Медицинская реформа в Украине: провал операции. Часть 1

Медицинская реформа в Украине необходима, но пока ее внедряют непродуманно и фрагментарно. Такой главный вывод сделан Институтом экономических исследований и политических консультаций после анализа реформы системы здравоохранения в нашей стране, результаты которого были озвучены на круглом столе «Реформа здравоохранения в Украине: идея и реалии».

Все мы понимаем, что ни одно преобразование ни в одной из сфер не может проходить гладко и безболезненно. Особенно если значительное реформирование касается такой мегаважной и затрагивающей абсолютно всех и каждого сферы, как здравоохранение. Известно, что успешное внедрение любых реформ должно базироваться на взвешенном подходе, четком формулировании цели, утверждении пошагового плана и критериев оценки реформирования... А изучение опыта других стран помогло бы избежать многих ошибок.

Видимо, Минздрав попросту забыл об этих простых правилах, начав реформу без… утверждения четкой модели реформирования системы здравоохранения. В результате пилотные регионы (Киев, Винницкая, Днепропетровская и Донецкая области) столкнулись с необходимостью самостоятельно разрабатывать новые модели оказания медицинской помощи и подходы к ее построению. «Если бы Министерство здравоохранения четко объяснило, что мы строим, реформа на местах проходила бы более взвешенно, эффективно и с меньшими проблемами. А так мы внедряем реформу наощупь...», — сетуют в этих регионах. Одним из самых болезненных вопросов стало отсутствие критериев реорганизации сельских участковых больниц в амбулатории семейной медицины. В отдельных случаях это привело к ухудшению доступа к медицинской помощи для сельских жителей.

«Отсутствие информационной кампании накануне и в ходе реформы усилило сопротивление реформе со стороны медицинских работников, которые не знают, что их ждет завтра. Власть так и не объяснила гражданам, что такое реформа и какова ее цель. Поэтому население, привыкшее само определять свой путь в системе здравоохранения, ожидает от реформы только ухудшения доступа к медицинской помощи», — говорит Александра Бетлий, координатор проекта «Анализ реформы здравоохранения» Института экономических исследований и политических консультаций.

Уверена, многие согласятся, что сегодняшняя система здравоохранения находится в глубочайшем кризисе. Социологические опросы подтверждают, что украинцы «за» изменения в медицине, но «против» такой реформы. Каждому потенциальному пациенту хотелось бы, чтобы медицина была доступной, эффективной и адекватной их доходам. Согласно исследованию Школы здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия», 40% населения давали взятки в медицине на протяжении прошлого года, причем три из четырех пациентов, находящихся на лечении в стационаре, платили за это. При этом и количество, и размер таких платежей растут с каждым годом. А в соответствии с опросом Государственной службы статистики, 16% респондентов отметили, что члены их семей не смогли получить медицинскую помощь или купить лекарства именно по причине высокой стоимости «бесплатной» медицины. К тому же наши врачи сегодня работают как конкуренты, заинтересованные в больном пациенте и в процессе лечения, а не выздоровления. Это неудивительно, ведь заработная плата молодого врача после интернатуры составляет в среднем 1300 грн.

Да и состояние здоровья украинцев остается неудовлетворительным. По показателю средней продолжительности жизни Украина отстает от стран Евросоюза. В здоровье, как известно, очень важна профилактика, которой в нашей стране, к сожалению, не занимается ни один врач.

Одним из первых шагов медицинской реформы в Украине является четкое структурирование медицинских учреждений по видам помощи: первичная (амбулатории), вторичная (клинико-диагностические центры и больницы), третичная (на уровне республиканских и областных лечебных учреждений, в том числе диспансеров), а также экстренная медицинская помощь. В нашей стране поликлиника фактически играет роль первичного звена, в результате наши сограждане обращаются преимущественно к узким специалистам и сами решают, к какому врачу им пойти. В то время как в европейских странах 70% медицинской помощи предоставляется врачами первичного звена — семейными врачами, терапевтами и педиатрами.

В пилотных регионах пока сделали только первый шаг — отделили первичное звено медицинской помощи. Но в то же время не было построено эффективное сотрудничество с вторичным звеном. «Весомой причиной стало отсутствие комплексного подхода к реформе, который бы основывался на тщательном планировании и достаточном финансировании. К сожалению, недостаточное финансирование поставило под вопрос возможность успеха реформы», — говорит А. Бетлий.

При внедрении медицинской реформы в областях-пионерах была изменена формула распределения финансирования: вновь созданным центрам первичной медико-санитарной помощи было выделено 28% средств вместо традиционных 15. При этом вторичное звено медицинской помощи не получило компенсаций предыдущего уровня финансирования. В результате эти учреждения столкнулись с серьезными проблемами в погашении даже текущих расходов. Это еще больше усилило противостояние между учреждениями разных уровней, которое и так было огромным, особенно из-за того, что узкие специалисты не видят своего будущего и боятся увольнений или принуждения переучиваться в семейных врачей.

