Дети Гиппократа, или Приключения международных клинических протоколов в Украине

В книге «Дети Гиппократа» итальянского писателя, врача по профессии Джузеппе д’Агата (изданной еще в середине XX века) есть цитата, которая очень точно формулирует важность стандартизации в рамках клинической медицины: «До тех пор, пока все врачи не будут в состоянии установить одному и тому же больному одинаковый диагноз и назначить идентичное лечение, о медицине как о науке нельзя говорить всерьез». Интересно, что в те времена понятия «доказательная медицина» еще не существовало, однако автору удалось очень точно выразить ее смысл и направленность.

В нашей стране успешность излечения пациента зачастую неоправданно пропорционально зависит от того, к какому врачу ему довелось попасть. И речь идет не только о профессионализме человека в белом халате, но и о его умении идти в ногу со временем, о знаниях передовых методов диагностики и лечения.

Несмотря на то, что в направлении стандартизации медпомощи в Украине проводится работа как правительственных, так и неправительственных структур, это вряд ли заметно отразилось на украинской медицине в целом. Несовершенство нормативных документов подрывает к ним доверие, не способствует их применению в клинической практике. Шагом вперед можно считать внедрение в Украине (с 2012 года) гармонизированной с лучшим европейским и мировым опытом методологии разработки, адаптации и применения клинических руководств на основе доказательной медицины. Однако отношение к выполнению этих норм со стороны многих врачей, иногда хромающее качество принятых документов, клинические протоколы, противоречащие друг другу, нарушение сроков их обновления и т. п. позволяют сделать вывод, что жизнь по правилам пока не свойственна украинскому социуму.

Что европейцу хорошо...

Дату 28 апреля в Минздраве назвали исторической, ведь именно в этот день вступил в силу приказ, дающий зеленый свет медицинским учреждениям использовать в своей работе международные клинические протоколы. Эта директива Минздрава (что стало делом обычным в последнее время) вызвала бурю в медицинской среде, недоумение и множество вопросов у одних, а также подпрыгивание от распирающей радости у других.

Памятуя о том, что часто заявленная идеология Минздрава и реалии не совпадают (а иногда и вовсе противоположны), эксперты по-спринтерски бросились на поиски документа, дабы понять, что ждет многострадальную украинскую медицину вследствие анонсированного нововведения. Это стало непростой задачей, скорее, своеобразным квестом, ведь в открытом доступе текст приказа от 29 декабря 2016 года №1422 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28.09.2012 №751» найти было непросто. Широкой общественности профильное министерство, как детям, соскучившимся по комиксам, привычно показало яркую презентацию, любовно украсив картинкой с гангстерами.

По мнению замглавы Комитета ВР по вопросам здравоохранения Ирины Сысоенко, только на основании этого приказа украинцы не смогут получать лечение по международным клиническим протоколам. Одна из причин кроется в том, что 10–35% лекарственных препаратов, рекомендуемых к использованию за рубежом, не зарегистрированы в Украине. Цены на 34% лекарств довольно высоки, в результате чего они недоступны для большинства украинцев. Имеющиеся же в нашей стране генерики не смогут полностью заменить оригиналы, рекомендованные зарубежными наставлениями.

К тому же, как считает И. Сысоенко, сегодня в Украине отсутствует либо усложнена диагностика и дифференциация 30–50% нозологий по причине технологической отсталости оборудования, имеющегося в медучреждениях и клинических лабораториях.

«Ключевым среди предлагаемых нововведений является замена локальных клинических протоколов, которые разрабатываются и обновляются путем адаптации лучших мировых образцов клинических руководств и клинических протоколов по медицинской практике, «новыми клиническими протоколами медицинской помощи», утвержденными Минздравом без прохождения процедуры адаптации и даже без перевода, из ограниченного перечня имеющихся на информационных ресурсах медицинских учреждений и организаций других стран, — отмечает народный депутат. — Новый клинический протокол может размещаться на информационных ресурсах известных мировых центров на языке оригинала и без перевода использоваться врачом при наличии письменного согласия пациента. Другими словами, фактически вся ответственность за ход лечения перекладывается на пациента».

