Психиатрическая помощь: из тьмы к свету — институциональные и личные перспективы

Меня зовут Ванесса Кэмерон, и сегодня я хочу поговорить с вами об изменениях. Изменениях в способах лечения психиатрических пациентов; изменениях в тех службах, где предоставляется психиатрическая помощь; изменениях в отношении общества к психическим заболеваниям и, наконец, об изменениях в развитии партнерских отношений между психиатрами и пациентами.

До конца 2016 года я работала главным исполнительным директором Королевской коллегии психиатров, после чего вышла на пенсию. Мне посчастливилось руководить крупной психиатрической организацией в период беспрецедентных изменений в психиатрии. Как исполнительный директор я несла полную ответственность за управление Коллегией, обеспечивая выполнение определенной психиатрами стратегии. Мы были крупной организацией: у нас работало более 200 сотрудников, а годовой оборот составлял около 17 млн фунтов стерлингов. На сегодняшний день Коллегия насчитывает около 19 тыс. членов.

Коллегия устанавливает стандарты в психиатрии не только для опытных, но и для начинающих врачей, организует профессиональную подготовку и сертификацию. Коллегия также играет важную роль в предоставлении информации правительству и директивным органам по всем вопросам психического здоровья. Кроме того, в ее компетенцию входит просвещение общественности по всем аспектам психических заболеваний.

Когда я ушла из Коллегии, организация только что переехала из арендованного офиса в собственное новое помещение на востоке Лондона, оборудованное лекционными залами, конференц-залами, офисами для более чем 250 сотрудников и всеми необходимыми удобствами, включая библиотеку и ресторан.

Я вступила в Коллегию психиатров в 1980 году и в 1984 году стала ее главным исполнительным директором. Как я уже сказала, это было время больших изменений, и я хотела бы остановиться на трех из них: переход от институционального ухода к внебольничной помощи, кампании по просвещению общественности и привлечение пользователей услуг (пациентов) и лиц, осуществляющих уход, к работе Коллегии.

Ключевые изменения в оказании психиатрической помощи: законодательство

Первое значительное изменение было связано с законодательством в области психиатрии. В Англии и Уэльсе действовал Акт о психическом здоровье, который в свое время был революционным, но в 1980 году ему исполнилось более 20 лет и он срочно нуждался в обновлении. Коллегия была активно вовлечена в модернизацию документов, консультируя членов парламента и обеспечивая важные изменения. Новое законодательство поддерживало общинный (внебольничный) уход и вводило важные гарантии для пациентов, помещенных в психиатрические учреждения.

Одним из изменений, которым я, в частности, занималась, было требование к Министерству юстиции по созданию системы рассмотрения дел о госпитализации лиц, помещенных в психиатрические больницы, путем создания специальных судов, известных как трибуналы по вопросам психического здоровья. Эта система не включает рассмотрение дел пациентов, госпитализированных добровольно, поскольку они, разумеется, могут покинуть больницу, когда пожелают.

Каждый пациент, помещенный в психиатрическую больницу в соответствии с Актом о психическом здоровье, имеет право на рассмотрение его дела трибуналом. Трибунал рассматривает законность содержания в психиатрическом учреждении и вопрос о том, продолжает ли пациент соответствовать критериям его содержания. Заседание трибунала проходит сначала в течение 28 дней с момента госпитализации, а затем с интервалом в шесть и двенадцать месяцев. Трибунал имеет законное право выписывать пациента даже вопреки рекомендации психиатра, если условия его содержания не отвечают юридическим критериям содержания в психиатрическом учреждении.

Трибунал состоит из трех независимых лиц — судьи, психиатра и общественного заседателя. Работает этот орган как суд — пациент юридически представлен адвокатом, и трибунал рассматривает показания от ответственного клинициста (психиатра), медсестры и социального работника. Я являлась одним из заседателей трибунала на протяжении более десяти лет, и за это время я заседала в более чем 350 трибуналах. Это тяжелая, но благодарная работа, которая способствует тому, что пациенты больше не вынуждены годами томиться незамеченными в психиатрической больнице.

