О психиатрии откровенно: психиатры были напуганы нормой о принудительной госпитализации

О том, как менялись подходы к психиатрической помощи в Украине, в чем состоит задача судебно-психиатрической экспертизы, об итальянском опыте реформирования психиатрии рассказывает Владимир ШУРДУК, врач-психиатр, эксперт судебно-психиатрической экспертизы с 23-летним стажем.

— Владимир Иванович, судебно-психиатрическая экспертиза — это часть судмедэкспертизы?

 — В нашей стране есть две разные медицинские экспертизы — судмедэкспертиза и судпсихэкспертиза со схожим правовым статусом. Отличаются они объектом исследования. Судебные медики занимаются исследованием трупа, живых потерпевших и вещественных доказательств биологического происхождения. Их работа схожа с работой криминалистов. Работа судебных психиатров не столь осязаема, их объект исследования очень специфичный и называется витиевато: психическое состояние человека применительно к нормам уголовного и гражданского права. Вопреки устоявшимся в народе представлениям, экспертиза может применяться не только к обвиняемому или подозреваемому, но и к потерпевшему, и к свидетелю. И вопрос не только в диагнозе и определении вменяемости. Если речь идет об обвиняемом, то да, определяется — болел ли человек в указанный период времени, мог ли отвечать за свои действия и руководить ими. От этого коренным образом зависит судьба человека: будет он отбывать наказание или нет. Если человек невменяем, не отвечает за свои действия, он освобождается от наказания.

— Но его ведь не отпускают на свободу?

— К такому человеку применяют принудительные меры медицинского характера. Это не является видом наказания, это медицинские меры, хоть и осуществляющиеся принудительно. У нас сейчас есть больницы со строгим, усиленным и обычным наблюдением. Существует и возможность амбулаторного лечения. Понятно, что социально опасный больной, совершивший преступление, попадает в больницу или в отделение со строгим надзором.

— А что является целью исследования при экспертизе потерпевшего или свидетеля?

— Что касается потерпевшего или свидетеля, то в судебно-психиатрической экспертизе вопрос о вменяемости не решается. Речь идет о том, мог ли человек в интересующий следствие или суд период времени правильно воспринимать имеющие значение факты, мог ли он оказывать сопротивление по своему психическому состоянию. К слову, мы в обиходе часто слышим слова «вменяемый», «невменяемый» («с ним можно работать, он вполне вменяемый», «он бежал, как невменяемый»), не понимая, что данные термины относятся сугубо к уголовному праву. Вменяемость — это способность человека осознавать общественную опасность своего деяния. Нет уголовно наказуемого деяния, нет и вменяемости-невменяемости. Меня как психиатра вообще коробит, когда люди разбрасываются словами, имеющими в моей профессии конкретный смысл, например, обзывают друг друга идиотами, дебилами и кретинами. Не понимаю и никогда не пойму, почему названия тяжелых заболеваний должны использоваться как оскорбления.

— Где сейчас проводят судебно-психиатрическую экспертизу?

— Существуют специализированные отделения при психиатрических больницах, где экспертами работают психиатры, а с недавних пор еще и психологи. Но в Украине есть и два самостоятельных учреждения, в которых проводят судебно-психиатрическую экспертизу. После принятия закона о судебных экспертизах в 1994 году отделение судебно-психиатрической экспертизы выделилось из состава Киевской городской психиатрической больницы им. Павлова и стало первым самостоятельным Центром судебно-психиатрической экспертизы. Второй такой центр появился в 2000-х годах в Донецке, выделившись из областной психиатрической больницы.

— Вы начинали работать еще в советское время. Можете утверждать, положа руку на сердце, что сейчас подходы к оказанию психиатрической помощи существенно изменились?

— То, что происходило с нашей психиатрией, в частности с судебной психиатрией, происходило у меня на глазах и менялось, как калейдоскоп. Мне сложно оценивать, на какой стадии развития сейчас находится наша психиатрическая наука.

Я пришел из советского медицинского вуза, из советской психиатрической школы. Начал работать во второй половине 80-х, когда уже подходило к концу противостояние Востока и Запада. Запад инкриминировал Советскому Союзу и советской психиатрии нарушение прав человека в этой области. Мы пришли на этой волне в профессию, намереваясь что-то изменить, гуманизировать. И... попали под раздачу. Вы, наверное, помните, что Запад обвинял советскую психиатрию в том, что ее используют в политических целях, называл карательной. И, конечно же, не безосновательно. Такие факты были. И вот начался период перестройки и гласности. Я был молодым врачом, когда к нам в больницу им. Павлова начали приезжать международные комиссии, они ходили по отделениям, искали инакомыслящих. В мое отделение регулярно наведывались, проверяли, кто находится у нас на экспертизе. Искали камеры пыток, изоляторы, подвалы, средства иммобилизации, связывания. Конечно, было обидно. Но это пошло нам на пользу: в 90-х годах началась работа над усовершенствованием системы психиатрической помощи, над созданием новых законов.

