Сам дурень: як медреформа демотивує лікарів

Національна служба здоров'я України (НСЗУ) — новий орган, який керуватиме фінансовою системою медицини в нашій країні. На першому етапі реформи через Нацслужбу держава фінансуватиме роботу сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів. Надалі через НСЗУ буде оплачуватися вся система медицини.

Рішення про створення Національної служби здоров'я Кабмін ухвалив 27 грудня 2017 року. Цей документ є ключовим для започаткування реформи фінансування системи охорони здоров’я. Однак закони, що дали старт реформі й на виконання яких створено НСЗУ, були підписані президентом 28 грудня 2017 року. І це далеко не єдиний казус.

Автори реформи багато розповідають про початок щасливого життя лікарів і пацієнтів після впровадження реформи і початку роботи через НСЗУ. Відповідно до чинних нормативних документів, Національна служба здоров’я України — центральний орган виконавчої влади, що реалізовуватиме державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення. НСЗУ — це національний страховик, який укладатиме договори із закладами охорони здоров’я та закуповуватиме у них послуги з медичного обслуговування населення. НСЗУ не володітиме коштами, які виділяються з держбюджету на оплату послуг медичного обслуговування населення. Гроші зберігатимуться на казначейських рахунках. НСЗУ контролюватиме дотримання умов договору. Якщо йдеться про лікарську помилку, то тут контроль залишається за МОЗ.

НСЗУ функціюватиме в режимі виконання договірних умов з надавачами медичних послуг, які служба має контрактувати та оплачувати. При цьому до надавача медичних послуг (простіше кажучи — до закладу охорони здоров’я) було висунуто низку вимог: зокрема, центр первинної медичної служби чи амбулаторія повинні автономізуватися, тобто стати комунальним некомерційним підприємством, яке зможе відкрити розрахунковий рахунок у банку. У них мають бути комп'ютери, під’єднані до електронної системи охорони здоров'я через одну з медичних інформаційних систем (МІС), яка пройшла сертифікацію. А також заклад має забезпечити сучасне оснащення та високий рівень сервісу для пацієнтів.

Щодо матеріально-технічного оснащення, то його перелік визначено наказом МОЗ №148. У лікаря має бути кабінет, набір простого медобладнання для обстеження, необхідні ліки тощо. Тобто вимоги є абсолютно зрозумілими та нескладними — багато закладів їх уже виконали й тепер чекають на початок роботи НСЗУ.

Статус комунального некомерційного підприємства для медичного закладу є обов'язковою умовою для укладення договори з Національною службою здоров'я та отримання прямого фінансування з державного бюджету.

У МОЗ вважають, що головною метою комунальних некомерційних підприємств є не отримання прибутку, а надання послуг з охорони здоров'я. Отже, ці заклади не будуть платниками податку на прибуток і зможуть самостійно розпоряджатися отриманими коштами. Зокрема, вільно встановлювати розмір заробітної плати для своїх працівників.

На перехідний період у Верховній Раді вирішили залишити обидві системи фінансування — медичну субвенцію і прямі виплати за договорами НСЗУ. Тому до початку прямих виплат з держбюджету установи первинної ланки (в тому числі автономізовані) фінансуватимуться за кошт медичної субвенції, як і раніше. Заклади, які не автономізуються і не укладуть договори з НСЗУ, до кінця 2018 року також фінансуватимуться з медичної субвенції.

І все було б непогано, якби не одне «але»: медичні установи зможуть приєднуватися до реформи тільки групами — тобто відразу весь район чи місто. Це обумовлено тим, що субвенція виплачується на бюджет і, відповідно, може бути скасована повністю для всього бюджету, а не для окремої установи.

Отже, для приєднання до реформи всі заклади охорони здоров'я, які фінансуються з бюджету району або міста, мають бути автономізовані, під’єднані до електронної системи охорони здоров'я і відповідати вимогам щодо табеля оснащення для надання ПМД.

Та що ж виходить насправді? Припустімо, я — хороший сумлінний лікар, з яким декларації підписали 2000 пацієнтів. Керівництво закладу, в якому я працюю, є законослухняним, дбає про своїх співробітників та пацієнтів і робить все можливе, щоб лікарі могли збільшити дохід, а пацієнти — отримати якісні послуги. Але сусідній заклад влаштовує робота по субвенції, і вони навіть не розпочинають процес автономізації, під’єднання до МІС тощо. Тож я стаю заручником ситуації, в якій НСЗУ мені нічого не винне, а я — «сам дурень» — теж лишаюсь на субвенції. Але ж за старою системою я маю приписне населення в кількості 3000–4000 осіб, і вони не обов’язково збігаються з тими, хто уклав зі мною декларацію. А додавши декларантів, отримуємо вже 5000 пацієнтів чи й більше. Постає питання: чи зобов’язаний я як лікар обслуговувати приписне населення, коли в мене підписані декларації? Або чи зобов’язаний я обслуговувати декларантів, коли в мене є приписне населення? І який обсяг послуг я повинен надати пацієнтам згідно з передбаченою реформою програмою державних медичних гарантій, які фінансуються через НСЗУ? Чи, як раніше — скільки вийде? Але ж нове законодавство діє і передбачає програму державних гарантій. Тож у якій системі координат мені — лікарю — працювати, яких пацієнтів обслуговувати та чи маю я право відмовити пацієнтові в обслуговуванні?

А як же права пацієнтів, які сумлінно прийшли до лікаря, обрали, оформили документи, підписали декларацію?..