Сам дурак: как медреформа демотивирует врачей

Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) — новый орган, который будет руководить финансовой системой медицины в нашей стране. На первом этапе реформы через Нацслужбу государство будет финансировать работу семейных врачей, терапевтов и педиатров. В дальнейшем через НСЗУ будет оплачиваться вся система медицины.

Решение о создании Национальной службы здоровья Кабмин принял 27 декабря 2017 года. Этот документ является ключевым для начала реформы финансирования системы здравоохранения. Однако законы, которые дали старт реформе и во исполнение которых создана НСЗУ, были подписаны президентом 28 декабря 2017 года. И это далеко не единственный казус.

Авторы реформы много рассказывают о начале счастливой жизни врачей и пациентов после внедрения реформы и начала работы через НСЗУ. В соответствии с действующими нормативными документами, Национальная служба здоровья Украины — центральный орган исполнительной власти, реализующий государственную политику в сфере государственных финансовых гарантий медицинского обслуживания населения. НСЗУ — это национальный страховщик, который будет заключать договоры с учреждениями здравоохранения и закупать у них услуги по медицинскому обслуживанию населения. НСЗУ не будет владеть средствами, выделяемыми из госбюджета на оплату услуг медицинского обслуживания населения. Деньги будут храниться на казначейских счетах. НСЗУ будет контролировать соблюдение условий договора. Если речь идет о врачебной ошибке, то контроль остается за Минздравом.

НСЗУ будет функционировать в режиме выполнения договорных условий с поставщиками медицинских услуг, которые служба должна контрактовать и оплачивать. При этом к поставщику медицинских услуг (проще говоря — к учреждению здравоохранения) был выдвинут ряд требований: в частности, центр первичной медицинской службы или амбулатория должны автономизироваться, то есть стать коммунальным некоммерческим предприятием, которое сможет открыть расчетный счет в банке. У них должны быть компьютеры, подключенные к электронной системе здравоохранения через одну из медицинских информационных систем (МИС), которая прошла сертификацию. А также учреждение должно обеспечить современное оснащение и высокий уровень сервиса для пациентов.

Что касается материально-технического оснащения, то его перечень определен приказом Минздрава №148. У врача должен быть кабинет, набор простого оборудования для обследования, необходимые лекарства и т. п. То есть требования абсолютно понятные и несложные — многие учреждения их уже выполнили и теперь ждут начала работы НСЗУ.

Статус коммунального некоммерческого предприятия для медицинского учреждения является обязательным условием для заключения договора с Национальной службой здоровья и получения прямого финансирования из государственного бюджета.

В Минздраве считают, что главная цель коммунальных некоммерческих предприятий — не получение прибыли, а оказание услуг по охране здоровья. Следовательно, эти учреждения не будут плательщиками налога на прибыль и смогут самостоятельно распоряжаться полученными средствами. В частности, свободно устанавливать размер заработной платы для своих работников.

На переходный период в Верховной Раде решили оставить обе системы финансирования — медицинскую субвенцию и прямые выплаты по договорам НСЗУ. Поэтому до начала прямых выплат из госбюджета учреждения первичного звена (в том числе автономизированные) будут финансироваться за счет медицинской субвенции, как и раньше. Учреждения, которые не автономизируются и не заключат договоры с НСЗУ, до конца 2018 года также будут финансироваться из медицинской субвенции.

И все было бы неплохо, если бы не одно «но»: медицинские учреждения смогут присоединиться к реформе только группами — то есть сразу весь район или город. Это обусловлено тем, что субвенция выплачивается на бюджет и, соответственно, может быть отменена полностью для всего бюджета, а не для отдельного учреждения.

Итак, для присоединения к реформе все учреждения здравоохранения, финансируемые из бюджета района или города, должны быть автономизированы, подключены к электронной системе здравоохранения и соответствовать требованиям по оснащению для оказания ПМП.

Но что же получается на самом деле? Допустим, я — хороший добросовестный врач, с которым декларации подписали 2000 пациентов. Руководство учреждения, в котором я работаю, является законопослушным, заботится о своих сотрудниках и пациентах и делает все возможное, чтобы врачи могли увеличить доход, а пациенты — получить качественные услуги. Но соседнее учреждение устраивает работа по субвенции, и они даже не начинают процесс автономизации, подключения к МИС и т. п. Поэтому я становлюсь заложником ситуации, в которой НСЗУ мне ничего не должно, а я — «сам дурак» — тоже остаюсь на субвенции. Но по старой системе у меня есть приписное население в количестве 3000–4000 человек, и они не обязательно совпадают с теми, кто подписал со мной декларацию. А добавив декларантов, получаем уже 5000 пациентов или больше. Возникает вопрос: обязан ли я как врач обслуживать приписное население, если у меня подписаны декларации? Или обязан ли я обслуживать декларантов, если у меня есть приписное население? И какой объем услуг я должен предоставить пациентам согласно предусмотренной реформой программе государственных медицинских гарантий, финансируемых из НСЗУ? Или как раньше — сколько получится? Но новое законодательство действует и предусматривает программу государственных гарантий. Поэтому в какой системе координат мне — врачу — работать, каких пациентов обслуживать и имею ли я право отказать пациенту в обслуживании?

А как же права пациентов, которые добросовестно пришли к врачу, выбрали, оформили документы, подписали декларацию?..