Наш закон о психиатрической помощи был написан очень уважаемыми психиатрами, которые заложили в него самые прогрессивные нормы, существующие в цивилизованных странах. Главное достижение этого закона — то, что в нем прописана важнейшая норма — основания для принудительной госпитализации. Их только два: если человек опасен для себя или окружающих; и если он не в состоянии самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности и без помощи может умереть. После того, как человека доставили в стационар, его должен осмотреть консилиум, вынести решение о целесообразности госпитализации, а потом представитель лечебного учреждения обязан обратиться в суд с заявлением. Это все должно осуществиться в течение суток. И только после решения суда можно приступать к лечению.

— То есть Запад нам помог…

— Запад сам переболел той же болезнью — нарушением прав человека в области психиатрии. Это было за 10-20 лет до того, как обвинять в этом начали нас. Классическая иллюстрация — роман Кена Кизи «Полет над гнездом кукушки» и знаменитый одноименный фильм с Джеком Николсоном. Это 70-е годы — болезненные уколы, смирительные рубашки, повсеместное применение шоковой терапии (электросудорожной, инсулиновой), лоботомия. Реальные факты злоупотреблений при оказании психиатрической помощи, в том числе такие, как описаны в этой книге, заставили Америку задуматься над проблемой нарушения прав человека при оказании психиатрической помощи.

На Западе было очень много дискуссий по этому поводу и осуществлено очень много изменений. Примером может послужить Италия, где была проведена психиатрическая реформа. Там с 1978 года действует так называемый закон Базальи. Франко Базалья, будучи главным врачом психиатрической больницы в Триесте в 70-е годы, начал вести борьбу за гуманизацию психиатрии и социализацию душевнобольных. В 1971 году, когда он пришел работать в эту больницу, в стационаре лежало около 1200 человек, из которых 840 содержались принудительно. Базалья подключил к своей борьбе леворадикальных политиков. В результате был принят закон об амбулаторной психиатрической помощи и социализации людей с психическими заболеваниями. Через 20 лет все государственные психиатрические больницы в Италии (86 стационаров) были ликвидированы. Больные стали лечиться амбулаторно.

До реформы в Италии действовал закон о психиатрической помощи, принятый еще в 1904 году. В нем психически больные были определены как лица, представляющие опасность для себя и окружающих, которые ведут себя неприлично и могут устроить общественный скандал. Поэтому их предписывалось локализовать в психиатрических больницах. Многие больные, совершенно безобидные, проводили за решеткой психбольниц всю свою жизнь. Закон Базальи отказался от приравнивания психического заболевания к социальной опасности и вернул психически больным все гражданские права и свободы.

Строительство новых психиатрических больниц было законодательно запрещено, старые приходили в упадок, разрушались, пустели. Сейчас в Италии остаются полуразрушенные корпуса больниц, словно декорации к фильмам ужасов.

— Но людей как-то лечат?

— Вместо психбольниц созданы территориальные департаменты психиатрической помощи, куда и обращаются больные. В каждом департаменте — четыре круглосуточных центра психического здоровья и 10 коек круглосуточного пребывания. В штате департамента не только четыре врача-психиатра, но и психолог, социальные работники. В каждом таком департаменте работает по 20 медсестер, имеющих расширенные полномочия.

— А как же лечат больных в состоянии острого психоза?

— В законе Базальи нет понятия «принудительная госпитализация». В состоянии острого психоза больной помещается на две недели в психиатрическое отделение обычной клиники соматического профиля. Через две недели пациента выписывают и передают департаменту психиатрической помощи (вот для чего 10 коек). Человек может отказаться от дальнейшего пребывания в медучреждении, тогда бригада медиков будет оказывать ему круглосуточную помощь на дому, пока он не выйдет из состояния обострения.

В том случае, если от душевнобольного отказываются близкие, департамент предлагает ему проживание в специальных домах или квартирах, «коммунах» (по 10–15 человек) и «апартаментах» (по 2–3 человека). Там больные ведут совместное хозяйство под наблюдением врачей, медсестер и психологов. Иногда пациентов берут в семьи на постоянное проживание, за это государство выплачивает неплохую субсидию. Отменена и трудотерапия. Социальная реабилитация больных происходит за счет работы по трудовому договору. Больные проходят профессиональное обучение, работают и получают за это деньги.

— Это очень гуманно.