Несмотря на множество замечаний о том, что в Украине нельзя вот так просто взять и ввести международные протоколы, избежав широкого общественного и профессионального обсуждения, приказ Минздрава по-быстрому вступил в силу.

О протоколах замолвите слово

Исследования BRDO (Better Regulation Delivery Office — Офис эффективного регулирования — независимая неправительственная структура, созданная по инициативе Министерства экономического развития и торговли и западных партнеров: Всемирного банка и правительства Канады) показали, что украинское регуляторное поле засорено — около 35% актов устарели, неактуальны и неэффективны. Именно эта структура разрабатывала совместно с Минздравом вышеупомянутый проект приказа.

В Минздраве акцентируют, что данный документ не обязывает медиков, а разрешает им использовать в своей практике международные протоколы.

«Этот приказ является своеобразной защитой для грамотного врача. Теперь врач (или медучреждение) имеют право использовать международные протоколы, — объясняет замминистра здравоохранения Александр Линчевский. — До сих пор такого права у них не было. Несмотря на прогресс западной медицины, наш врач был вынужден до буквы выполнять украинские протоколы, которые зачастую содержали и коррупционную составляющую, и элементы средневековья, предрассудки. Этот приказ защитит разумного прогрессивного врача, внедрит лучшие международные знания и практики в Украине».

«Если мы будем ждать, когда Украина достигнет уровня европейских стран в развитии кардиологии, мы не сможем ничего сделать, — считает Максим Соколов, соучредитель Ассоциации интервенционных кардиологов Украины. — Возможность использовать международные протоколы в клинической практике — это огромный шаг вперед. Европеизация медицины».

Что же делать с имеющимися протоколами? По мнению М. Соколова, правильно сделанная работа последних лет не пропадет. «Если протоколы соответствуют европейским и американским стандартам, они могут быть использованы. Это постановление — катализатор, который ускорит процесс их внедрения и использования в реальной практике. Главное, что молодые врачи, которые начинают свою практическую деятельность, смогут начать ее правильно. Это очень важно», — добавляет эксперт.

«Я хорошо знаю онкологическую ситуацию изнутри, очень много лет проработала в государственных онкологических учреждениях, — рассказывает Алла Винницкая, главный врач больницы израильской онкологии LISOD. — Когда мы говорим, что внедряем новые онкологические подходы, главное возражение — мы не сможем выдержать такие высокие стандарты в онкологии. Тем не менее, это не дает нам права лишать наших пациентов шанса на выздоровление. Зачастую это не требует дополнительных затрат, лишь грамотного подхода к лечению. Однозначно — пациент должен быть осведомлен о том, что применяется в лечении его заболевания в мире. В любой зарубежной клинике есть стандарты лечения, и только в Украине это бог знает что».

По мнению Юрия Кучина, председателя комитета по образованию и международным связям Ассоциации анестезиологов Украины, украинские локальные протоколы, которые являются обязательными для выполнения в учреждениях здравоохранения, далеки от совершенства: «Часто локальные протоколы базировались на материалах информационных источников различной давности и клиническом опыте разработчика. Однако утверждение такого «протокола» печатью городского или областного управления здравоохранения придавало этому документу большей весомости, чем имеют новейшие международные протоколы или клиническое руководство, содержащие рекомендации уровня доказательности 1А (это означает доказанное во многих исследованиях подавляющее преимущество рекомендуемого способа). Теперь практикующий врач получит в свои руки весомый инструмент аргументации».

Найдите отличия

«Рак молочной железы — это бич не только Украины, но и всех цивилизованных стран. Действующие в Украине протоколы радикального лечения рака молочной железы предполагают полное удаление у женщины груди, лимфатических узлов под мышкой, — говорит А. Винницкая. — Это калечащая операция, нередко приводящая к большей инвалидизации, чем сама болезнь. Иногда послеоперационные осложнения не то что портят качество жизни, они его сводят к нулю».