Закрытие крупных психиатрических больниц и переход на внебольничный уход

Еще одним важным изменением в начале 80-х годов стало закрытие крупных психиатрических учреждений и переход на внебольничный уход по месту жительства. Я хорошо помню дебаты в Коллегии. Большинство членов решительно поддержали этот переход, хотя некоторые пожилые психиатры испытывали трудности. Они были обеспокоены тем, как отреагирует сообщество на новый порядок оказания психиатрической помощи, как пациенты будут обходиться без больших открытых пространств на территории больницы, и, прежде всего, их волновала стоимость внебольничного, общинного ухода.

Однако этот процесс остановить уже было невозможно, и постепенно крупные учреждения закрывались, на смену им пришли психиатрические больницы поменьше, дневные стационары и различные виды стационарного ухода в сообществе. С большой осторожностью пациенты были переведены из старых учреждений в различные типы размещения в сообществе.

Местные сообщества не всегда приветствовали и даже сопротивлялись строительству небольших жилых психиатрических отделений. Люди думали, что их семьи и дети подвергаются опасности. Но это не соответствовало действительности — отделениями хорошо управляли, а потребности психиатрических пациентов в различных уровнях поддерживаемого жилья и безопасности тщательно оценивались.

В Великобритании сильное влияние имеет бульварная пресса и культура поиска виновных. Было несколько громких случаев, когда на людей нападали психиатрические пациенты. К счастью, это были редкие случаи. Однако бульварная пресса печатала статьи под зловещими заголовками, обвиняя врачей в том, что они выписывали пациентов из больниц. И сеяла страх в обществе. В то время население, как правило, было очень невежественно в вопросах, связанных с психическими заболеваниями: не понимало, что существуют новые методы лечения, как медикаментозные, так и психотерапевтические, и что психиатрические пациенты могут восстанавливаться и жить в сообществе, вместо того чтобы вести изолированное существование в больнице.

Постепенно общество начало меняться, и в нем стали преобладать более понимающие, сочувствующие и толерантные отношения. Отчасти это стало результатом просветительских кампаний, проводимых благотворительными организациями в области психического здоровья, а также Королевской коллегией психиатров. Это изменение стало очевидным, когда ведущая бульварная газета в крайне уничижительных выражениях сообщила о госпитализации популярного боксера-тяжеловеса в психиатрическую больницу. Газета получила столько протестов от широкой публики, что ей пришлось изменить заголовок статьи на что-то более сочувствующее — абсолютно неслыханный факт. Газета также решила сделать большое пожертвование на благотворительные цели в сфере психического здоровья в качестве некоторой формы компенсации.

Коллегия принимала активное участие в изменении общественного отношения к психическим заболеваниям и в снижении связанной с ними стигматизации, показывая, что психиатрические пациенты могут успешно лечиться. Коллегия проводила и продолжает проводить кампании по повышению осведомленности населения.

Новаторские кампании в психиатрии

Я кратко остановлюсь на двух из этих психиатрических кампаний, которые были новаторскими в свое время. «Победить депрессию», первая общественная просветительская кампания, была проведена в 1992‒1996 годах. Она преследовала три цели: просвещение семейных врачей по вопросам выявления и лечения депрессии, информирование общественности о вариантах лечения и сокращение масштабов дискриминации.

Кампания была направлена на то, чтобы показать общественности, что депрессия поддается лечению не только с помощью лекарств, но и с помощью психотерапии, физических упражнений и других изменений в образе жизни. Коллегия подготовила широкий спектр четких сообщений с точки зрения общественного здравоохранения, в целях содействия диагностике и лечению. Оценка, проведенная после кампании, показала некоторые позитивные изменения в отношении к людям с психическими заболеваниями и к лечению, однако выявила необходимость дополнительных действий.

Следующая кампания «Изменение отношения — каждая семья в стране», начатая в 1997 году, была сосредоточена на шести распространенных психических расстройствах. Ее цель состояла в том, чтобы показать, что психические заболевания широко распространены, поддаются лечению и их нечего стыдиться. Члены практически любой семьи когда-либо испытывают какие-то формы психического расстройства, будь то послеродовая депрессия, расстройства пищевого поведения, депрессия, деменция или другие заболевания. Одно из ключевых посланий кампании называлось «Каждый четвертый» и заключалось в том, что каждый четвертый житель планеты испытывает психическое расстройство на каком-либо этапе своей жизни. Об этом был также снят убедительный и острый короткометражный фильм. Он демонстрировался в кинотеатрах перед показом основных фильмов, а также использовался ВОЗ и другими организациями.