Сергей Северин, глава Донецкой областной ассоциации врачей общей практики — семейной медицины, считает: «Главной проблемой пилотного эксперимента является отсутствие эффективного механизма обратной связи для своевременной коррекции ошибок, выявляемых в ходе реформирования».

«Мы нашли выход. На автобусе объездили все 73 амбулатории Днепропетровска и на месте выслушали замечания и предложения пациентов, представителей общественных организаций и медиков. На устранение замечаний было брошено много ресурсов. Что мы сделали? Постарались максимально развести потоки пациентов. Для детей создали профилактический день здорового ребенка. Семейный врач выделяет отдельные часы приема для детей и взрослых. Также решено было «закрепить» детей за семейными врачами, имеющими педиатрическую специальность. Конечно, появляются все новые замечания, но они уже другого характера», — делится опытом Владимир Павлов, заместитель главы Днепропетровского областного совета.

Поскольку во главу угла медицинской реформы поставлен институт семейной медицины (ведь именно семейный врач является первым контактом пациента в системе здравоохранения), возникает резонный вопрос о кадрах. Дело в том, что сегодня медиков с дипломом врача общей практики семейной медицины немного. К тому же подготовка семейного врача в вузе занимает не менее восьми лет (шесть лет в медицинском университете и два года — в интернатуре). Но так как поезд реформы уже набрал скорость, решено было быстро переучивать участковых педиатров и терапевтов в семейных врачей на краткосрочных шестимесячных курсах (позже продолжительность обучения и вовсе сократили до четырех месяцев). Например, на лор-заболевания из этого срока выделяется четыре дня, а чтобы врач имел возможность помогать беременным женщинам или принимать роды — две недели.

Если учесть, что большинство (60%) таких медиков предпенсионного возраста, а некоторые и вовсе перешагнули этот рубеж, идея выглядит, мягко говоря, наивной, да и вообще возникает вопрос о целесообразности подобной учебы. Может ли доктор в возрасте за пятьдесят, проработавший всю жизнь по определенной специальности, пройдя краткосрочную переподготовку, стать универсальным специалистом?

Чаще всего терапевт с многолетним опытом лечения пенсионеров боится даже притронуться к шестимесячному младенцу, а бывший ЛОР попросту не имеет практики распознания патологий беременности. Хотя, согласно «ориентировочному перечню медицинских услуг», семейный врач должен одинаково хорошо разбираться в болезнях и престарелой бабушки, и двухмесячного ребенка, знать назубок офтальмологию, гинекологию, иммунологию и прочее, а также «проводить небольшие хирургические вмешательства». При этом у врача нет никакой заинтересованности в подобной переквалификации: при скромной зарплате объем работы и ответственность увеличиваются.

Медики после такого быстрого переобучения пребывают в растерянности: «Нам дали сумки семейного врача, но они стоят в шкафу, поскольку нет ни знаний, как их использовать, ни желания этого делать...», «Курсы позволили обновить полученные в учебном заведении знания, но не дали практических навыков» (фокус-группы семейных врачей).

Молодые выпускники вузов с дипломом семейного врача также не горят желанием отрабатывать в селе три года. Ведь их ждут зарплата в 1300–1600 грн и обещанные однократные «подъемные» в размере 6 тыс. грн.«Я не представляю активного молодого врача, который строит свою карьеру, семью и согласен работать за эти деньги в таких условиях», — говорит С. Северин.

К тому же, исходя из мирового опыта, 60% работы семейного врача состоит в профилактике. Но украинские медики совершенно не понимают сути профилактических подходов: «Я что, буду бегать по пациентам и говорить, что курить вредно? Пусть они ко мне приходят».

Педиатрия — это отдельная тема, к которой нужно подходить и осторожно, и ответственно. Ведь, как говорят педиатры, ребенок — это не маленький взрослый. Это тонкий, специфический организм, живущий с учетом своих физиологических законов. Поэтому вряд ли переучившийся на курсах терапевт вполне уверенно возьмется лечить маленького пациента. Да и смогут ли родители доверить такому врачу своего ребенка? Знакомая рассказывала, как семейный врач из бывших терапевтов долго и тщательно высчитывала дозу лекарства для ее трехлетнего сынишки, а найденное описание препарата в интернете гласило, что эти таблетки можно принимать только с семи лет. Вот поэтому мамы и папы в пилотных регионах предпочитают обращаться к семейным врачам из бывших педиатров.

