліжечка так і стоять, а в дитячому відділенні немає гарячої води. Скорочуються фахівці-медики, але не чиновники», — описує медичну реформу по-вінницьки Л.Станіславенко. До того ж на лікарів лягає неймовірне навантаження. Під час профоглядів (наприклад, для школярів або студентів) один лікар повинен прийняти понад 100 дітей за 3 години. Порахуйте, скільки часу він може приділити одній дитині? Менше двох хвилин.

Таке розширення обов'язків і відповідальності у сімейних лікарів не було компенсовано обіцяним підвищенням заробітної плати до 5-6 тисяч гривень. Щоб отримувати відносно високу заробітну плату, лікарі повинні істотно перевиконувати норматив по кількості прикріплених пацієнтів. При нормі навантаження на одного сімейного лікаря 1500 пацієнтів у місті та 1200 в сільській місцевості в результаті браку фахівців навантаження часто збільшується удвічі, особливо це стосується сільських лікарів.

«Заробітна плата сімейних лікарів не підвищується. Сімейний лікар вищої категорії отримує за одну людину 1,80 гривень на місяць. Якщо ж кількість навантаження на нього виростає вище норми, наприклад, до 2,5 тис. осіб, при розрахунку його зарплати за одну людину він отримуватиме вже... 48 копійок. Введено також так звані якісні показники роботи лікаря, за які існують міфічні надбавки: наприклад, щеплення на дільниці повинні досягати 95% (при тому, що півроку вакцин взагалі не було), 98% жінок мають пройти мамографію», — розповідає пан Северин.

До пілотних проектів потрапила і столиця. «У Шевченківському районі міста проживає 270 тисяч населення, яке обслуговує шість амбулаторно-поліклінічних установ для дорослих та шість поліклінік для дітей. Розташовані вони досить рівномірно по всій території. Додатково в ході реформи було відкрито ще вісім амбулаторій сімейної медицини. Причому одна з них у місці, де проживають 5 тисяч киян і розташовано одночасно вісім лікувальних установ. Доцільність цієї амбулаторії для мене незрозуміла. Зараз хочуть усе зруйнувати, не залишивши жодної поліклініки в тому вигляді, в якому вони існували. Я вважаю, що потрібно провести аналіз, виявити ті лікувальні установи, які дають найкращі результати, і залишити їх у первозданному вигляді. А інші реформувати», — ділиться досвідом Ольга Горбунова, головний лікар поліклініки № 2 Шевченківського району м.Києва.

До речі, і досі наша ідея створення багатопрофільних поліклінік із діагностичною та лабораторною базою під одним дахом слугує зразком для багатьох країн. І чи варто так поспішно впроваджувати медичну реформу по всій Україні, підводити всіх під один ранжир, не враховуючи масштабів територій, особливостей сільської місцевості, окремих регіонів, великих міст і столиці? Адже якщо для села сімейний лікар може бути реальним поліпшенням доступності та обсягів медичної допомоги, то чи потрібно в містах, де є педіатричні служби та жіночі консультації, їх ліквідувати? А розробка норм надання медичної допомоги повинна проводитися з обов'язковим урахуванням українських реалій. Наприклад, доїзд бригади швидкої допомоги до пацієнта за 20 хвилин (10 хвилин у містах) за європейськими стандартами не враховує ні стану українських доріг, ні наших машин швидкої допомоги, ні менталітету українських водіїв.

Досвід проведення першого етапу медичної реформи в пілотних регіонах виявив безліч суттєвих прогалин: починаючи від підготовки сімейних лікарів, оснащення амбулаторій, низької заробітної плати медиків і закінчуючи недостатнім інформуванням населення... Напевно, медична реформа і проводиться в пілотних областях, щоб подивитися, які результати вона дає, які помилки потрібно виправити, що підкоригувати. Головне — все це враховувати. Адже, як казав легендарний теоретик менеджменту Пітер Друкер: «Немає нічого більш марного, ніж ефективно робити те, що взагалі не слід було б робити».