Психическое здоровье украинцев: помощь может стать ближе и человечнее

По данным ВОЗ, психическое здоровье — это одна из основных проблем как в странах Европы, так и во всем мире. За последствия психических заболеваний и неадекватное лечение платит семья и общество в целом. Согласно статистике, в развитых странах до 40% всех случаев инвалидности возникают из-за психических расстройств. Наиболее распространенным психическим расстройством является депрессия. 50% людей с тяжелым депрессивным эпизодом не получают лечения вообще. Лечение тяжелых психических расстройств, таких, как шизофрения, в большинстве стран (особенно с низкими доходами населения) ассоциируется с психиатрической больницей, недостаточно финансируется. Социальные последствия такой системы охраны психического здоровья очень серьезные. Помимо душевных страданий людей с проблемами психического здоровья, риска суицидов, потери качества жизни пациентов и их родственников, общество еще выплачивает льготы для содержания инвалидов. Более того, население воспринимает психическое расстройство как необходимость быть помещенным в психиатрическую больницу, стать изгоем общества, поэтому не обращается к психиатрам, что и является стигмой в отношении психиатрической службы.

Знаковым событием стала конференция в Хельсинки в 2005 году, где была принята Европейская декларация и Европейский план действий по охране психического здоровья. Украина также заявила о проведении реформы, направленной на социальную реинтеграцию людей с проблемами психического здоровья.

Мировой опыт, или Приоритеты и цели реформирования охраны психического здоровья в Украине

ВОЗ изучала, как проходят реформы в разных странах. Изменения произошли в Италии, Нидерландах, Великобритании и скандинавских странах. Были яркие примеры изменений в Албании, Боснии, Кыргызстане и Азербайджане. Кардинальные изменения начали также происходить в Кыргызстане, Узбекистане, Украине, Испании и Португалии. Все эти страны столкнулись с множеством проблем при реформировании системы охраны психического здоровья, в первую очередь — с наличием большого количества психиатрических больниц, недостаточным уровнем финансирования и нехваткой профессиональных сотрудников, психологов и социальных работников.

Приоритеты и цели реформации в каждой конкретной стране в значительной степени зависят от имеющихся финансовых ресурсов. Так, согласно Thornicroft & Tansella (2013), странам с низким уровнем ресурсов рекомендуется направлять свои усилия на создание и совершенствование служб охраны психического здоровья в учреждениях первичной медицинской помощи и использование специализированных услуг в качестве резерва. Страны со средним уровнем ресурсов должны стремиться создать развитую службу амбулаторной помощи, помощи на уровне сообщества, службу краткосрочной экстренной стационарной помощи, а также создать службу общинного долгосрочного пребывания/проживания и профессиональной реабилитации. Страны с высоким уровнем ресурсов в дополнение ко всем этим мерам должны предоставлять более дифференцированные услуги — такие, как специализированные амбулаторные клиники и общинные службы психиатрической помощи (для пациентов с первичным психотическим эпизодом, с пищевыми расстройствами, деменцией и т. д.), лечение по месту жительства, альтернативные формы экстренной стационарной помощи, долгосрочного проживания и профессиональной реабилитации.

Развитые страны обеспечили достаточные инвестиции в модернизацию национальных систем охраны психического здоровья по трем аспектам организации психиатрической помощи на уровне общин. Во-первых, были закрыты в большинстве своем традиционные психиатрические больницы и заменены на небольшие общежития для проживания людей с тяжелыми психическими расстройствами, центры дневного пребывания для проведения различных терапевтических мероприятий. Во-вторых, налажена работа общинных служб, деятельность которых сфокусирована на проведении лечения дома, лечения на начальных стадиях развития заболевания, кризисном обслуживании и поддерживающей терапии. В-третьих, увеличено количество персонала, в частности, социальных работников, эрготерапевтов, и обеспечена возможность обучения специалистов в новых условиях работы.

Опыт некоторых стран с низким и средним уровнем дохода показывает, что успешное реформирование системы психиатрической помощи зачастую начинается на фоне военных конфликтов или стихийных бедствий, которые временно привлекают внимание и ресурсы общественности.