— Это самый либеральный закон в мире. И самый критикуемый. Он вызывает огромное количество дискуссий у специалистов. Многие психиатры считают Базалью антипсихиатром и говорят, что Италия решила проблему психиатрии, закрыв на нее глаза. Итальянская психиатрическая реформа, при всей ее очевидной гуманности, имеет и обратную сторону: там нет понятия невменяемость. Психически больной, практически не отвечающий за свои действия человек, совершив преступление, отвечает за него по всей строгости закона, как и любой другой гражданин. То есть садится в тюрьму. Правда, содержат таких преступников не вместе с другими заключенными, а в отдельном блоке, где и лечат. Что примечательно, срок пребывания такого преступника в тюрьме не оговаривается в приговоре. Человек сидит в тюрьме «до излечения», фактически может просидеть за решеткой всю жизнь. На Западе было очень много дискуссий по этому поводу, и они продолжаются.

Фото: Хогарт Уильям. «Похождения повесы. Бедлам» (Бедлам — королевская больница для душевнобольных в Лондоне)

— А теперь все же вернемся на родную землю. Реальный случай: в одном подъезде с моими родственниками жила одинокая пожилая женщина с психическим расстройством. От нее страдали все соседи: то потоп устроит, то пожар, складировала в подъезде мусор и помои из близлежащих баков. К тому же она страдала галлюцинациями и бредом преследования, часто бывала агрессивной. Во избежание неприятностей ЖЭК отрезал ей воду и газ. Социальных работников она не пускала в дом, а соседки, с которыми она раньше дружила, подкармливали ее, приносили воду...

— Хотите я продолжу? Всем было абсолютно ясно, что человек болен, что он нуждается в лечении и уходе. Но попытки соседей госпитализировать ее завершались ничем. Обращались к участковому милиционеру, вызывали участкового психиатра, приезжала карета скорой помощи и… уезжала назад. Соседям объясняли, что оснований для принудительной госпитализации нет. Так было или не так?

— В точку. А разве законных оснований не было? Человек реально не мог самостоятельно себя обслуживать, его действия представляли угрозу для окружающих.

— Конечно, были основания. Но, если честно, психиатры после введения нового закона были очень напуганы этой нормой о принудительной госпитализации. Боялись ее нарушить. Мало ли что. Предпочитали говорить, что нет оснований. Ведь, если ее забрать в больницу, это же надо сразу обращаться в суд, возиться с ней. Никто за ней не придет, никто ее не заберет. Не заплатит в конце концов. А возни с ней будет больше, чем с кем-либо, начиная с приемного покоя, ведь для начала ее нужно хотя бы отмыть. Затем надо было бы решать социальные вопросы — об инвалидности, определении в интернат и т. д. Это же огромный комплекс социально-защитных мероприятий. Просто не хотели возиться...

— В данном случае обошлось, эта старушка с соседями ругалась, но ни за кем с топором не бегала. Но сколько страшных случаев было. Вот, например, в Одессе душевнобольная женщина зарезала соседского ребенка.

— В нашем обществе отношение к психически больным и к людям, которые оказывают им помощь, мягко говоря, сложное. Попадает в эфир информация о трагедии в Запорожье: психически больной зарезал фельдшера скорой помощи, беременную женщину. Это не может не вызвать негодования, общественность возмущена: где были психиатры? На этом фоне в интернете появляется огромное количество комментариев, направленных против всех психически больных, вплоть до таких: надо, как Гитлер, всех сумасшедших уничтожить.

Параллельно журналисты, выискивающие жареные факты, рассказывают историю о том, как негодяй-брат упек свою здоровую сестру в психбольницу, а затем и в психоневрологический интернат из-за наследства. Эту девушку в смирительной рубашке показывали по телевизору, по нескольким центральным каналам, называли ее имя. Устроили ток-шоу. Соседей, которые говорили, что девочка больна, что она и месяца не сможет самостоятельно прожить, публика затюкивала. А медики были настолько растеряны, что свою позицию не могли внятно изложить. Еще бы, их уже в прессе заклеймили, назвали оборотнями в белых халатах.

У меня по этому поводу есть свое мнение. Я неоднократно видел эту девочку: и в больнице, и в интернате, и на экспертизе. Могу сказать однозначно: эта девочка больна. И эту несчастную больную демонстрируют публике, полощут ее имя, смакуют подробности ситуации... Как так можно? Ее осматривали и диагностировали большое количество разных психиатров. Все пришли к мнению, что она больна. Но, видимо, простому обывателю виднее. Сейчас в эпоху интернета все стали большими специалистами в области психиатрии и психологии.

— Хотите сказать, что сейчас здорового в психбольницу не упекут?