Знаменитости — о своих проблемах с психическим здоровьем

Сегодня ситуация совсем иная — психические заболевания обсуждаются гораздо более открыто. Чтобы помочь страдающим психическими расстройствами, знаменитости теперь публично и решительно говорят о своем собственном опыте, связанном с психическими заболеваниями. Это широко освещается в прессе и является полезным развитием.

Принц Гарри, к примеру, публично рассказал о своих проблемах с психическим здоровьем после смерти матери, которая погибла, когда ему было 12 лет. Джоан Роулинг, чрезвычайно успешный автор книг о Гарри Поттере, поделилась личным опытом, связанным с тяжелой депрессией. Влиятельные ролевые модели для молодых людей, такие, как Уилл Янг или Бейонсе, откровенно рассказывали о своих проблемах с психическим здоровьем, а актриса Гвинет Пэлтроу открыто говорила о своей послеродовой депрессии. Это лишь некоторые примеры многочисленных знаменитостей, которые поделились собственным опытом психических проблем.

К этой агитационной работе подключились младшие члены британской королевской семьи: герцог и герцогиня Кембриджские и герцог и герцогиня Сассекские (Уильям, Кейт, Гарри и Меган) учредили благотворительный фонд в сфере психического здоровья Heads Together. Эта инициатива сочетает в себе кампанию по борьбе со стигматизацией и изменению разговора о психическом здоровье с привлечением средств для ряда инновационных услуг в области психиатрии.

Недавно совместно с футбольной ассоциацией они создали еще одну благотворительную организацию под названием Heads Up. Она использует влияние и популярность футбола, чтобы показать миру, что психическое здоровье так же важно, как и физическое. Несмотря на то, что организация нацелена на все население, она использует уникальную силу спорта, чтобы достучаться прежде всего до мужчин.

Союз психиатров и пациентов

Третье изменение, о котором я хотела бы поговорить, — это привлечение пользователей услуг и лиц, осуществляющих за ними уход, к деятельности Коллегии. Президент нашей организации однажды сказал мне, что нет более сильного союза, чем союз психиатров и пользователей, особенно когда речь идет о лоббировании правительства, — и он был прав. Сегодня пользователи услуг и лица, осуществляющие за ними уход, представлены в совете и большинстве других комитетов Коллегии. Они также имеют свой собственный комитет в организации и участвуют в подготовке всех публикаций и учебных материалов для психиатрических пациентов. Они помогают Коллегии во всех аспектах ее работы, и это настоящее партнерство.

Я выделила три фундаментальных изменения в переходе от институционального к внебольничному, общинному оказанию психиатрической помощи гражданам: изменения в законодательстве, ведущие к пересмотру ситуации каждого недобровольно госпитализированного пациента; кампании по просвещению общественности, направленные на снижение стигматизации; и работу в партнерстве с пользователями услуг и лицами, осуществляющими уход.

В конце моей карьеры я работала главным исполнительным директором оживленной, процветающей и, думаю, успешной медицинской организации. Я была даже удостоена королевской награды за мою работу в области психиатрии. Но так было не всегда. Сорок лет назад ситуация была совершенно иной.

Психическое расстройство как бомба замедленного действия

Оглядываясь назад, я вижу, что проявляла явные признаки надвигающегося психического заболевания. У меня с каждым сезоном менялось настроение, экзаменационный стресс или разрыв отношений приводили к преувеличенным реакциям. Сегодня эти признаки были бы замечены либо в школе, либо дома, но то были другие времена — мы все были очень невежественны в сфере психического здоровья и особенно ранних предупреждающих сигналов, которые могли бы нас насторожить. Мое психическое здоровье было бомбой замедленного действия, ожидающей взрыва, и в конце концов она взорвалась.

Когда мне было двадцать лет, я работала в Организации Объединенных Наций, в Женеве, вдали от дома и друзей. Я оказалась в крайне стрессовой ситуации, заболела и была срочно госпитализирована в психиатрическую больницу.