Все, у кого есть дети, помнят, что в поликлинику с малышами до года следовало наведываться в специально отведенный для грудничков день. То есть, если раньше младенцев старались не смешивать даже с детьми постарше, то теперь в одной очереди к семейному врачу может оказаться кто угодно — и дети, и взрослые, страдающие различными недугами.

Кстати, лет 15 назад в Польше тоже пытались отказаться от педиатрии. Через три года, когда уровень детской смертности пополз вверх, от экспериментов с детскими врачами отказались. Может, все-таки стоит учитывать и чужой опыт?

Людмила Станиславенко, глава винницкой общественной организации «Родители против медицинской реформы», принесла на круглый стол 20 тыс. подписей виннитчан, которые умоляют отменить или приостановить медицинскую реформу. «На Виннитчине полностью уничтожена педиатрия. В центральной районной больнице нет педиатра. И если ребенка привозят на «скорой помощи», осмотреть его некому. Детская смертность идет вверх. На реформу выделяются деньги, но старые кроватки так и стоят, а в детском отделении нет горячей воды. Сокращаются специалисты-медики, но не чиновники», — описывает медицинскую реформу по-винницки Л. Станиславенко. К тому же на врачей ложится невероятная нагрузка. Во время профосмотров (например, школьников или студентов) один врач должен принять более 100 детей за три часа. Посчитайте, сколько времени он может уделить одному ребенку? Меньше двух минут.

Такое расширение обязанностей и ответственности у семейных врачей не было компенсировано обещанным повышением заработной платы до 5–6 тыс. грн. Для того чтобы получать относительно высокую заработную плату, врачи должны существенно перевыполнять норматив по количеству прикрепленных пациентов. При норме нагрузки на одного семейного врача 1500 пациентов в городе и 1200 в сельской местности в результате нехватки специалистов она часто увеличивается вдвое, особенно это касается сельских врачей.

«Заработная плата семейных врачей не повышается. Семейный врач высшей категории получает за одного человека 1,80 грн в месяц. Если же нагрузка на него вырастает выше нормы, например, до 2,5 тыс. человек, при расчете его зарплаты за одного человека он будет получать уже… 48 коп. Введены также так называемые качественные показатели работы врача, за которые существуют мифические надбавки: например, прививки на участке должны достигать 95% (хотя полгода вакцин вообще не было), 98% женщин должны пройти маммографию», — рассказывает С. Северин.

В пилотные проекты попала и столица. «В Шевченковском районе города проживает 270 тыс. человек, которых обслуживают шесть амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослых и шесть поликлиник для детей. Расположены они достаточно равномерно по всей территории. Дополнительно в ходе реформы были открыты еще восемь амбулаторий семейной медицины. Причем одна из них в месте, где проживают 5 тыс. киевлян и находятся одновременно восемь лечебных учреждений. Целесообразность этой амбулатории для меня непонятна. Сейчас хотят все разрушить, не оставив ни одной поликлиники в том виде, в котором они существовали. Я считаю, что нужно проанализировать, выявить те лечебные учреждения, которые дают наилучшие результаты, и оставить их в первозданном виде. А другие реформировать», — делится опытом Ольга Горбунова, главный врач поликлиники №2 Шевченковского района г. Киева.

Кстати, наша идея создания многопрофильных поликлиник с диагностической и лабораторной базой под одной крышей до сих пор служит образцом для многих стран. И стоит ли так поспешно внедрять медицинскую реформу по всей Украине, подводить всех под один ранжир, не учитывая масштабов территорий, особенностей сельской местности, отдельных регионов, крупных городов и столицы? Ведь если для села семейный врач может быть реальным улучшением доступности и объемов медпомощи, то нужно ли в городах, где есть педиатрические службы и женские консультации, их ликвидировать? Нормы же оказания медицинской помощи должны разрабатываться с обязательным учетом украинских реалий. Например, доезд бригады скорой помощи к пациенту за 20 минут (а в городе и того за 10) по европейским стандартам не учитывает ни состояния украинских дорог, ни наших машин «скорой помощи», ни менталитета украинских водителей.

Опыт проведения первого этапа медицинской реформы в пилотных регионах выявил много существенных пробелов: начиная с подготовки семейных врачей, оснащения амбулаторий, низкой заработной платы медиков и заканчивая недостаточным информированием населения… Наверное, медицинская реформа для того и проводится в пилотных областях, чтобы посмотреть, какие результаты она дает, какие ошибки нужно исправить, что подкорректировать. Главное — все это учитывать. Ведь, как говорил легендарный теоретик менеджмента Питер Друкер: «Нет ничего более бесполезного, чем эффективно делать то, что вообще не следовало бы делать».