Количество тяжелых случаев COVID-19 может расти — взгляд эпидемиолога

О биологических законах, особенностях коронавируса COVID-19 и прогнозах в Украине — Татьяна Чумаченко, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой эпидемиологии Харьковского национального медицинского университета.

COVID-19 — что известно

Коронавирусная болезнь (COVID-19) — острая инфекция дыхательных путей, возникшая в конце 2019 года. Резервуаром коронавируса SARS-CoV-2 являются летучие мыши. Промежуточный хозяин на сегодня окончательно не установлен. Источник инфекции — больной человек на всех стадиях развития заболевания (с конца инкубационного периода, в период разгара клинических симптомов, а также в период реконвалесценции — выздоровления с постепенным исчезновением признаков заболевания).

Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет от двух до 14 дней (в среднем 3‒6 дней). Для сравнения: у сезонного гриппа — 1‒4 дня (в среднем два дня). Были опубликованы данные об инкубационном периоде в 24 дня, однако ВОЗ оценила это как повторное заражение, сегодня вопрос требует дальнейшего изучения.

Базовое репродуктивное число — 2,2, то есть один инфицированный может заразить от двух до трех человек. Это довольно высокий показатель: выше, чем у сезонного гриппа, но ниже, чем у кори.

Источниками инфекции COVID-19 могут быть больные с легкими формами заболевания, а также — что очень важно — носители. Когда страны начали проводить широкое тестирование, было установлено: примерно половина обследованных с положительным тестом не имели никаких симптомов. Это здоровое носительство. Были описаны случаи, когда после выздоровления человека (исчезновения клинических симптомов) в течение двух недель продолжалось выделение возбудителя.

Пока на сегодняшний день нет доказательств заражения человека от домашних или сельскохозяйственных животных.

Особенности передачи SARS-CoV-2: не только каплями, но и ядрышками

Коронавирус COVID-19 передается от человека к человеку. Механизм передачи либо воздушно-капельный, либо воздушно-ядрышковый (капелька подсыхает, снаружи образуется белковая оболочка, которая сохраняет капельку от высыхания, возбудитель хорошо сохраняется). Ядрышки достаточно долго могут находиться в потоках воздуха. Контагиозность (заразность) подобных инфекций всегда выше, чем передающихся просто воздушно-капельным путем (капельки под силой тяжести быстро оседают и представляют опасность только для тех, кто близко общается с инфицированными).

Не исключен контактно-бытовой путь передачи коронавирусной инфекции (через руки, соприкосновение с поверхностями, загрязненными выделениями больного).

Выделение возбудителя во внешнюю среду. Есть доказательства активной репликации вируса в тканях верхних дыхательных путей — то есть не только в легких. Установлено, что выделение вируса из глотки было очень высоким в течение первой недели симптомов.

Важный момент: несмотря на то, что могут быть кишечные проявления заболевания, вирус из образцов кала не выделялся (хотя вирусная РНК там обнаруживалась). Также вирус не выделялся из образцов крови и мочи. То есть выделение возбудителя возможно при чихании, кашле, крике, разговоре.

Устойчивость. Вирус может сохраняться на поверхностях (металлических, стеклянных или пластиковых) при комнатной температуре до девяти дней. В эксперименте было показано, что вирус может сохраняться в аэрозоли до трех часов. Следует понимать, что эксперимент и реальная жизнь отличаются (влияют и ветер, сквозняк, влажность). Тем не менее, эти экспериментальные данные должны насторожить специалистов.

Вирус чувствителен к дезинфектантам: 62‒71% этанолу; 0,5% перекиси водорода; 0,1% гипохлорита натрия (привычные хлорсодержащие дезинфицирующие средства).

Коронавирусная инфекция COVID-19: правильно ли в Украине считают летальность

11 марта ВОЗ объявила пандемию — возбудитель проник практически на все континенты земного шара. Если говорить о летальности (летальность — количество умерших из тех, кто заболел), то, согласно официальным данным, в Китае на 4 февраля она составляла по всей стране 2,1%, в Ухане — 4,9%. На 20 февраля цифры несколько изменились: по всей стране — 3,8%, в Ухане — 5,8%.