— Ну почему же, бывает всякое. Взять хотя бы недавний случай в Запорожье, когда семидесятилетнюю активистку Раису Радченко подвергли принудительной госпитализации. Благодаря общественному резонансу она все же оказалась на свободе. Женщина, бывший проректор вуза, а ныне председатель домового комитета, критиковала местную власть за проблемы в ЖКХ. За свой доклад о проблемах и перспективах развития жилищно-коммунального хозяйства она получила награду Запорожской государственной инженерной академии. Написала она и законопроект, призванный реформировать ЖКХ, отправила его в профильное министерство. Будучи председателем домкома, она вступала в конфликты: то с дворниками, которые плохо убирали придомовую территорию, то с предприятиями, занимающими первый этаж здания. Собственно, эти конфликты и стали формальным поводом для признания женщины душевнобольной, а главное — для принудительной госпитализации.

Как-то июльским утром к ней в квартиру пришли трое мужчин в штатском и приказали ехать с ними, мотивируя это постановлением Ленинского райсуда. Она, естественно, отказалась куда-либо ехать, захлопнула дверь перед носом непонятных «гостей», но решила все же выяснить, в чем дело. Пришла в райсуд за разъяснениями, где ее тут же схватили сотрудники милиции. Скрутили ее дочь и пятилетнего внука, чтобы не мешали «госпитализировать» бабушку. Милиционеры передали Раису Радченко санитарам, которые увезли ее в психиатрическую больницу. Там она две недели получала психотропные препараты. Держали бы и дольше, если бы не вмешалась общественность, подключив СМИ, международные правозащитные организации, уполномоченного по правам человека.

Местным психиатрам показалось симптоматичным, что пожилая женщина считает себя представителем общественности дома и что она «детально описывает, какая реформа должна быть проведена в ЖКХ», а значит «переоценивает свои возможности», «некритична к своей болезни». Апелляционный суд г. Запорожья рассмотрел это дело и отменил решение Ленинского районного суда о принудительной госпитализации.

— У меня есть знакомые психиатры, которые, получив соответствующее образование и проработав несколько лет, выгорали, уходили из профессии. Знакомая судебно-психиатрический эксперт жаловалась на постоянную дисфорию, которая все больше напоминала депрессию. Это плата за профессию?

— Мои близкие друзья-коллеги, люди с большой душой и открытым сердцем уже, к сожалению, ушли из жизни. Я уже около года не работаю экспертом. Все, кто работают в этой сфере, да и в любой серьезной медицине, где речь идет о жизни человека, знают, что нужно уметь выстраивать психологические защиты. Если относиться к своей профессии с душой, не формально, она не может не травмировать. Поэтому, если кишка тонка, лучше в психиатрии не задерживаться. Или учиться защищаться. Об этом очень мало говорят, но здесь, как, впрочем, и в любом другом виде человеческой деятельности, «успешными» могут стать или эмоционально тупые, или безразличные, или изначально ориентированные не на оказание помощи, не на доказывание истины (если речь идет о судебных экспертах), а совсем на другие вещи. Вот для таких эта профессия может казаться золотым дном. К глубокому сожалению.

— Ну, если в профессии выживают только такие, лучшими психиатрами должны быть психопаты, которым нет дела до чужой боли?

— Наверное, нет. Я все же думаю, что врач должен быть чутким, способным к эмпатии, пониманию чужих страданий. Но, как я уже говорил, он должен учиться защищаться. И можно лет 20–25 продержаться. Можно с небольшими перерывами, как я. Я в свое время ушел в преподавательскую деятельность, читал курсантам Академии МВД курс судебной психиатрии. Потом вернулся в профессию. На моей памяти было несколько замечательных экспертов. Они умели общаться и с преступниками, и с потерпевшими, и с душевнобольными. Подэкспертные — матерые рецидивисты, уже неоднократно проходившие освидетельствование, воспринимали их «как родных». Бывает эксперт, увидев знакомое лицо, пожурит преступника: «Ну, что ж ты, Вася. Жизнь такая прекрасная, а ты большую ее часть проводишь за решеткой. Может, пора что-то изменить?». А тот смотрит на врача и отвечает: «Доктор, ну что вы меня лечите? Я нормально живу. Украл, погулял, сел, освободился. Опять украл, погулял, сел, вышел. Разнообразие. А у вас что? Я как ни приду, а вы все в своем кабинете, сидите и сидите уже 30 лет. У меня жизнь веселая, кипит, меняется. А вы каждый день общаетесь с преступниками, сталкиваетесь с чужими переживаниями. И при этом думаете, что живете полноценной жизнью...»

— Владимир Иванович, почему вы избрали именно судебную психиатрию?

— Я дипломированный врач-психиатр, и я все еще практикую, это же моя основная профессия, мое призвание. Судебные эксперты со своими специфическими задачами всегда принадлежали к элите психиатрии, к ним было особое отношение. Я и мои коллеги-сверстники попадали в судебную психиатрию на волне романтики. Наши учителя говорили, что основная задача судебной психиатрии в том, чтобы душевнобольной не был наказан и не попал в места лишения свободы. Такая высокая, гуманная медицинская цель.