Минздрав выписал рецепт прививки от реформ

Все предыдущие попытки реформировать медицинскую отрасль в нашей стране напоминали скорее косметический ремонт в доме с аварийным состоянием. Украинское общество заждалось реальных и успешных реформ. Нововведения, предлагаемые нынешней командой Минздрава, вызывают бурные дискуссии. Наверное, это неудивительно, как и в ходе любых коренных изменений. Однако почему у заждавшихся чуда украинцев некоторые шаги реформаторов вызывают столь жесткое противодействие? Об основных просчетах медицинской реформы — Дмитрий Подтуркин, эксперт ОО «Общественный союз по реорганизации системы здравоохранения Украины».

— Главный вопрос: почему идет противодействие медреформе? Никто ведь не спорит, что реформировать медицину необходимо, причем в кратчайшее время. Во-первых, то, что сегодня делает Минздрав, — это не системная реформа. Как сказал один эксперт, есть ощущение, что люди вытащили по одной странице из стопок наработок предшественников и решили их внедрить. Проблема в том, что невозможно целиком рассматривать реформу Минздрава, ведь никто не видел соответствующих документов. Экспертное сообщество работает не со слайдами или лозунгами, а с текстами официальных документов.

Реформа здравоохранения — это коренное изменение правил на данном рынке или формирование рынка как такового. Для того чтобы провести подобную «ломку», необходим длительный подготовительный этап. Это кропотливая работа, которая не дает видимого пиар-эффекта. Если мы хотим получить политические дивиденды от реформирования — мы делаем быстро и громко, если желаем достичь результата — делаем постепенно и вдумчиво.

Еще одна проблема нынешней команды Минздрава в том, что заявленная идеология и реалии не совпадают, чаще всего они и вовсе противоположны. Приведу пример. Сегодня самая злободневная тема — вопрос региональной системы здравоохранения, формирование госпитальных округов. Было заявлено, что основа реформы — «деньги идут за пациентом». Если это действительно так, то у пациента должна быть электронная медицинская карта, на которой лежат его страховые деньги, с ней он может пойти в любое медучреждение. Если же «режут» госпитальные округа, а специализированную медпомощь собираются оказывать в конкретной больнице — это уже другая история.

На сайте Минздрава говорится, что ответственность за формирование госпитальных округов и функционирование сети в регионе несут местные общины. На самом деле решения принимаются на областном уровне — на совещаниях, о которых общины и не слышали. Неудивительно, что когда говорят об одной системе, а на самом деле появляется другая, люди протестуют.

Еще один важный момент. Без внесения изменений в Конституцию, изменений базовых законов невозможно провести медицинскую реформу. Реформу нельзя сделать на уровне постановлений. К тому же возникает опасность, что такое «реформирование» может быть оспорено. И это уже происходит: 31 января Киевский административный суд признал противоправным и отменил постановление Кабмина о сокращении коечного фонда с 80 до 60 на 10 тыс. населения (постановление КМУ от 25 ноября 2015 года №1024 «Об утверждении норматива обеспечения стационарными больничными койками в расчете на 10 тыс. населения». — Ред.).

Непоследовательные действия, предпринимаемые Минздравом, также вызывают протест. Приступать к реструктуризации вторичной специализированной медпомощи можно только в том случае, если уже пройдены два подготовительных этапа (как это происходило в пилотном проекте 2011–2013 годов). Вначале формируется первичное звено медицинской помощи, которое должно взять на себя до 80% обращений пациентов. Создается сеть экстренной медпомощи, включающая в себя дороги, диспетчерский пункт, автомобили и бригады скорой помощи, обеспечивается плечо доезда до пациента (60 км). И только после этого можно приступать к оптимизации стационаров. Неразвитость сети первички также может привести к провалу столь долгожданного украинцами проекта реимбурсации (сроки введения которого уже были перенесены с 1 февраля на 1 апреля).

Такая непоследовательность автоматически вызывает противодействие: пациенты не знают, где будут лечиться, им не дали альтернативы. Это бомба, которая уже взорвалась, — в регионах проходят протестные акции. У рядовых украинцев возникает логичный вопрос: как мы будем жить, если у нас закроют больницу? Больницы никто закрывать не собирается, их будут перепрофилировать. Однако перепрофилирование предусматривает, что определенную медпомощь получают в другом месте. Значит, нужно обеспечить транспортирование пациента в эту точку.