В эпидемиологии есть теория саморегуляции паразитарных систем, говорящая о том, что если возбудитель циркулирует среди восприимчивого населения, его вирулентность возрастает (от лат. virulentus, «ядовитый» — степень способности штамма микроорганизма или вируса заражать организм. Вирулентность измеряется в количестве вирусных частиц инфекционного агента, необходимых для заражения организма).

Эпидемиологи ожидают, что вирулентность будет расти. Это видно и по выше приведенным цифрам из Китая (летальность повысилась). Поэтому количество тяжелых случаев также может расти — до тех пор, пока у людей нет иммунитета.

Установлено, что от первого симптома до смерти в среднем проходит 14 дней. Средний период от подтверждения случая до смерти — семь дней (это средние по миру показатели, по конкретным странам они могут отличаться).

Во время продолжающейся эпидемии летальность считают так: число смертей в день X (например, 9 апреля) разделить на число случаев в день X минус T (где T — средний период времени от подтверждения случая до смерти). Если взять просто число заболевших и умерших — это недостоверные показатели.

От редактора: Попробуем посчитать летальность в Украине. Например, число летальных случаев на 9 апреля — 57. Чтобы узнать летальность, мы делим это число на зарегистрированные случаи 2 апреля (согласно формуле X ‒ T, то есть 9 ‒ 7 = 2). 2 апреля было зарегистрировано 897 случаев. Получаем летальность 6,3% (в Минздраве 9 апреля заявляли о летальности в 3,1%).

Группы риска

Риск заразиться. На первом месте медицинские работники, имеющие длительный контакт с источниками инфекции. У медиков также проблемы со средствами индивидуальной защиты. Ко всему прочему они работают с перегрузом, устают, отсюда возможны ошибки. Самый высокий риск заражения — при снятии защитного костюма. На втором месте — лица с высокой интенсивностью общения, поэтому и вводится социальное дистанцирование.

На первом месте по риску неблагоприятных исходов — лица с сопутствующими заболеваниями, на втором — пожилые люди. К сожалению, сегодня немало молодых и людей среднего возраста страдают хроническими заболеваниями. В Украине организация медицинской помощи построена так, что все плановое ушло на второй план (извините за тавтологию). Очень важно, чтобы при встрече с возбудителем хронически больной пациент находился в стадии ремиссии своего заболевания. Поэтому следует усилить поддерживающую терапию для этих категорий людей.

Пандемия коронавируса COVID-19: серьезные угрозы и разные подходы

ВОЗ заявила, что для подтверждения первых 100 тыс. случаев миру потребовалось более трех месяцев, а для того, чтобы число удвоилось с 500 тыс. до 1 млн, понадобилось менее недели. Это серьезные угрозы. Истинное число людей с коронавирусной инфекцией намного выше, чем зарегистрировано. Характерная черта нынешней пандемии — большое число летальных случаев. Лидирующие позиции на сегодня занимают Италия, Испания и США.

На сегодня Италия имеет самые высокие потери среди всех стран мира (погибло более 17 тыс. человек). Есть осторожные надежды, что страна миновала пик заболевания. Очень показательная история: в итальянскую клинику поступил больной, которого не идентифицировали как возможный случай инфицирования. Пациент несколько дней находился в больнице, пока не заболели пять человек медицинского персонала. За это время через клинику прошли около 2000 пациентов. После обследования оказалось, что более 30% из них инфицированы. Итальянцы — очень общительный народ, эти люди ходили на футбольные матчи, в кафе... Поэтому врачи, невзирая на специальность, должны расценивать каждого пациента как потенциальный источник инфекции. Украина должна вынести урок из итальянского опыта.