Сначала мне поставили диагноз шизофрения. Но когда мама подтвердила, что случившееся со мной было не параноидальным бредом, а реальностью, мой диагноз был изменен на биполярную, или маниакальную депрессию, как ее тогда называли. Я была под сильным влиянием лекарств, и у меня было несколько психотических эпизодов, когда я слышала голоса, странно спорящие на галльском и французском языках. Все были очень добры ко мне, психиатрические пациенты и персонал, особенно потому, что я была так далеко от дома, и через несколько месяцев меня выписали и отправили домой в Великобританию. Мне прописали литий, который я принимаю до сих пор.

По возвращении жизнь показалась мне очень мрачной — я прошла путь от крайнего возбуждения, испытанного в Женеве, до глубокой депрессии. Мои родители переживали тяжелый развод, и жизнь дома была неспокойной. У меня не было ни работы, ни перспектив трудоустройства, ни возможности жить самостоятельно, ни денег. Родные и друзья — все считали мой случай безнадежным, полагая, что я никогда не восстановлю свою прежнюю жизнь, а я была в отчаянии. Мне говорили, что мне вообще повезло, так как сто лет назад меня бы заковали в цепи в сумасшедшем доме. Слабое утешение.

Однако постепенно, с помощью лекарств и моей собственной воли я начала медленно, но устойчиво восстанавливаться от своей психической проблемы. Бывший коллега порекомендовал меня на работу в одном из колледжей Оксфордского университета, и я снова начала работать. Я познакомилась со своим мужем, адвокатом в сфере СМИ, и, когда он переехал в Лондон, я последовала за ним и устроилась в Королевскую коллегию психиатров.

Должна сказать, что изначально меня не привлекала работа в психиатрической среде. Я уже пять лет как была здорова и полагала, что моя болезнь осталась в прошлом. Но мне нужна была работа в Лондоне, так как я была влюблена, а кроме того, эта работа очень хорошо оплачивалась и предполагала наличие собственного секретаря. Не очень благородные мотивы, я признаю, но, к счастью, они привели меня в Коллегию.

К сожалению, моя болезнь вернулась: мы оба хотели детей, поэтому я перестала принимать литий. Но без лекарств я не выдерживала больше шести недель, после чего оказывалась в психиатрической больнице. После двух или трех госпитализаций мы с мужем согласились в том, что попытки завести детей разрушают мое здоровье и потенциально наши отношения, не говоря уже о моей карьере. Итак, я снова стала принимать литий, и делаю это по сей день.

Я должна отдать должное Королевской коллегии психиатров, которая позже назначила меня главным исполнительным директором, зная, что я страдаю биполярным расстройством. Я не очень много говорила об этом, только при необходимости, но начальство знало о моем состоянии и все-таки поддержало мое назначение.

С тех пор у меня ни разу не было рецидива. Мне повезло, потому что у меня было несколько защитных факторов: любящие и стабильные отношения с мужем и фантастическая работа с работодателями, которые понимали мое психическое состояние. Кроме того, я сплю, правильно питаюсь и регулярно занимаюсь спортом. Я знаю свои ранние предупреждающие сигналы — недостаток сна является первым, и я получаю психиатрическую помощь, когда мне это нужно. У меня прекрасный психиатр и блестящий семейный врач.

Случались крайне стрессовые периоды, когда я чувствовала себя на грани рецидива, но тогда я начинала действовать соответствующим образом, сокращая рабочее время, делая больше физических упражнений, отменяя вечерние обязательства и, самое главное, гарантируя себе полноценный сон. Все эти действия, а также помощь мужа и врачей-психиатров помогали предотвращать рецидивы.

Так что жить с биполярным расстройством не всегда было легко, но если бы мне пришлось прожить свою жизнь заново, я все равно хотела бы иметь биполярное расстройство. Это важная часть меня, и она позволяет проявлять эмпатию к психиатрическим пациентам, что является дополнительным преимуществом в моей работе.

Поэтому никогда не стоит недооценивать потенциал пациентов с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями — при профессиональной поддержке и самосознании их возможности безграничны. И мое путешествие из тьмы к свету ни в коей мере не является уникальным.

Ванесса КЭМЕРОН