Программа развития госпитального округа — это не только программа медицины, но и транспортной инфраструктуры. Должны быть определенные мероприятия, которые обеспечивают доступность и равные стандарты качества медпомощи. Если учитывать все нюансы, проводить подготовку, таких вопросов не возникнет. Однако на создание подобной программы госпитального округа уйдет три-пять лет работы.

Главное не сформировать госпитальный округ, основное — это программа развития, которая учтет все его особенности. Есть регионы, которые идеально готовы к реформе. Например, Полтавская область. Здесь подготовлены и первичка, и экстренная медицинская помощь, а также система реимбурсации. Из-за позиции руководства облздрава подготовительный процесс в этой области идет уже на протяжении более пяти лет. Полтавщина реализовала пилот по реимбурсации инсулинов, показала хорошие результаты в проекте реимбурсации по гипертензивным заболеваниям.

А теперь посмотрим, например, на Черниговскую область. Здесь наибольшее по Украине количество коек на душу населения — 104 на 10 тыс. Однако на Черниговщине не развита система экстренной медицинской помощи, нет единой диспетчерской, отмечается нехватка семейных врачей. Так, в Козелецком районе с населением 46 тыс. человек насчитывается 12 семейных врачей, то есть укомплектованность составляет 50% (при норме 2 тыс. пациентов на одного врача).

Можно ли сейчас говорить о модернизации специализированной медпомощи при таком уровне первичной? Наверное, стоит вначале подтягивать первичку.

Украина — непростая страна, с очень большой разницей в развитии тех или иных рыночных механизмов, в бюджетообразовании. Полтавщина готова к медреформе также потому, что это профицитная область с большими средствами, сконцентрированными на уровне местных бюджетов. Их использовали в том числе на развитие системы здравоохранения. В Полтаве есть многолетняя традиция эффективного финансирования медицины, стабильное поступление средств. В отличие от других областей, которые в 2016 году получили деньги на местном уровне и не знали, что с ними делать. Однако такая область в Украине одна. К тому же профицит здесь сформирован не в областном центре, как в других областях с профицитным бюджетом, а на уровне районов.

Мы говорим о единых стандартах медицинской помощи. Как их обеспечить в сложившейся ситуации?

Еще одна огромная проблема — это подмена понятий из уст Минздрава. Мало кто не слышал утверждение о сокращении коек, которое якобы позволит сэкономить деньги за счет коммунальных платежей. Однако все понимают, что это совсем не так. Когда Минздрав говорит о сокращении коек, мы знаем, что речь идет о сокращении медицинского персонала.

Простой пример. В бюджете Козелецкой центральной районной больницы (пгт Козелец Черниговской области) 61% затрат приходится на заработную плату и только 16% — на коммунальные платежи. И эта тенденция сохраняется и для других лечебных учреждений в Украине. После увеличения минимальной заработной платы до 3200 грн доля зарплаты в бюджете учреждений здравоохранения и вовсе будет доходить до 80%. Так что или кого будут сокращать при сокращении коечного фонда? Думаю, вопрос риторический.

Если учитывать, что из 52 врачей данной больницы 16 — пенсионеры, то становятся понятными и потерянность людей, и источник социальной напряженности. Ведь врач на селе или в маленьком городке, особенно врач, проработавший там всю жизнь, — очень и очень уважаемый человек.

В проекте формирования госпитального округа обязательно должен быть учтен вопрос перепрофилирования врачей. Во многих районах наблюдается недостаток штата семейных врачей, часть медицинского персонала составляют пенсионеры, поэтому вопрос продолжения профессиональной деятельности для них не стоит. Значит, нужно также говорить о льготной пенсии для тех, кто уйдет. Решать социальные вопросы. Эта проблема вообще не поднимается.

Скорее всего, реформирование в части госпитальных округов закончится так же, как и реимбурсация, — перенесением сроков осуществления из-за неподготовленности к ее реализации. Сопротивление реформе, вызванное непониманием и инертностью, приведет к тому, что данная непроработанная часть реформы уйдет в небытие.

Обидно, что это дискредитирует саму идею реформирования. Украинское общество требует реформ. Однако люди разочарованы нереализуемостью тех или иных инициатив, устали от переноса сроков их реализации или от того, что внедряемые изменения или отсутствие их результатов приводят только к ухудшению уровня жизни. Сейчас украинцы, к сожалению, получают прививку от реформ. Это может привести к тому, что даже абсолютно взвешенные шаги и правильные реформы в будущем будут обречены на жесточайшее противодействие общества.