Подходы к борьбе с COVID-19 в разных странах отличаются. Например, в Колумбии дни, в которые разрешено выходить из дома, зависели от номера национальной идентификационной карты. В Сербии выделен специальный час для выгула собак. Диапазон мер по странам включает локдаун (ограничение передвижения людей в связи с опасной ситуацией, другими словами карантин), широкое тестирование и изоляцию носителей. То есть некоторые страны пошли по пути мягкого ограничения, зато проводят широкое тестирование и выявляют инфицированных, которых изолируют на 14 дней.

В США 7 апреля было зарегистрировано самое большое количество смертей за день — 1800 человек. Это впечатляющие показатели. В первую очередь умирают те, у кого нет медицинских страховок. Сегодня медицинские учреждения США задыхаются от нехватки кадров и потока больных.

Когда вирус был обнаружен в конце 2019 года в Китае, локдаун казался чем-то чрезвычайным. Поскольку эпидемия распространилась по всему миру, ею стало сложнее управлять. Все больше стран решили принять самые строгие меры по сдерживанию эпидемии. К концу марта более чем в 100 странах мира был введен полный или частичный локдаун. Страны, в которых первые случаи были зарегистрированы недавно, достаточно быстро включают такую меру, как карантин, — например, Черногория, Албания, Кипр. Видимо, глядя на нерадостную статистику стран, опоздавших с принятием таких мер.

Украина и COVID-19: особенности и прогноз

Наибольшее число случаев коронавирусной инфекции зарегистрировано в Черновицкой области. Именно здесь появились первые завозные случаи, когда начали возвращаться заробитчане. На мой взгляд, не была проведена разъяснительная работа среди населения. Буквально целые села пострадали от коронавирусной инфекции. На втором месте по количеству заболевших Киев, что неудивительно, ведь тут наиболее выражены миграционные процессы. В Украину завоз произошел, с одной стороны, от лиц, которые работали за границей, с другой — с элитных горнолыжных курортов Франции и Австрии.

В Украине больше всего вовлечены в эпидемиологический процесс люди активного возраста — работающие, те, кто чаще выезжали за рубеж. Есть мнение, что пожилые люди лучше соблюдают карантин, однако достоверно об этом мы сказать пока не можем.

В нашей стране чаще болеют женщины — 54,4% и 45,6% мужчины. Женщины чаще умирают (55,8%), чем мужчины (44,2%, данные на 8 апреля). Это особенность нашей страны. В Китае в структуре заболеваемости преобладали мужчины. Это связано с разными социальными факторами. Например, в Китае почти все мужчины курят, женщины — нет.

Наша кафедра занимается математическим прогнозом — это так называемые нейросети, когда идет обучение модели по данным других стран. Прогноз был сделан в конце марта (см. фото). Мы прогнозируем достаточно резкий подъем заболеваемости.

От редактора: На 14 апреля, согласно данным Минздрава, в Украине зафиксировано 3372 случая заболеваний коронавирусной инфекцией. Для сравнения: математический прогноз — 3826. Согласно прогнозу, 16 апреля в Украине будет почти 5 тыс. заболевших (4783).

Сегодня наблюдается больше случаев тяжелого течения заболеваний коронавирусной инфекцией. К сожалению, биологические законы мы не можем отменить. Если идет пассаж возбудителя через восприимчивый организм (а мы все восприимчивы, ведь вирус для нас новый), его вирулентность увеличивается. Вирулентность возбудителя выросла, поэтому количество тяжелых случаев возросло. У нас медицина переориентировалась только на коронавирус, забыв о хронических больных, это также может внести свою лепту. Еще один закон: если человек долгое время общается с источником инфекции, идет постоянная встреча с возбудителем, то он тоже заболевает, даже если здоров. И болезнь может протекать тяжелее: заражающая доза выше.

Чем раньше выявлен больной, чем раньше его начинают лечить, тем лучше исход. Несмотря на то, что специфического препарата, позволяющего воздействовать на сам вирус, нет, лечение все же существует. У нас умирают те, кто имеет сопутствующие заболевания. Значит, если обнаружить инфицирование рано, можно начать поддерживающую терапию.