Успешный опыт реформирования системы охраны психического здоровья заключается в следующем:

1) планирование каких-либо изменений с самого начала должно происходить с учетом долгосрочной перспективы реформирования всей системы охраны психического здоровья;

2) акцент должен делаться на широком круге психических проблем (а не только на посттравматических стрессовых расстройствах);

3) роль и поддержка правительства являются ведущими при организации новых форм помощи;

4) местные специалисты играют ключевую роль в продвижении реформы системы охраны психического здоровья;

5) решающее значение имеет координация между учреждениями, предоставляющими разного рода помощь лицам с психическими расстройствами;

6) должен быть организован тщательный анализ и пересмотр национальной политики и планов охраны психического здоровья;

7) реформирование должно быть направлено на улучшение и усиление всех уровней (первичной, вторичной, третичной) организации помощи;

8) работники здравоохранения должны пройти дополнительное обучение и получать необходимую организационную поддержку при реорганизации работы службы;

9) эффективность новой модели может быть проверена путем организации нескольких пилотных проектов, результатом которых должно стать привлечение дополнительной поддержки и средств для проведения реформ службы психического здоровья государства;

10) поддержка ключевых лиц или групп может сыграть решающую роль в продвижении реформы в области психического здоровья и поддержать динамику изменений после завершения чрезвычайной ситуации.

Чрезвычайная ситуация в Украине, несмотря на драматические последствия, должна стать отправной точкой в быстром и эффективном реформировании системы охраны психического здоровья, которая сейчас находится на пути очередного сокращения коек. Наиболее современной альтернативой является развитие общинных служб психического здоровья, которые могут органично дополнять существующую систему.

В Европейском плане действий охраны психического здоровья акцентируется внимание на развитии общинных служб охраны психического здоровья и расширение роли первичного звена медицинской помощи.

Интеграция в общество является главным аспектом работы общинных служб охраны психического здоровья

Общинные службы охраны психического здоровья — это психиатрические службы, оказывающие помощь пациентам с проблемами психического здоровья, проживающим на определенной территории, и способствуют их интеграции в жизнь общества. Интеграция в общество является главным и принципиальным аспектом работы общинных служб и предполагает ориентацию не только на уменьшение симптомов и улучшение психологического комфорта пациента, но и на построение всей реабилитационной работы вокруг значимых для пациента целей и их максимального включения в социальную жизнь.

Согласно Европейскому плану психического здоровья, на общинные службы охраны психического здоровья возложено выполнение определенного объема услуг, а именно:

— предоставление информации и средств самопомощи для пациентов и для поддержки членов семьи пациентов (работа с окружением);

— лечение наиболее распространенных нарушений психического здоровья;

— профилактика, лечение и психосоциальная реабилитация людей с тяжелыми и/или комплексными нарушениями психического здоровья по месту жительства пациентов;

— госпитализация в учреждения местного уровня, такие, как центры здоровья или центральные районные больницы (в качестве крайнего средства, при необходимости интенсивного лечения);

— поддержка персонала домов-интернатов для лиц с хроническими расстройствами психического здоровья;

— прочие виды услуг на региональном или центральном уровне, включая проведение судебно-психиатрической экспертизы.

Практически это означает, что общинные службы стремятся оказывать максимально возможную реабилитационную помощь по месту жительства пациента (в общинных центрах или при выезде на дом), что в конечном итоге способствует значительному сокращению времени его пребывания в стационаре. Общинная служба оперативно «подхватывает» пациента сразу после выписки из стационара и обеспечивает необходимую кратность медицинских визитов и тщательное наблюдение за состоянием пациента в первое время после выписки.

С этой целью в составе общинной службы охраны психического здоровья существуют общинные выездные бригады охраны психического здоровья, которые являются отдельным ее подразделением и оказывают помощь в основном на дому или на базе лечебного учреждения, в котором они созданы или в котором находится пациент. Общинные выездные бригады оказывают медицинскую и психосоциальную помощь пациентам, которые по разным причинам нуждаются в более интенсивном реабилитационном вмешательстве. После стабилизации состояния пациент переводится под наблюдение участкового врача-психиатра, где он может продолжать получать консультативную помощь, или в дневные стационары, где будет посещать групповые терапевтические занятия и группы поддержки, и т. п.

В целом общинные службы охраны психического здоровья могут иметь различную организацию, специфику и состав специалистов, в зависимости от конкретных потребностей общины, вида работы и ресурсного обеспечения психиатрической службы. Существует много моделей предоставления услуг на уровне общин, таких, как менеджмент (ведение) случая, интенсивный уход на дому, профилактическая работа с населением и т. п. Все эти модели имеют свои сильные и слабые стороны, и выбор той или иной модели зависит от различных факторов, в частности от социально-культурного контекста, организации службы здравоохранения, а также от наличия финансовых и человеческих ресурсов.