По словам врача-онколога, европейские международные протоколы давным-давно отказались от подобных суперрадикальных операций, которые не имеют абсолютно никакой целесообразности. «Объем операции не определяет течение заболевания, — объясняет А. Винницкая. — Есть органосохраняющие операции, не калечащие. Здесь не нужно дополнительных вложений. Только понимание, знание и желание помочь. Еще один момент. Есть понятие «куративная доза» (приводящая к полному выздоровлению). Когда проводится лучевая терапия, куративная доза составляет, например, 50,4 Грей. В Украине это 40 Грей. Более того, во всем мире считается, что лучевую терапию ни в коем случае нельзя прерывать ни на один день, и закончена она должна быть в течение максимум шести недель. Один день перерыва приводит к потере 2% выживаемости. В Украине идет первый этап лучевой терапии, потом две недели перерыва (умножьте на выживаемость), потом второй этап. Никто и нигде в мире это не применяет. Как заставить украинских лучевых терапевтов поменять свое мировоззрение? Может быть, хотя бы сейчас ситуация изменится».

По словам М. Соколова, еще не так давно пациента с характерными симптомами инфаркта миокарда (поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за закупорки одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой) иммобилизировали, капали препараты, которые стабилизировали давление, а в это время часть сердечной мышцы погибала окончательно. Если больной выживал, его реабилитировали.

Что поменялось в последние годы? «Несмотря на то, что международные клинические протоколы не были утверждены в Украине, мы их используем, ведь ждать больше нельзя, — рассказывает врач-кардиолог. — Больной доставляется в клинику, где существуют технические возможности для стентирования. В дальнейшем люди живут полноценной жизнью. Это заслуга европейских современных протоколов. Мы внедрили этот протокол сами, но ведь так происходит далеко не со всеми заболеваниями. Например, если с инфарктами мы продвинулись, то с инсультами буксуем на месте много лет».

С 2012 года в Украине есть протокол по ишемическому инсульту, соответствующий лучшим европейским и мировым стандартам. Однако на практике его соблюдение очень низкое. Есть качественный документ, утвержденный приказом Минздрава, но его не выполняют. Часто это связано с отсутствием диагностических возможностей, например, компьютерного томографа.

Не панацея, а инструмент в руках врачей

В Минздраве говорят, что приказ предусматривает обратную связь, оповещение профильного министерства о невозможности выполнения протокола. Если врачи будут направлять подобные жалобы — и чем больше, тем лучше, — у Минздрава появится весомый аргумент, почему именно здесь нужен томограф.

Отвечая на замечание о том, что в Украине не зарегистрировано, по разным данным, от 10% до 30% современных лекарственных препаратов, которые прописаны в западных клинических протоколах, чиновники Минздрава уверяют, что внедрение международных стандартов лечения должно стимулировать производителей данных препаратов регистрироваться в Украине.

Перевод клинических протоколов — очень непростое дело. Единоличная трактовка рекомендаций обычным врачом может приводить к фатальным ошибкам, этот факт не может не беспокоить. На вопрос, будут ли (и кем) переводиться эти документы, в профильном министерстве говорят, что профессиональные ассоциации должны взять на себя эту нагрузку, а Минздрав сделает перевод легитимным. Однако, памятуя о том, что профассоциации в Украине очень разнятся — и по активности, и по степени влияния на членов ассоциации, вопрос остается открытым. Действительно активные ассоциации являются инициаторами и движущей силой процесса создания медицинских стандартов. Например, Ассоциация кардиологов полностью интегрирована в мировое кардиологическое сообщество. Однако это скорее исключение, а не правило.

«Введение международных клинических протоколов не панацея. Это инструмент в руках ассоциаций и практикующих врачей. Внедрить протоколы за нас с вами (то есть врачей) никто не сможет. Сколько бы приказов ни написали», — подытожил М. Соколов.

Вряд ли кто-то станет спорить, что намерения лечить украинцев по европейским стандартам благие, однако при некачественной реализации они могут стать не добром, а злом для тех, ради кого воплощаются в жизнь.