На практике помощь пациентам с проблемами психического здоровья в общине предоставляется мультидисциплинарными командами, которые могут иметь общую или более узкую специализацию по отдельным нозологическим направлениям. Специалисты мультидисциплинарной команды работают совместно, разрабатывая индивидуальный план ведения каждого пациента, с учетом интересов и видения именно пациента. Для этого в мультидисциплинарной команде проводятся регулярные групповые обсуждения и супервизии.

Thornicroft & Tansella (2005) сформулировали основные принципы работы общинных служб охраны психического здоровья:

— поощрение автономии пациента;

— обеспечение непрерывности лечебного процесса;

— использование методов лечения с доказанной эффективностью и помощь пациентам в реальных жизненных ситуациях;

— территориальная и временная доступность помощи;

— комплексность и полнота услуг, справедливое распределение ресурсов;

— открытость и прозрачность помощи для пациента и его родственников;

— координация с другими службами;

— достижение целей с помощью минимальных затрат или максимизация результатов при существующих расходах.

Существующие исследования доказывают не только клиническую, но и экономическую эффективность общинных служб охраны психического здоровья. Более того, пациенты отдают предпочтение этому виду помощи перед обычной больничной системой. Общинные службы охраны психического здоровья в мире являются проверенным и перспективным вариантом развития психиатрической системы. Международный опыт создания общинных служб охраны психического здоровья сегодня уже учитывается при планировании реформ в сфере психического здоровья Украины. Существующая амбулаторная служба в Украине по структуре во многом похожа на общинную. Однако на практике реализация многих реабилитационных технологий не соответствует мировому уровню. К тому же указанные модели оказания помощи имеют несколько принципиальных отличий, которые в основном состоят в разном восприятии пациента и доли его участия в реабилитационном процессе.

Новая модель и украинские реалии — пилотные регионы

С января 2016 года при поддержке ВОЗ в Украине в четырех пилотных регионах (Донецкая, Сумская, Днепропетровская и Одесская области) работают общинные выездные бригады охраны психического здоровья.

Фото:  Славянская областная психиатрическая больница была разрушена вследствие боевых действий

Общинная выездная бригада по охране психического здоровья (ОВБОПЗ) — группа специалистов медицинских, психологических, социальных специальностей, которая оказывает амбулаторную специализированную медицинскую и психосоциальную помощь лицам с психическими расстройствами у них дома и на территории проживания общины.

На основании международного опыта, практического внедрения на территории Украины работы общинных выездных бригад охраны психического здоровья специалистами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии Минздрава подготовлен проект Отраслевого стандарта оказания амбулаторной психиатрической помощи общинными выездными бригадами охраны психического здоровья, который определяет содержание, объем, нормы и нормативы, условия и порядок оказания амбулаторной психиатрической помощи ОВБОПЗ и показатели ее качества. ОВБОПЗ создается в учреждении здравоохранения, осуществляющем деятельность на территории административно-территориальной единицы.

Главной задачей ОВБОПЗ является оказание амбулаторной специализированной медицинской и психосоциальной помощи лицам с психическими расстройствами у них дома и на территории проживания общины, с целью предупреждения их госпитализации, минимизации инвалидности и улучшения качества жизни. ОВБОПЗ работает во взаимодействии с другими структурными подразделениями учреждения, врачами общей практики — семейными врачами, врачами-психологами и психиатрами многопрофильных и специализированных лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений, амбулаторией и фельдшерско-акушерскими пунктами — структурными подразделениями центров первичной медико-санитарной помощи и общественными объединениями, осуществляющими деятельность на территории соответствующей административно-территориальной единицы. ОВБОПЗ может осуществлять выезды в места проживания определенных категорий населения или территориально удаленные места проживания пациентов и осуществлять их консультирование на базе медицинских учреждений первичного или вторичного уровня или на базе общественных организаций. График выездов ОВБОПЗ составляется исходя из конкретных потребностей. Лечебные и реабилитационные мероприятия осуществляются персоналом ОВБОПЗ согласно клиническим руководствам и клиническим протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения Украины. ОВБОПЗ должны быть обеспечены необходимым количеством помещений для осуществления мероприятий по оказанию помощи (кабинет для персонала ОВБОПЗ и кабинет для приема лиц с психическими расстройствами и оказания помощи).

Фото:  Работа мобильной бригады в Славянске показала, что такая форма оказания помощи (включая решение социальных вопросов) очень актуальна в регионе, где проживает много переселенцев

Основанием для оказания помощи ОВБОПЗ являются:

— направление от семейного врача, других врачей-специалистов, в том числе психиатров специализированных лечебно-психиатрических учреждений или других структур, обеспечивающих надзор, и социальных служб соответствующей общины;

— обращение пациента;

— в отношении лица в возрасте до 14 лет (малолетнего) — обращение его родителей или другого законного представителя;

— в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — обращение его опекуна в учреждение здравоохранения;

— наличие расстройства психики, диагноз которого установлен согласно критериям Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, и который соответствует критериям включения для оказания помощи ОВБОПЗ.

Критерии включения для оказания помощи ОВБОПЗ:

— пациенты с тяжелым психическим расстройством (острым или хроническим), ассоциированным с выраженной психосоциальной дезадаптацией, и/или проявляющие повышенный риск обострений, гетеро- и аутоагрессивного поведения;

— пациенты с тяжелым психическим расстройством, ассоциированным с низкой вовлеченностью и приверженностью к лечению.

Критериями исключения для оказания помощи ОВБОПЗ являются:

— пациенты с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в качестве основного диагноза;

— пациенты с расстройствами личности в качестве основного диагноза;

— пациенты с расстройствами органического генеза;

— пациенты с умеренной и тяжелой умственной отсталостью.

Помощь предоставляется ОВБОПЗ после проведения психиатрического освидетельствования, установления диагноза психического расстройства, определения степени тяжести психического расстройства, вида динамического наблюдения и степени психосоциальной дезадаптации.

Основанием для прекращения оказания помощи ОВБОПЗ пациенту являются:

— решение поставленных целей и завершение выполнения мероприятий, указанных в индивидуальной реабилитационной программе;

— если потребности пациента больше не соответствуют функциям ОВБОПЗ;

— если пациент/его законный представитель нарушают режим назначений и систематически не соблюдают предоставленные рекомендации;

— письменный отказ пациента;

— в отношении лица в возрасте до 14 лет (малолетнего) — отказ его родителей или другого законного представителя;

— в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — отказ его опекуна;

— направление пациента в другое лечебное учреждение;

— смена места жительства/пребывания пациента;

— смерть пациента.

Прекращение оказания помощи осуществляется после совместного обсуждения всеми членами ОВБОПЗ достигнутых результатов. Информация о прекращении оказания помощи предоставляется участковому психиатру.

Все пациенты, которые получают помощь ОВБОПЗ, подлежат диспансерному или консультативному надзору согласно приказу Минздрава Украины от 22 января 2007 года №20 «Об утверждении Инструкции по организации диспансерного и консультативного надзора за лицами, страдающими психическими расстройствами, при оказании амбулаторной психиатрической помощи».

Индивидуальная программа реабилитации является основой для оказания помощи и основывается на результатах определения индивидуальных потребностей пациента. Индивидуальная программа реабилитации составляется и согласовывается с пациентом и/или членом его семьи, и/или законным представителем пациента и членами ОВБОПЗ и пересматривается через 30 дней с начала оказания помощи и в дальнейшем корректируется в соответствии с потребностями.

ОВБОПЗ оказывает помощь населению в четко определенной территориально-административной единице с учетом географического расположения и потребностей местного населения. Рекомендуемая численность населения общины для оказания помощи — 100–150 тыс. населения на одну ОВБОПЗ. Оптимальная нагрузка на одну ОВБОПЗ — 120 человек. Продолжительность оказания помощи определяется в зависимости от состояния пациента и составляет от трех до шести месяцев. Срок оказания помощи согласуются с пациентом и/или членами его семьи, и/или законным представителем после проведения комплексного определения индивидуальных потребностей пациента и составления индивидуальной программы реабилитации.

Содержание и объем помощи определяется индивидуально, в зависимости от степени индивидуальной потребности каждого пациента и имеющихся ресурсов ОВБОПЗ, а именно:

1. Медикаментозное лечение назначается по необходимости и согласно показаниям к медикаментозной терапии психических расстройств в соответствии с клиническими руководствами и клиническими протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Украины.

2. К мерам психосоциальной помощи относятся:

— психообразовательная работа с пациентами и их семьями в вопросах диагноза и ожидаемого течения заболевания, современных эффективных лечебных подходов, особенностей медикаментозного лечения и их возможного побочного действия;

— психообразовательные меры, направленные на повышение приверженности к лечению и привлечение родственников к лечению и восстановление качества жизни пациента;

— психологическое консультирование и психокоррекционная работа с целью поддержания процесса выздоровления, решения проблем и достижения целей, поставленных пациентом в его индивидуальной реабилитационной программе;

— когнитивно-поведенческая, межличностная, семейная и другие формы психотерапии с пациентом с целью осознания им своего расстройства и сущности терапевтического процесса, восстановления социального функционирования;

— обучение самомониторингу и управлению своим состоянием;

— разработка индивидуального плана предупреждения рецидива, который включает известные провоцирующие факторы и стратегии уменьшения риска рецидива;

— тренинг социальных и коммуникативных навыков с целью содействия социальной интеграции;

— консультирование по вопросам обеспечения образовательных и профессиональных потребностей, поиск возможностей и содействие возвращению пациента к работе/учебе, развитие профессиональных навыков, а также обучение стратегии решения проблем на пути достижения таких целей;

— обучение пациента навыкам самостоятельного проживания и ухода за собой с целью улучшения способности обеспечивать свои базовые повседневные потребности;

— обучение и предоставление информации о получении услуг сообщества (почта, магазин, медицинские услуги, общественный транспорт и т. д.), как распоряжаться деньгами и личным имуществом;

— практическая помощь в обеспечении базовых потребностей (уход за собой, ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом и др.) в сотрудничестве с родственниками/сиделками и другими службами.

3. Мониторинг соматического состояния (в пределах наблюдения за возможным побочным действием медикаментов) и направление, при необходимости, на консультацию к соответствующему медицинскому специалисту или в медицинское учреждение для получения необходимой медицинской помощи.

4. Консультирование по вопросам повышения мотивации пациента к прохождению регулярных медицинских осмотров, поддержания здорового образа жизни (питание, физическая активность, употребление алкоголя и др.) и уменьшения вреда здоровью, в частности проведение мотивационного интервьюирования.

5. Социально-правовая помощь:

— социально-правовые консультации по правам граждан с психическими заболеваниями;

— помощь в оформлении документов, материальной помощи и в получении юридической помощи.

6. Поддержка семьи и/или сиделок:

— психообразовательная работа с семьей пациента по вопросам его заболевания и стратегий, направленных на повышение приверженности к медикаментозному лечению;

— психологическое консультирование по улучшению семейного взаимодействия, обучение коммуникативным навыкам, овладение техниками решения проблем и др.;

— семейная психотерапия, направленная на формирование оптимального семейного взаимодействия и улучшение семейного функционирования.

Лечебное учреждение, на базе которого создаются ОВБОПЗ, обеспечивает необходимое их количество, исходя из территории обслуживания в соответствии с потребностями пациентов и согласно штатному расписанию. Типичный состав ОВБОПЗ: врач-психиатр, психолог (психотерапевт), сестра медицинская, специалист по социальной работе (социальный работник), водитель. Один из специалистов может выполнять функцию координатора. При необходимости возможно введение в состав ОВБОПЗ врача-нарколога.

Также при необходимости возможно создание специализированных детских общинных бригад охраны психического здоровья, в состав которых входят детский психиатр, детский психолог, сестра медицинская, специалист по социальной работе (социальный работник), водитель; и специализированных общинных бригад охраны психического здоровья вследствие злоупотребления психоактивными веществами, в состав которых входят врач-нарколог, психолог, сестра медицинская, специалист по социальной работе (социальный работник), водитель. В случае необходимости в состав ОВБОПЗ можно привлекать для оказания помощи других специалистов, в частности, реабилитологов, юристов, медицинских работников или лиц, прошедших соответствующее обучение.

Обсуждение специалистами в Украине результатов внедрения в соответствии с украинскими реалиями и имеющегося амбулаторного звена новой организационной формы «общинная выездная бригада по охране психического здоровья» для оказания амбулаторной специализированной медицинской и психосоциальной помощи является актуальным в период сокращения коечного фонда психиатрических учреждений и переориентация на внебольничные формы оказания помощи.

В настоящее время имеющиеся реабилитационные технологии для людей с проблемами психического здоровья не соответствуют мировому уровню. Предлагаемая модель оказания помощи имеет несколько принципиальных отличий, а именно — другое восприятие пациентом предлагаемой помощи и его отношение и участие в реабилитационном процессе.